李洪秋，阿良，趙忠海，季英楠，鄧純博

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽(yáng)110024）

無(wú)頭加壓螺釘聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療距骨開(kāi)放骨折的臨床效果分析

李洪秋，阿良，趙忠海，季英楠，鄧純博

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽(yáng)110024）

ClinicalEfficacy of Headless Compression Screws Combined with Vacuum Sealing Drainagein Treatmentof Open Talus Fractures

回顧性分析無(wú)頭加壓螺釘聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療距骨開(kāi)放骨折病例。結(jié)果顯示，早期手術(shù)感染的控制和內(nèi)固定方式的選擇對(duì)減少缺血性壞死并發(fā)癥的發(fā)生及良好的切口愈合至關(guān)重要。同時(shí)，還應(yīng)重視創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

距骨骨折；無(wú)頭加壓螺釘；負(fù)壓封閉引流；缺血性壞死；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

距骨開(kāi)放脫位骨折在臨床上并不多見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約占足部骨折的3%。由于其血供、解剖和骨折類(lèi)型等特點(diǎn)，患者術(shù)后常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，主要包括感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死和畸形愈合等。本研究對(duì)2007年1月至2010年3月我院治療的開(kāi)放性距骨脫位骨折患者進(jìn)行了隨訪，并分析其手術(shù)療效和預(yù)后，為探索有效的治療方法提供可靠的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年1月至2010年3月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院中心醫(yī)院骨科治療的開(kāi)放距骨骨折脫位患者12例，對(duì)其進(jìn)行隨訪。其中，男10例，女2例，年齡22～52歲，平均36.5歲；骨折原因：高處墜落2例，砸傷4例，汽車(chē)肇事6例；Hawkins分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例。

1.2 方法

1.2.1 骨折復(fù)位與固定方式選擇：盡量選擇原傷口延長(zhǎng)作為手術(shù)入路，骨折復(fù)位滿(mǎn)意后應(yīng)用2枚導(dǎo)針臨時(shí)固定，選用直徑4.5 mm無(wú)頭加壓螺釘通過(guò)骨折線固定，螺釘尾端位于關(guān)節(jié)軟骨下，如合并骨折則給予相應(yīng)處理。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及開(kāi)放創(chuàng)口處理：12例患者從受傷到手術(shù)的時(shí)間約為2～8 h，平均4.5 h。創(chuàng)口進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)手術(shù)，離體碎骨塊給予摘除，創(chuàng)面應(yīng)用一次性負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋。1周后拆除，創(chuàng)面無(wú)法一期封閉的二期行游離植皮術(shù)（2例）和局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（1例）。

1.2.3 臨床評(píng)價(jià)：采用距骨正側(cè)位X線片，拍攝時(shí)間為術(shù)后1周、4周、8周、12周及6個(gè)月，之后每半年至1年復(fù)查。主要觀察指標(biāo)為關(guān)節(jié)間隙是否變窄、骨贅是否形成、軟骨下骨囊變和距骨體是否有塌陷、距骨體骨密度是否增高。所有患者末次隨訪時(shí)進(jìn)行美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)評(píng)分（AOFAS）系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間2～5年，隨訪期間無(wú)感染及骨髓炎發(fā)生；骨折愈合時(shí)間約4～8個(gè)月，平均5.5個(gè)月；11例繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；8例出現(xiàn)缺血性骨壞死（表1）；2例骨折畸形愈合；9例繼發(fā)足部骨質(zhì)疏松；AOFAS踝關(guān)節(jié)及后足評(píng)分60～85分，平均65.2分；根據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8例，良1例，可1例，差2例，優(yōu)良率為75%。

表1 不同Hawkins分型距骨骨折隨訪療效及出現(xiàn)缺血性壞死的分布

典型病例：患者，男，35歲，砸傷，右距骨開(kāi)放骨折。術(shù)前X線及CT評(píng)價(jià)：Hawkins分型Ⅲ型；傷后3 h入院，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后隨訪3年，Maryland足部評(píng)分：優(yōu)，X線片示：關(guān)節(jié)間隙略變窄、無(wú)骨贅形成、軟骨下骨輕度囊變，距骨體無(wú)塌陷、距骨體骨密度降低（圖1）。

圖1 距骨開(kāi)放骨折典型病例

3 討論

目前開(kāi)放距骨骨折的手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道不多。早期感染控制、內(nèi)固定方式的選擇及如何減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和缺血性骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生目前仍是治療的難點(diǎn)［1］。

