陳 鵬，王 敏，劉 宇，孫 靜，韓鳳萍

（北京大學 護理學院，北京 100191）

由于職業(yè)需要，護士在工作中經(jīng)常會面對臨終期的患者。既往研究顯示護理臨終患者對護士而言充滿了壓力，患者的死亡會引發(fā)護士強烈的情感體驗，最常見的負性情感體驗為悲傷、焦慮、抑郁、負罪感等[1]。如果護士無法正確地面對患者的死亡，產(chǎn)生的負性情緒就會直接導致護士刻意回避或排斥同瀕死患者及家屬進行接觸和交流，進而影響護士為臨終患者提供護理服務的質(zhì)量[2-3]。對死亡擁有正向態(tài)度的護士在提供臨終護理時會表現(xiàn)得更加主動和有效[4]。既往研究顯示臨終關(guān)懷教育能夠積極影響護士的死亡態(tài)度，同時能夠提升她們臨終關(guān)懷的專業(yè)知識、技能和自我效能感[5]，最終達到提高臨終護理質(zhì)量的目的。在國外，護理教育者早已意識到臨終關(guān)懷教育的必要性，相關(guān)的護理教育項目也越來越普及[6]。在國內(nèi)，死亡及臨終關(guān)懷教育在臨床護理繼續(xù)教育中重視度不足[7-10]，對臨床護士臨終關(guān)懷教育需求的調(diào)查也很少。因此，本研究通過調(diào)查臨床護士對死亡所持有的態(tài)度現(xiàn)狀，評估護士對臨終關(guān)懷的相關(guān)教育需求，以便為開展臨床護士有關(guān)臨終關(guān)懷的相關(guān)繼續(xù)教育活動提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2013年6月對在北京市某高等院校參加在職教育的157名護士進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）為執(zhí)業(yè)注冊護士；（2）知情同意參與研究。實際發(fā)放問卷157份，回收問卷157份，其中有效問卷157份，回收率和有效率均為100%。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法。由接受過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷并講解調(diào)查目的、內(nèi)容及填寫要求，調(diào)查對象知情同意后自愿參加本研究。問卷采用統(tǒng)一指導語，采用無記名方式，由調(diào)查對象自行填寫。

研究工具包括以下3種。（1）一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、職稱、學歷、工作年限、科室、醫(yī)院類型、既往是否經(jīng)歷過患者死亡情境、既往的尸體護理經(jīng)歷等。 （2）死亡態(tài)度量表:由 Wong，Reker和 Gesse等于1994年編制[11]，為多維度死亡態(tài)度測量工具，廣泛用于各類人群的死亡態(tài)度測量，包括5個維度共32個條目，分別為：死亡恐懼（指人們面對死亡時所引起的害怕、恐懼等負性心理情緒），共7題；死亡逃避 （指人們盡可能逃避思考死亡及討論與死亡相關(guān)的事物，對死亡有忌諱回避心理），共5題；自然接受（視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼也不歡迎），共5題；趨近接受（將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在），共10題；逃離接受（視死亡為今生痛苦的解脫之道，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦），共5題[12]。該量表采用Likert 5級計分法，“非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意”依次計為 5、4、3、2、1 分，各維度的得分越高，說明越具有該維度的死亡態(tài)度傾向。其中文譯版死亡態(tài)度量表經(jīng)顏淑慧[13]、廖芳娟[12]等翻譯使用，有較高的信度和效度。本研究中死亡態(tài)度量表總的Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.89,各維度 Cronbach’s α信度系數(shù)0.75～0.88，證明有較好的信度。（3）臨終關(guān)懷教育需求調(diào)查表：由研究者在閱讀相關(guān)文獻的基礎上自行設計，并經(jīng)相關(guān)專家審定修改，在正式研究前試用于臨床工作的10名護士中，對護士不理解的語句進行調(diào)整后正式使用。調(diào)查表中包括與生死態(tài)度及臨終關(guān)懷相關(guān)的教育需求的條目21個，采用Likert 5級計分法，“非常需要、需要、一般、不需要、非常不需要”依次計為 5、4、3、2、1 分，分數(shù)越高，表示需求的程度越強。經(jīng)信度檢驗，此調(diào)查表的Cronbach’α信度系數(shù)為0.94。

