呂文國 于長平 盧憲梅

皮膚真菌性肉芽腫1例

呂文國 于長平 盧憲梅

臨床資料患者，女，65歲，農民。因面部紅斑、丘疹伴瘙癢2年，累及雙上肢1個月就診。2年前左面部發(fā)生紅斑、丘疹、伴瘙癢，外用“皮炎平”等，時輕時重，經常搔抓面積逐漸擴大。1個月前雙前臂出現(xiàn)紅斑、丘疹，呈環(huán)形擴大，自覺瘙癢。6天前外院行真菌鏡檢陽性，給予抗真菌藥外用后有所好轉。既往體健，無類似病史及家族史。自述2年前家養(yǎng)兔子曾患“癬”。

體格檢查:一般情況可，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:面部見淡紅色斑片，粟粒及豆粒大丘疹、結節(jié)，質韌，無滲液，邊界欠清晰。雙上肢見多處淡紅色斑，邊界尚清楚，其間粟粒大丘疹、豆大結節(jié)，質韌，輕度壓痛，少許膿皰和鱗屑(圖1、2)。

輔助檢查:取顏面部及上肢皮損處皮屑進行真菌鏡檢加培養(yǎng)結果均為陰性。對上肢皮損行組織病理檢查示:表皮角化過度，真皮內見毛囊上皮水腫，毛囊內嗜中性粒細胞小膿腫。周圍嗜中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤。PAS染色:毛干及毛囊上皮內見菌絲、孢子結構(圖3)。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及組織病理檢查確診為:皮膚真菌性肉芽腫。

圖1 面部、雙眼瞼淡紅色斑片、丘疹、結節(jié)，無滲液，邊界欠清晰圖2 上肢多處淡紅色斑片，邊界尚清楚，其間粟粒大丘疹、豆大結節(jié)，少許膿皰和鱗屑圖3 PAS染色:毛干及毛囊上皮內見菌絲、孢子結構(×400)

治療:伊曲康唑膠囊0.2日1次口服，鹽酸布替萘芬乳膏外用，用藥期間檢測藥物不良反應，用藥1個月后皮損消退，隨訪6個月無復發(fā)。

討論真菌是自然界中存在的一種較高等的微生物，引起人類致病的病原真菌達百余種，并有新的病種被不斷發(fā)現(xiàn)。皮膚是人體最大的器官，由于其與外界環(huán)境直接接觸的特殊性，成為病原真菌最先侵及的部位，這也便于及早檢測到真菌，真菌鏡檢及培養(yǎng)能確定真菌感染及菌種。當真菌侵犯皮膚角質層會引起淺表真菌病，但當真菌病原菌侵犯真皮、皮下組織或毛囊，可使皮膚產生結節(jié)、增生而形成肉芽腫改變。對診斷會造成一定的困難。

真菌直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查是確定真菌感染的方法。當淺部真菌感染被誤診而長時間應用糖皮質激素類藥膏或患者免疫功能低下，真菌可侵犯真皮、皮下組織、毛囊產生肉芽腫性改變。此時單純鏡檢和培養(yǎng)陽性率往往不高，組織病理檢查:真菌感染的形態(tài)是確定皮膚真菌肉芽腫的強有力證據(jù)。真菌在組織內有5種形態(tài):孢子、菌絲、芽孢、顆粒、球囊。1

本例患者病史2年，曾有反復應用“皮炎平”及經常掻抓史，這些都促使皮膚真菌肉芽腫的發(fā)生?；颊哒婢R檢及培養(yǎng)均陰性考慮來院前曾在外院外用過抗真菌藥的原因，但在組織病理學檢查中見到菌絲及孢子結構從而明確了皮膚真菌肉芽腫的診斷。我們認為若選用組織塊而不是通常的皮損處鱗屑進行真菌培養(yǎng)，能提高皮膚真菌肉芽腫診斷的特異性，同時對已經外用過抗真菌藥物的患者可提高真菌檢出率，從而避免漏診。由此可見，真菌鏡檢、培養(yǎng)及組織病理學檢查相結合的方法是診斷皮膚真菌肉芽腫的“金標準”，對臨床疑診病例建議對皮損處鱗屑和組織切塊同時分別進行真菌培養(yǎng)檢查。

1趙辨.中國臨床皮膚病學.南京:江蘇科學技術出版社，2009. 551.

(收稿:2013－04－16 修回:2013－09－16)

山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022