劉曉捷 羅富榮 馮寶瑩（廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，528000）

右美托咪定聯(lián)合格拉司瓊預防婦科腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的臨床觀察

劉曉捷 羅富榮 馮寶瑩
（廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，528000）

目的 探討右美托咪定聯(lián)合格拉司瓊預防婦科腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的效果。方法 60例腹腔鏡手術患者隨機分成誘導組(Ⅰ組)、術畢組(EOS組)和格拉司瓊組(G組)各20例。Ⅰ組于誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定，EOS組于手術結束前30 min靜脈泵注相同劑量右美托咪定，所有患者手術結束前30 min均靜脈注射格拉司瓊3 mg。記錄術畢至拔氣管導管、聽從指令時間，麻醉恢復期內患者呼吸抑制、躁動等不良反應發(fā)生情況，術后24 h內惡心嘔吐發(fā)生率及嚴重程度。結果 Ⅰ組拔管時間、聽從指令時間，術后0～1 h、1～2 h惡心嘔吐評分，在麻醉后恢復室內止吐藥給藥人次數(shù)均小于EOS組和G組。EOS組術后0～1 h、1～2 h惡心嘔吐評分和在麻醉后恢復室內止吐藥給藥人次數(shù)均小于G組(P＜0.05)。EOS組和G組拔管時間、聽從指令時間無明顯差異(P＞0.05)。術后2～4 h、4～12 h、12～24 h各組間惡心嘔吐評分無明顯差異(P＞0.05)。所有患者均未見麻醉恢復期內呼吸抑制、躁動等不良反應。結論 右美托咪定聯(lián)合格拉司瓊預防婦科腹腔鏡手術術后惡心嘔吐效果較單用格拉司瓊更好，誘導前10 min使用為佳。

腹腔鏡手術；并發(fā)癥；惡心；嘔吐；預防；右美托咪定；格拉司瓊

根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)的最新調查，患者對麻醉最為擔心的問題是失去記憶、術中知曉、術后疼痛、術后惡心嘔吐(PONV)和死亡等[1]。據(jù)文獻報道，術后嘔吐的發(fā)生率為30%，高?；颊咝g后惡心的發(fā)生率為50%，PONV的發(fā)生率更是高達80%[2]。因此，預防PONV的發(fā)生是降低PONV發(fā)生率、減輕其嚴重程度的重要環(huán)節(jié)。右美托咪定(DEX)具抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經活性作用，圍手術期使用可明顯減少麻醉藥用量[3]，還可預防PONV[4]。本研究旨在觀察DEX聯(lián)合格拉司瓊對婦科腹腔鏡手術PONV的預防作用和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1—4月我院收治的擬行婦科腹腔鏡手術患者60例，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡

18～50歲；經醫(yī)院倫理委員會批準，患者愿意簽署麻醉知情同意書，排除吸煙史、暈動病史、PONV史、心臟傳導阻滯或心率＜65次/min的患者。所有患者均無術后鎮(zhèn)痛要求，采取隨機數(shù)字表方法分為誘導組(Ⅰ組)、術畢組(EOS組)和格拉司瓊組(G組)各20例。

1.2 麻醉和監(jiān)測方法 患者入室后給予開放面罩吸氧(3 L/min)，靜臥5 min后采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。

Ⅰ組于誘導前10 min使用0.9%氯化鈉溶液稀釋濃度為4 μg/mL的DEX以0.5 μg/kg靜脈泵注。EOS組于手術結束前30 min靜脈泵注相同劑量的DEX。所有患者在手術結束前30 min靜脈注射格拉司瓊3 mg。

插管前予咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg快速誘導，插管成功后機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。監(jiān)測潮氣量(TV)、分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(f)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等。調整潮氣量和通氣頻率，維持PETCO2在30～40 mm Hg之間，SpO2＞99%。術中給予瑞芬太尼靶控輸注(TCI)(血漿濃度4 ng/mL)和七氟醚(O2流量1.5 L/min，濃度據(jù)術中血壓調節(jié)，使術中平均動脈壓維持在高于或低于術前25%以內)，并按需追加羅庫溴銨維持肌肉松馳。術中患者心率＜45 次/min時，給予阿托品0.25 mg/次，總量≤1 mg。