1.3 統(tǒng)計學分析方法 采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)錄入、處理和統(tǒng)計學分析。對數(shù)據(jù)的基本特征進行描述性分析，使用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、雙變量使用簡單相關(guān)分析方法進行相關(guān)因素的探討。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 接受調(diào)查的157名護士中，女性占 99.4%，男性占 0.6%；年齡 23～40（27±3）歲；工作年限 0.3～20（5.43±3.69）年；本科學歷占在13.5%，大專及大專以下學歷占86.5%；護士占38.9%，護師及主管護師占61.1%；來自三級醫(yī)院的護士占78.2%,二級醫(yī)院占12.2%，一級醫(yī)院占9.6%；內(nèi)科護士占40.5%，外科護士占23.5%，其他科室的護士占36.0%；工作中經(jīng)歷過死亡情景的護士占83.9%；進行過尸體料理的護士占62.7%。

2.2 157名護士的死亡態(tài)度 死亡態(tài)度量表調(diào)查得分顯示，接受調(diào)查的護士對死亡的自然接受維度得分最高（4.00±0.55）分，其次是死亡逃避（2.90±0.68）分，死亡恐懼（2.80±0.59）分，逃離接受（2.56±0.65）分等維度，而趨近接受維度的得分最低（2.53±0.57）分。各維度中單項條目得分大于3分的條目詳見表1，逃離接受維度和趨近接受維度中沒有單項條目得分大于3分的條目。

表1 護士的死亡態(tài)度中單項得分大于3分的條目

2.3 護士所持的死亡態(tài)度的相關(guān)因素 統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)護士年齡、工作年限與死亡恐懼、死亡逃避維度得分不相關(guān)（P＞0.05，見表2），不同職稱護士死亡恐懼、死亡逃避維度得分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，見表3）。 而護士年齡（r=0.301，P＜0.001）、工作年限（rs=0.343，P＜0.001）與逃離接受維度得分呈正相關(guān)（見表2），護師及主管護師逃離接受維度得分高于護士（t=3.394,P=0.001,見表3）。年齡越大、工作年限越長、職稱越高的護士,死亡態(tài)度中逃離接受維度的得分越高。另外，護士工作年限與趨近接受維度的得分也呈正相關(guān)（rs=0.199,P＜0.05，表 2）,工作年限越高,護士趨近接受維度的得分越高。（見表2、表3）護士的學歷、所在科室、醫(yī)院、既往死亡情景經(jīng)歷及既往尸體料理經(jīng)歷對護士死亡態(tài)度的影響均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 護士年齡、工作年限對護士死亡態(tài)度各維度得分的影響

表3 職稱對護士死亡態(tài)度各維度得分的影響（±S，分）

表3 職稱對護士死亡態(tài)度各維度得分的影響（±S，分）

職稱 n 死亡恐懼 死亡逃避 自然接受 趨近接受 逃離接受護士 61 2.760±0.524 2.786±0.573 3.983±0.634 2.478±0.602 2.356±0.508護師及主管護師 96 2.817±0.627 2.977±0.737 4.017±0.493 2.570±0.567 2.686±0.696 t 0.575 1.692 0.370 1.187 3.394 P 0.566 0.093 0.712 0.237 0.001

針對逃離接受維度影響因素的單因素分析結(jié)果，進一步使用逐步回歸分析方法進行多因素分析，以逃離接受維度得分為因變量，以年齡、工作年限、職稱（賦值1=護士，2=護師/主管護師）為自變量，進行逐步回歸分析，最終僅有工作年限進入方程（F=16.75，P＜0.001，R2=0.101），方程結(jié)果見表 4。