既往的文獻(xiàn)報(bào)道中，開(kāi)放距骨骨折術(shù)后常發(fā)生切口感染及骨髓炎［2］，本組病例應(yīng)用一次性VSD有效地控制了感染并減少了骨髓炎的發(fā)生。VSD的工作原理是在負(fù)壓引流管和創(chuàng)面之間使用醫(yī)用高分子泡沫材料（聚乙烯醇）作為中介，由高負(fù)壓將引出物經(jīng)過(guò)引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料，并在其表面均勻分布；由于高分子泡沫材料具有高度可塑性，負(fù)壓可以到達(dá)被引流區(qū)的每一點(diǎn)，形成全方位引流［3］。在高負(fù)壓作用下，較大塊的、質(zhì)地不太硬的塊狀引出物被分割和塑形成顆粒狀，經(jīng)過(guò)泡沫材料的孔隙進(jìn)入引流管，再被迅速吸引至收集容器。而泡沫材料將可能堵塞引流管的大塊引出物阻擋并附著在泡沫材料表面，隨泡沫材料在更換或去除引流時(shí)一起離開(kāi)機(jī)體。通過(guò)封閉創(chuàng)面與外界隔絕并保證負(fù)壓的持續(xù)存在，使創(chuàng)面滲出物被立即吸走，有效地保持了創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。由于引出物經(jīng)過(guò)中介高負(fù)壓的泡沫材料均勻分布于被引流區(qū)的表面，與傳統(tǒng)負(fù)壓引流相比，能夠有效地防止可能發(fā)生的臟器被吸住或受壓而導(dǎo)致的缺血、穿孔及壞死等并發(fā)癥［4，5］。

在處理創(chuàng)面時(shí)，VSD技術(shù)持續(xù)全方位的負(fù)壓吸引為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，以新的全方位引流取代了傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流，變開(kāi)放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)，刺激組織的新生［6］。使用VSD治療開(kāi)放性骨折后大面積皮膚軟組織缺損，可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，明顯增強(qiáng)創(chuàng)緣組織真皮淺層的血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，使損傷部位的外形與功能得到最大的保留和恢復(fù)［7］。VSD技術(shù)避免了開(kāi)放換藥時(shí)發(fā)生交叉感染，減輕了患者的痛苦，降低了綜合醫(yī)療費(fèi)用，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，有利于及時(shí)采取處理相關(guān)特殊情況的護(hù)理措施，有效地配合了治療［8］。

本研究的骨折復(fù)位及固定方式選用的是直徑4.5 mm無(wú)頭加壓螺釘。由于傳統(tǒng)的空心螺釘加壓時(shí)更易出現(xiàn)復(fù)位丟失及畸形愈合，而無(wú)頭加壓螺釘有效減少了關(guān)節(jié)面的損傷及復(fù)位的丟失，更有利于愈合。無(wú)頭加壓螺釘?shù)穆葆敱倔w為錐形，其表面有螺紋，從大端至小端螺距逐漸變大，螺釘本體從大端向內(nèi)開(kāi)設(shè)內(nèi)操作孔，在螺釘大端的螺紋表面開(kāi)設(shè)對(duì)稱(chēng)均布的止退槽，在螺釘小端的螺紋表面開(kāi)設(shè)對(duì)稱(chēng)均布的自攻槽，螺釘本體中心軸向貫穿開(kāi)設(shè)一導(dǎo)向孔。該無(wú)頭螺釘可以使螺釘完全埋入骨中，不會(huì)阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)。不等距漸變?nèi)菁y設(shè)計(jì)使螺釘在植入時(shí)自動(dòng)產(chǎn)生對(duì)骨折線的加壓作用，可廣泛應(yīng)用在多種骨折及關(guān)節(jié)固定手術(shù)中以及關(guān)節(jié)鏡下使用。本研究中，在骨折復(fù)位滿(mǎn)意后使用2枚導(dǎo)針臨時(shí)固定，選用直徑4.5 mm無(wú)頭加壓螺釘通過(guò)骨折線固定，螺釘尾端位于關(guān)節(jié)軟骨下，如合并骨折給予相應(yīng)處理。其穩(wěn)定性顯著優(yōu)于單純對(duì)距骨骨折行交叉克氏針固定。此方法能有效避免距骨骨折端移位及關(guān)節(jié)軟骨脫位復(fù)發(fā)，同時(shí)，對(duì)骨折端的良好加壓作用為骨折愈合及韌帶修復(fù)提供了理想的愈合環(huán)境，提高了骨折愈合率［9］。無(wú)頭加壓空心螺釘具有持續(xù)加壓的優(yōu)點(diǎn)，能促進(jìn)骨折愈合，又可避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定，從而避免了對(duì)關(guān)節(jié)的再次損傷，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和感染的發(fā)生機(jī)會(huì)［10］。