術畢前15 min停用七氟醚，O2流量調至6 L/min。術畢停用瑞芬太尼，手控呼吸直到恢復自主呼吸。靜脈注射新斯的明0.03 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg后，拔出氣管導管置入口咽通氣道。拔管后患者進入麻醉后恢復室(PACU)，繼續(xù)監(jiān)測生命體征并處理、記錄可能發(fā)生的不良反應。如患者出現(xiàn)中度惡心或嘔吐，給予靜脈注射氟哌利多1 mg，如未能緩解，再靜脈注射地塞米松5 mg。如果患者主訴疼痛，給予舒芬太尼5 μg，總量≤10 μg?；颊咧辽儆^察60 min，達到出室標準后送回病房。

1.3 觀察指標 ①患者年齡、體重、手術歷時、術中入液量和出血量。②術畢至拔氣管導管時間、術畢至聽從指令時間。③患者麻醉恢復期間呼吸抑制、躁動等不良反應。④患者在PACU發(fā)生心率＜45次/min的次數(shù)。⑤術后24 h內(分0～1 h、1～2 h、2～4 h、4～12 h、12～24 h五個時間段)進行惡心、嘔吐嚴重程度評分(NVS)，在PACU停留時間及止吐藥使用人次數(shù)。惡心、嘔吐嚴重程度評分標準：無惡心、嘔吐0分；輕微惡心1分；中度惡心、嘔吐(＜4次)2分；頻繁嘔吐(≥4次)3分；嚴重嘔吐(持續(xù))4分。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis Test)；術后24 h內使用止吐藥人次采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者年齡、體重、手術歷時、術中入液量和出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。Ⅰ組拔管時間、聽從指令時間較EOS組和G組短(P＜0.05)，后兩組間無明顯差異(P＞0.05)，見表2。所有患者在麻醉恢復期間未觀察到呼吸抑制、躁動及心率＜45次/min的情況發(fā)生。術后24 h內，Ⅰ組0～1 h、1～2 h期間NVS評分低于EOS組和G組(P＜0.05)，同時期EOS組NVS評分低于G組(P＜0.05)；其余時間段三組間NVS評分無明顯差異(P＞0.05)，見表3。三組患者在PACU內停留時間無明顯差異(P＞0.05)。PACU內止吐藥使用人次數(shù)Ⅰ組(1人次)少于EOS組(6人次)和G組(11人次)，EOS組少于G組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 三組患者年齡、體重、手術歷時、入液量和出血量比較

表2 三組患者拔管時間、聽從指令時間比較 (min)

表3 三組患者術后24 h內NVS比較 (分)

3 討論

影響PONV發(fā)生的因素較多，根據(jù)ASA發(fā)布的最新“PONV管理指南”，在與患者自身有關的因素中，女性為最強的PONV預測因素，隨后依次為PONV史、不吸煙、暈動病史、年齡(＜50歲)。在與麻醉相關的因素中，應用揮發(fā)性麻醉藥為最強預測因素，隨后依次為麻醉時間、術后應用阿片類藥物及氧化亞氮。膽囊切除術、婦科手術及腹腔鏡檢查PONV發(fā)生風險較高[5]。

DEX是新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，除具有抗焦慮、抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，還有微弱并且短效的抗惡心、嘔吐作用[6]。DEX主要給藥方式有兩種：①總量控制0.5～1.0 μ g/kg、持續(xù)泵注10～15 min；②根據(jù)

臨床需要，以0.1～0.7 μg/(kg?h)的速度持續(xù)泵注[7]。DEX的分布半衰期(t1/2α)為6 min，消除半衰期(t1/2β)約2 h，其持續(xù)輸注半衰期(t1/2CS)隨輸注時間增加而顯著延長。