表4 護士死亡態(tài)度中逃離接受維度影響因素的逐步回歸分析（n=157）

2.4 護士的臨終關(guān)懷教育需求

2.4.1 臨終關(guān)懷教育需求調(diào)查表得分 接受調(diào)查的護士臨終關(guān)懷教育需求調(diào)查表得分為3.10～4.08（3.80±0.55）分，其中教育需求得分最高的前3個條目和得分最低的后3個條目見表5。

表5 護士臨終關(guān)懷教育需求得分（±S，分）

表5 護士臨終關(guān)懷教育需求得分（±S，分）

需求條目 得分教育需求得分最高的前3個條目如何與瀕死患者家屬進行溝通 4.08±0.66面對瀕死或死亡患者時，護士自身如何進行心理調(diào)適 4.08±0.74瀕死患者家屬的心理變化特點 4.01±0.67教育需求得分最低的后3個條目死亡和瀕死的過程 3.10±1.00不同宗教信仰的人對于死亡的態(tài)度和觀點 3.40±0.94不同宗教對死亡的處理方法和追悼方法 3.44±0.81

2.4.2 臨終關(guān)懷繼續(xù)教育形式 最受歡迎的臨終關(guān)懷繼續(xù)教育形式為案例分析（73.3%），其次為視頻、錄像、多媒體教學（70.5%）和課堂授課（53.4%）；有39.0%的護士提到可以用護士間彼此經(jīng)驗分享的方式進行相關(guān)內(nèi)容的學習；而選擇“臨終患者家屬的經(jīng)歷分享”（29.5%）和“角色扮演”（12.3%）的方式進行學習的護士人數(shù)相對較少。

3 討論

3.1 護士死亡態(tài)度以自然接受為主，而逃離接受態(tài)度受工作年限影響 本研究所調(diào)查的157名護士的死亡態(tài)度各維度中以自然接受維度得分最高（4.00±0.55）分，說明大多數(shù)護士對死亡普遍持有正向的自然接受態(tài)度。如表1中顯示，護士認識到“死亡是必然的,而且是不可避免的,是生命過程中自然的一部分，會坦然接受”。這與崔靜等[9]的研究結(jié)果相一致，顯示出大部分醫(yī)護人員對死亡認識的客觀性和科學性。但表1中所顯示的單項得分大于3分的條目也同時提示，一些護士還是對死亡有恐懼和逃避的心理。如在死亡逃避態(tài)度維度中，護士“要盡可能避免去想到死亡”；在死亡恐懼維度中，一些護士還是提到“死亡是一種可怕的經(jīng)驗、想到死亡，會引起護士的焦慮不安”。這可能與我國傳統(tǒng)文化中對于死亡的理解和避諱談論死亡所致的生死教育不足有關(guān)。

研究結(jié)果也同時發(fā)現(xiàn)，護士死亡逃避、死亡恐懼維度得分并沒有隨著護士年齡的增長，工作時間的延長,職稱的提升而下降，護士對于死亡的逃避態(tài)度和恐懼態(tài)度與護士的年齡、職稱、工作年限無關(guān)，提示護理管理者和護理教育者需要通過對護理人員進行相應的生死觀教育,以使得護理人員更加科學地面對死亡。

本研究多元回歸結(jié)果顯示，工作年限越長的護士，他們對死亡態(tài)度中的逃離接受維度的得分越高，越傾向于將死亡看作是今生痛苦的解脫之道；另外，本次調(diào)查結(jié)果也顯示工作年限越長，則護士的趨近接受維度的得分越高，越將死亡視為通往快樂來生的通道。這些發(fā)現(xiàn)與Zyga[14]和Lange等[15]對護士的死亡態(tài)度的研究結(jié)果相一致，即工作年限是一個重要的影響死亡態(tài)度的因素[14]，說明隨著護士工作年限的增長、臨床工作經(jīng)驗的積累，護理的臨終患者越來越多，越能夠感悟到死亡相對于病痛的折磨未嘗不是一個更好的歸宿。這一發(fā)現(xiàn)也提示，在有關(guān)生死觀的繼續(xù)教育中，可以讓工作年限長的護士更多地向工作年限短的護士分享她們的經(jīng)歷和對死亡的看法，幫助年輕的護士更正向地、客觀地看待死亡。