在本組患者中，Ⅲ型距骨骨折后缺血性壞死的發(fā)生率雖達(dá)66%，但很多患者并不是全距骨的缺血性壞死，僅表現(xiàn)為局限部位的骨密度增高，MRI可表現(xiàn)為在壓脂像上局部高密度，且雖為壞死，但不一定會(huì)產(chǎn)生距骨塌陷。這與Tezval等［11］和Tehranzadeh等［12］的觀點(diǎn)是一致的。在距骨缺血性壞死發(fā)生后，目前尚未見(jiàn)有關(guān)是否一定會(huì)導(dǎo)致距骨塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎或壞死面積和程度的報(bào)道，只有預(yù)測(cè)可能發(fā)生塌陷的相關(guān)指標(biāo)。在本組患者中，距骨缺血性壞死發(fā)生后距骨的塌陷不一定會(huì)導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎而影響足踝功能。本研究中，出現(xiàn)缺血性壞死而距下關(guān)節(jié)融合或需行踝關(guān)節(jié)融合的2例患者并非由于缺血性壞死導(dǎo)致嚴(yán)重后果，其中1例是因?yàn)槊勲柘侣?lián)合損傷、合并踝關(guān)節(jié)骨折及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)疼痛，引起行走不便；另一例是因?yàn)榫嘞玛P(guān)節(jié)內(nèi)有碎骨片殘留、距骨骨折復(fù)位不佳、距下關(guān)節(jié)面破壞而行距下關(guān)節(jié)融合。本組有1例患者雖然距骨骨折破壞變形程度非常嚴(yán)重，但其踝關(guān)節(jié)距下關(guān)節(jié)功能良好，能蹦跳自如。這與Digiovanni等［13］和Capelle等［14］的報(bào)道一致。在Capelle等［14］的報(bào)道中，HawkinsⅡ型骨折缺血壞死者3例，主要與力線不正和復(fù)位不良有關(guān)，從而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；而在Ⅲ型患者中，療效優(yōu)良者中有2例為缺血壞死者。Digiovanni等［13］認(rèn)為，距骨缺血壞死并不與功能殘疾障礙相關(guān)聯(lián)，而是由于骨質(zhì)疏松所致，50%壞死者功能良好。我們發(fā)現(xiàn)距骨的強(qiáng)度遠(yuǎn)較跟骨、脛骨為高，碎裂的距骨塊可嵌入跟骨內(nèi)而不變形，說(shuō)明發(fā)育成熟的距骨是很難塌陷變形的，出現(xiàn)塌陷變形很可能是骨質(zhì)疏松所致。

在臨床上隨著MRI的廣泛應(yīng)用，Thordarson等［15］嘗試引入一種新的骨折MRI分類(lèi)法來(lái)預(yù)測(cè)可能的骨折塌陷并指導(dǎo)患者非負(fù)重的時(shí)間長(zhǎng)度。Rammelt等［16］認(rèn)為，由于創(chuàng)傷后骨髓水腫仍較明顯，MRI不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)傷后3周內(nèi)距骨的壞死程度。周?chē)P(guān)節(jié)與距骨的命運(yùn)取決于距骨缺血性壞死的面積和程度，約有37%的缺血壞死距骨會(huì)出現(xiàn)塌陷。但可能由于病例數(shù)少，在本組中未見(jiàn)缺血性壞死后距骨塌陷者。

距骨解剖及血供特點(diǎn)決定了其容易發(fā)生缺血性壞死，早期感染控制及內(nèi)固定方式的選擇有利于減少缺血性壞死并發(fā)癥的發(fā)生。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松同時(shí)發(fā)生者需引起重視。

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（編輯 王又冬）

R681

A

0258-4646（2014）06-0553-03

沈陽(yáng)市衛(wèi)生局2011年青年基金

李洪秋（1981-），男，主治醫(yī)師，碩士.

阿良，E-mail：aliang36@163.com

2014-03-27

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