呂文國(guó) 于長(zhǎng)平 盧憲梅

皮膚真菌性肉芽腫1例

呂文國(guó) 于長(zhǎng)平 盧憲梅

臨床資料患者，女，65歲，農(nóng)民。因面部紅斑、丘疹伴瘙癢2年，累及雙上肢1個(gè)月就診。2年前左面部發(fā)生紅斑、丘疹、伴瘙癢，外用“皮炎平”等，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)常搔抓面積逐漸擴(kuò)大。1個(gè)月前雙前臂出現(xiàn)紅斑、丘疹，呈環(huán)形擴(kuò)大，自覺(jué)瘙癢。6天前外院行真菌鏡檢陽(yáng)性，給予抗真菌藥外用后有所好轉(zhuǎn)。既往體健，無(wú)類(lèi)似病史及家族史。自述2年前家養(yǎng)兔子曾患“癬”。

體格檢查:一般情況可，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查:面部見(jiàn)淡紅色斑片，粟粒及豆粒大丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，無(wú)滲液，邊界欠清晰。雙上肢見(jiàn)多處淡紅色斑，邊界尚清楚，其間粟粒大丘疹、豆大結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，輕度壓痛，少許膿皰和鱗屑(圖1、2)。

輔助檢查:取顏面部及上肢皮損處皮屑進(jìn)行真菌鏡檢加培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。對(duì)上肢皮損行組織病理檢查示:表皮角化過(guò)度，真皮內(nèi)見(jiàn)毛囊上皮水腫，毛囊內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞小膿腫。周?chē)戎行粤＜?xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。PAS染色:毛干及毛囊上皮內(nèi)見(jiàn)菌絲、孢子結(jié)構(gòu)(圖3)。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及組織病理檢查確診為:皮膚真菌性肉芽腫。

圖1 面部、雙眼瞼淡紅色斑片、丘疹、結(jié)節(jié)，無(wú)滲液，邊界欠清晰圖2 上肢多處淡紅色斑片，邊界尚清楚，其間粟粒大丘疹、豆大結(jié)節(jié)，少許膿皰和鱗屑圖3 PAS染色:毛干及毛囊上皮內(nèi)見(jiàn)菌絲、孢子結(jié)構(gòu)(×400)

治療:伊曲康唑膠囊0.2日1次口服，鹽酸布替萘芬乳膏外用，用藥期間檢測(cè)藥物不良反應(yīng)，用藥1個(gè)月后皮損消退，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討論真菌是自然界中存在的一種較高等的微生物，引起人類(lèi)致病的病原真菌達(dá)百余種，并有新的病種被不斷發(fā)現(xiàn)。皮膚是人體最大的器官，由于其與外界環(huán)境直接接觸的特殊性，成為病原真菌最先侵及的部位，這也便于及早檢測(cè)到真菌，真菌鏡檢及培養(yǎng)能確定真菌感染及菌種。當(dāng)真菌侵犯皮膚角質(zhì)層會(huì)引起淺表真菌病，但當(dāng)真菌病原菌侵犯真皮、皮下組織或毛囊，可使皮膚產(chǎn)生結(jié)節(jié)、增生而形成肉芽腫改變。對(duì)診斷會(huì)造成一定的困難。

真菌直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查是確定真菌感染的方法。當(dāng)淺部真菌感染被誤診而長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥膏或患者免疫功能低下，真菌可侵犯真皮、皮下組織、毛囊產(chǎn)生肉芽腫性改變。此時(shí)單純鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性率往往不高，組織病理檢查:真菌感染的形態(tài)是確定皮膚真菌肉芽腫的強(qiáng)有力證據(jù)。真菌在組織內(nèi)有5種形態(tài):孢子、菌絲、芽孢、顆粒、球囊。1

本例患者病史2年，曾有反復(fù)應(yīng)用“皮炎平”及經(jīng)常掻抓史，這些都促使皮膚真菌肉芽腫的發(fā)生。患者真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性考慮來(lái)院前曾在外院外用過(guò)抗真菌藥的原因，但在組織病理學(xué)檢查中見(jiàn)到菌絲及孢子結(jié)構(gòu)從而明確了皮膚真菌肉芽腫的診斷。我們認(rèn)為若選用組織塊而不是通常的皮損處鱗屑進(jìn)行真菌培養(yǎng)，能提高皮膚真菌肉芽腫診斷的特異性，同時(shí)對(duì)已經(jīng)外用過(guò)抗真菌藥物的患者可提高真菌檢出率，從而避免漏診。由此可見(jiàn)，真菌鏡檢、培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查相結(jié)合的方法是診斷皮膚真菌肉芽腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)臨床疑診病例建議對(duì)皮損處鱗屑和組織切塊同時(shí)分別進(jìn)行真菌培養(yǎng)檢查。

1趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009. 551.

(收稿:2013－04－16 修回:2013－09－16)

山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022