本研究中的患者存在PONV中度風險，且行婦科腹腔鏡手術，發(fā)生PONV的風險較高，故沒有設立空白對照組，而是將只接受格拉司瓊的G組患者作為對照。為獲得更好的麻醉復蘇效果，避免DEX引起心動過緩的不良反應，本研究選擇0.5 μg/kg、靜脈泵注10 min的給藥方式，結果顯示，使用DEX 0.5 μg/kg預防PONV，其效果僅體現(xiàn)在術后2 h內，這與國外學者的研究結果一致。但是筆者發(fā)現(xiàn)，誘導前給藥的Ⅰ組比術終前30 min給藥的EOS組預防作用更強。Ⅰ組患者誘導前使用DEX，能節(jié)省術中七氟醚用量，而吸入麻醉藥正是引起PONV的最強麻醉相關因素。因此，筆者認為，DEX預防PONV的作用機制，除具有降低交感神經系統(tǒng)張力的直接作用外，還與DEX節(jié)省吸入麻醉藥的間接作用有關。另外，本研究中的患者術中未出現(xiàn)心率＜45次/min的情況，說明DEX的給藥劑量及方式是安全的。但對術前即有竇性心律過緩或各種傳導阻滯、肝腎功能不全、糖尿病患者，DEX應慎用。

本研究不足：①病例數(shù)量較少，未能做到雙盲，NVS評分存在主觀因素；②DEX只使用0.5 μg/kg靜脈泵注10 min的給藥方式。而DEX預防PONV是否存在量效關系及其最有效安全劑量，尚需進一步研究。

[1] 吳新民，于布為，葉鐵虎，等．術中知曉預防和腦功能監(jiān)測快捷指南[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，3(10)：139-140．

[2] Apfel CC, L??r? E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers[J]. Anesthesiology, 1999, 91(3): 693-700.

[3] Gerlach AT, Murphy CV, Dasta JF. An updated focused review of dexmedetomidine in adults[J]. Ann Pharmacother, 2009, 43(12): 2064-2074.

[4] Tufanogullari B, White PF, Peixoto MP, et al. Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables[J]. Anesth Analg, 2008, 106(6): 1741-1748.

[5] Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesth Analg, 2014, 118(1): 85-113.

[6] Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, et al. Effect of perioperative systemic alpha-2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials[J]. Anesthesiology, 2012, 116(6): 1312-1322.

[7] 中華醫(yī)學會麻醉學分會．右美托咪定臨床應用指導意見(2013)[J]．中華麻醉學雜志，2013，33(10)：1165-1167．

Dexmedetomidine Combined with Granisetron in Preventing Postoperative Nausea and Vomiting after Gynecological Laparoscopic Surgery

Liu Xiaojie Luo Furong Feng Baoying
(Department of Anesthesiology, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong 528000)

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine combined with granisetron in preventing postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery.Methods60 patients underwent gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into the induction group(Ⅰ group, 20 cases), the end of surgery group(EOS group, 20 cases), and the granisetron group(G group, 20 cases). Dexmedetomidine was administered 10 min before induction in the Ⅰ group patients, or 30 min before the end of surgery in the EOS group patients. All patients received 3 mg of granisetron 30 min before the end of surgery. The time to extubation and response to verbal command, respiratory depression, dysphoria in the postanesthesia intensive care unit, incidence and severity of nausea and vomiting for postoperative 24 h were recorded.ResultsThe time to extubation and response to verbal command, nausea and vomiting scores in postoperative 0～1 h and 1～2 h, antiemetics given in the postanesthesia intensive care unit in the Ⅰ group were less than those in the EOS group and the G group(P＜0.05). Nausea and vomiting scores within postoperative 0～1 h and 1～2 h, antiemetics given in the postanesthesia intensive care unit in the EOS group were less than those in the G group(P＜0.05). Time to extubation and response to verbal command between the EOS group and the G group had no signifi cant difference(P＞0.05); The nausea and vomiting scores of the three groups within postoperative 2～4 h, 4～12 h, and 12～24 h had no signifi cant difference(P＞0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with granisetron in preventing postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery was more effective than using granisetron lonely, and it’s better by administered 10 min before induction.

gynecological laparoscopic surgery; complication; nausea and vomiting; prevention; dexmedetomidine; granisetron

1672-7185（2014）15-0043-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.025

劉曉捷

2014-06-03）

R614

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