吳雅昕，張 昀，李 燕，趙小娥，周 蕊

（蘭州市口腔醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1 材料、資料與方法

1.1 材料

MTA 及氫氧化鈣均購(gòu)自美國(guó)登士柏公司，為粉末、液體兩組，為獨(dú)立包裝。

1.2 臨床資料

病例來(lái)自于牙科患者21 例，共28 顆牙，均為上下頜第一、二前磨牙。其中男性8 例，13 顆牙；女性13 例，15 顆牙。年齡23～61 歲，平均年齡（38±6）歲。病例隨機(jī)分為兩組，一組為MTA組，一組為氫氧化鈣組。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有叩痛或咬合痛并伴有自發(fā)痛，頜面有畸形，中央尖或畸形中央尖已磨耗穿髓的上下頜第一、二前磨牙，根尖有瘺型22 顆牙，非瘺型6 顆牙，X 線片表現(xiàn)根尖未成形，呈喇叭口型開(kāi)口，根尖區(qū)骨質(zhì)有不同程度吸收，形成透光區(qū)，患者全身狀況良好。

1.3 治療方法

患牙常規(guī)開(kāi)髓，揭髓頂，用3%的過(guò)氧化氫及9%生理鹽水沖洗根管，用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x測(cè)出根管長(zhǎng)度，顯微鏡下機(jī)用鎳鈦器械從SX 擴(kuò)至F2，每換一器械用EDTA、3%的過(guò)氧化氫及9%生理鹽水沖洗根管，以保證根管內(nèi)碎屑能被徹底清除，然后用紙尖干燥根管，分別調(diào)好MTA 糊劑及氫氧化鈣糊劑，用垂直加壓法進(jìn)行根充。MTA 組只需在顯微鏡下嚴(yán)密消毒充根尖段1/3，待硬固后，根上段熱壓膠垂直加壓根充，而氫氧化鈣組要求全根管填滿，再用玻璃離子封閉窩洞。非瘺型患者術(shù)后給予抗生素、頭孢氨芐加激素地塞米松口服3 天，以防術(shù)后腫痛。

分別于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查。

1.4 治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

成功：患者無(wú)自發(fā)痛，無(wú)咬合痛及叩痛，根尖瘺管消失，X線片檢查根尖陰影縮小或消失，根尖喇叭口型開(kāi)口處或有白線形成。

失?。喝魏螘r(shí)間復(fù)診出現(xiàn)臨床癥狀加重或3 個(gè)月和6 個(gè)月復(fù)查時(shí)癥狀無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)比兩組3 個(gè)月和6 個(gè)月成功率有無(wú)顯著性差異。

2 結(jié)果

從圖1 X 線片看出，MTA 充填后陰影縮小。術(shù)后一年追蹤觀察，X 線片對(duì)照根管大小未見(jiàn)明顯改變，但根尖1/3 形成鈣化橋，可探及根尖阻力，對(duì)比氫氧化鈣組，MTA 組未見(jiàn)明顯吸收，根尖形成屏障，效果較好，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見(jiàn)表1、2。

圖1 MTA 填充術(shù)前、術(shù)后的X 線片

表1 術(shù)后3 個(gè)月兩組根尖屏障效果[n（%）]

表2 術(shù)后6 個(gè)月兩組根尖屏障效果[n（%）]

3 討論

多年來(lái)，成年人根尖孔未閉形成的牙齒進(jìn)行根管治療是一個(gè)棘手的問(wèn)題，如用一般方法，根尖不能關(guān)閉；如用外科手術(shù)，采用銀粉加強(qiáng)型玻璃離子倒充則不被年輕患者所接受，同時(shí)極薄的喇叭樣的根尖孔亦是危險(xiǎn)的。 MTA 由細(xì)膩的親水顆粒組成，其主要成分為硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣和鋁鐵酸四鈣，具有良好的生物相容性、抗菌性和抗微滲漏性能[1]。自從1993 年Lee 首次在牙科文獻(xiàn)上報(bào)道這一新型牙髓病治療材料[2]以來(lái)，已有許多臨床醫(yī)生和學(xué)者報(bào)道將它應(yīng)用于蓋髓[3]修復(fù)髓室底及根管側(cè)穿[4]，以及用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)等[5]，并且取得良好的臨床效果。