3.2 豐富教育形式，滿足護士臨終關(guān)懷教育需求死亡教育可以引導護士科學、人道地認識和對待死亡，減輕或消除對死亡的恐懼情緒，樹立科學的死亡觀及促進其心理健康水平。本文研究結(jié)果顯示，所調(diào)查的157例護士對死亡教育有較高的需求，教育需求調(diào)查表的最低分為3.10分 （調(diào)查表中3分=一般需要）。其中繼續(xù)教育需求較強的方面是“瀕死患者及其家屬的心理變化特點”、“如何與瀕死患者及其家屬溝通”、“護士自己如何進行心理調(diào)適”等。在崔靜等人的研究中，也特別指出如何同瀕死患者及其家屬進行交流以及如何進行自我心理調(diào)適在護士死亡教育中的重要性[5]。護理臨終患者時，同患者、患者家屬及其他照顧者進行溝通是護士面對的主要壓力之一[16]，當護士無法有效緩解這種壓力時就會回避同臨終患者及其家屬進行交流及接觸。本研究顯示護士已經(jīng)意識到學習臨終患者及其家屬心理變化特點及溝通技巧的重要性。Deffnerd等人的研究也顯示接受過溝通教育的護士能更加自如地同患者及其家屬討論死亡相關(guān)的話題[17]。護理臨終患者時，護士往往會經(jīng)歷焦慮、悲傷、恐懼、絕望等情緒，護士需要尋求有效的策略應對這些負性情感的沖擊[1]，在本研究中表現(xiàn)為護士希望通過學習如何進行心理調(diào)適來緩解自身的情緒反應。

本文研究結(jié)果顯示,護士的臨終關(guān)懷教育需求相對較弱的方面是“死亡和瀕死的過程”、“不同宗教信仰的人們對于死亡的態(tài)度和觀點”、“不同宗教信仰的人們對死亡患者的處理方法和追悼方法”。有關(guān)死亡及瀕死的過程在護理院校的基礎護理教學中均會涉及，護士對這方面的知識較了解,因此本次調(diào)查反映此方面的教育需求較弱。但是護士對于不同宗教信仰人們對死亡的態(tài)度、觀點、處理方法及追悼方法的教育需求較弱,一定程度反映出護士對于文化和宗教信仰對于臨終護理的影響作用認識不足。不同宗教信仰和文化背景的患者與家庭,可能會對臨終前的患者和環(huán)境安置方式、尸體料理方法、以及患者去世后短時間的尸體安頓事宜等有特殊的要求,如果護理人員違背了這些特殊的規(guī)定,則會導致一定的護患矛盾,因此，在臨床實踐中,護士只有了解死亡相關(guān)的文化宗教知識,才能夠為臨終患者提供更加人性化的、以患者為中心的個性化服務。

對護理人員的繼續(xù)教育形式應該多樣化，體現(xiàn)成人教育的特點，并符合學習者的喜好。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的課堂授課形式外，護士比較喜歡的死亡及臨終關(guān)懷教育形式為案例分析和視頻、錄像、多媒體教學。對于缺乏臨床經(jīng)驗的護士，以上教育形式能夠讓他們經(jīng)歷各種可能遇到的臨終情景，幫助他們學習更加有效的應對技巧[16]。此外，本研究中有39%的護士選擇護士間進行經(jīng)驗分享以更好地了解和學習臨終期的護理照護，此種方式也是一種護士間有效進行情感支持的手段。國外相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)臨終患者家屬的經(jīng)歷分享和角色扮演也是有效的教學方式[6]，但在本次調(diào)查中的護士中認可度較低，可能與目前我國臨終關(guān)懷教育尚處在探索階段，這兩種教育方式應用較少有關(guān)。

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