根管的機(jī)械預(yù)備并不能完全清除根管內(nèi)的壞死碎屑、微生物及感染物質(zhì)，根管壁上附著的碎屑形成玷污層，可在口內(nèi)環(huán)境中溶解，在牙齒結(jié)構(gòu)和充填材料間遺留間隙，成為細(xì)菌侵入及滲漏發(fā)生的通道。對(duì)于根尖未發(fā)育完全的牙髓感染者而言，選用一種好的材料，使其根尖喇叭口的大通道能?chē)?yán)密封閉，杜絕細(xì)菌及毒素的侵襲，是治療成功的關(guān)鍵所在。顯微鏡應(yīng)用于口腔臨床使牙髓病的治療發(fā)生了革命性的變化，顯微鏡可以將牙齒患部放大，提供非常充足的光源進(jìn)入根管，使臨床醫(yī)生能夠看清根管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，確定手術(shù)位置，從而減少治療的不確定性，提高牙髓及牙周病的治療質(zhì)量，減少創(chuàng)傷。再加上熱牙膠充填系統(tǒng)是近年來(lái)興起的熱塑牙膠根管充填技術(shù)，其利用良好的流動(dòng)性和粘附性特點(diǎn)，將其壓入根管系統(tǒng)，達(dá)到根管系統(tǒng)的嚴(yán)密充填。MTA pH 值較高（pH 值為10 左右），有一定的抗菌作用，是控制根管內(nèi)感染的藥物；另外，MTA 有較強(qiáng)的抗壓強(qiáng)度，且抗壓強(qiáng)度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。Torabinejad M 等研究得出，混合24 h 后，MTA 的抗壓強(qiáng)度為40 MPa，21 d 后抗壓強(qiáng)度為67 MPa[6]。據(jù)此推測(cè)，MTA 在潮濕環(huán)境中可進(jìn)一步水合，結(jié)果是增加抗壓強(qiáng)度和減少微滲漏。因此，本研究MTA 組除1 例于術(shù)后第3 天發(fā)生腫痛而失敗外，其余均成功，并不因時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)癥狀，相反隨著時(shí)間的推移，治療成功的15 顆牙齒檢查發(fā)現(xiàn)更健康，患者自覺(jué)咬合力更強(qiáng)。氫氧化鈣同樣是強(qiáng)堿性（pH 值為9～12），也有一定的抗菌作用，甚至目前作為換代的根管消毒藥應(yīng)用，同時(shí)它還有刺激鈣化組織形成，完成根尖封閉的能力，但氫氧化鈣的抗壓強(qiáng)度明顯比MTA 差。氫氧化鈣組3個(gè)月及6 個(gè)月復(fù)查成功率逐漸下降，可能是因?yàn)槠淇箟簭?qiáng)度不足，隨著患牙的使用所受的壓力日漸加大而不堪重負(fù)所致。

MTA 組，只需將MTA 糊劑在顯微鏡下填入根管前1/3 處，嚴(yán)密封閉根尖開(kāi)放部位，待硬固后行熱牙膠充填即可，操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)短。而氫氧化鈣由于抗壓強(qiáng)度不足，需填滿整個(gè)根管，根尖誘導(dǎo)成形后根管充填，這樣，操作起來(lái)復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)。我們使用甘油代替?zhèn)鹘y(tǒng)蒸餾水作為氫氧化鈣的液體介質(zhì)，使氫氧化鈣更具有流動(dòng)性，使可操作時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)，甘油的化學(xué)活動(dòng)性小，也不影響氫氧化鈣的理化性質(zhì)，而氫氧化鈣加甘油滲入牙本質(zhì)小管的能力較氫氧化鈣加水強(qiáng)[7]，這樣可部分彌補(bǔ)氫氧化鈣糊劑的不足。

綜上所述，MTA 和氫氧化鈣均有根尖屏障作用，而MTA 的屏障作用更明顯，且操作簡(jiǎn)單，患者復(fù)診次數(shù)少，有瘺型僅需一次即可完成治療，無(wú)瘺型也只需2～3 次即可，因此MTA 可作為根尖屏障的首選藥物。當(dāng)然，更為長(zhǎng)久的臨床效果，有待于進(jìn)一步的觀察及不斷的擴(kuò)大治療例數(shù)才能得出比較權(quán)威的結(jié)論。

[1]Torabingjad M，Hong C U，Mcdonald F，et al.Physical and chemical properties of a new root-end filling materials [J]. J Endod，1995，21（7）:349-353.

[2]Lee S J，Monsef M，Yorainejad M. Sealing ahility of a mineral teoxide aggregate for reoair of lateral root perforations [J]. J Endod，1993，19（11）:541-544.

[3]朱麗紅，董世光，馬麗輝，等.MTA 復(fù)合纖維粘連蛋白蓋髓的臨床療效評(píng)價(jià)[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究，2004，20（1）：66-68.

[4]陳文霞，范兵，樊明文.MTA 應(yīng)用于穿孔修補(bǔ)和根尖屏障的臨床效果觀察[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2005，15（4）：205-207.

[5]盛列平，戴少文.MTA 在根尖成形中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)研究，2004，20（4）:440-442.

[6]Torabinejad M，Hong C U，Mcdonald F，et al. Physical and chemical properties of a new root-end filling materials [J].J Endod，1995，21（9）：192-202.

[7]Rivera E M，Wilams K. Placement of Calcium hydrocide in simulated canals；Comparion of glycerin veraus water[J].J Endod，1994，20（9）:445-447.■