杜江，張林

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽110001）

胸部炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的臨床特點及診治分析

杜江，張林

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽110001）

ClinicopathologicalManifestations，Diagnosis，and Treatmentof Inflammatory Myofibroblastic Tumor ofthe Chest

探討胸部炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的臨床病理學(xué)特點及診斷和治療經(jīng)驗。提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，避免傳統(tǒng)診斷誤區(qū)，特別是與局灶性機(jī)化性肺炎和肺癌相鑒別，減少誤診。該病為真性腫瘤，可以外侵和轉(zhuǎn)移，手術(shù)是明確診斷和根治的確切方法，完整切除者的預(yù)后效果良好。

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤；局灶性機(jī)化性肺炎；誤診

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）過去被稱為炎性假瘤，是一種非常少見的胸部腫瘤。其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前誤診率較高。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的15例胸部IMT患者的臨床資料，總結(jié)胸部IMT的診斷和手術(shù)治療經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院胸外科2004-2013年間經(jīng)手術(shù)切除并被病理證實的IMT患者資料共15例，占同期7 530例胸部手術(shù)患者的0.2%。其中男性7例，女性8例，男女比例約為0.9∶1。患者年齡為15～75歲，中位年齡為47歲，年齡分布散在。其中有長期吸煙史者4例，均為男性，占全部患者的26.7%。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組15例IMT患者中，6例（40%）患者無任何癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)。其余9例患者中咳嗽3例，胸痛5例，痰中帶血2例，低熱2例，不同程度的消瘦乏力3例。12例患者曾經(jīng)行抗炎治療，抗炎后癥狀減輕者2例。胸壁IMT患者胸壁局部可見明顯隆起，有輕壓痛。

1.3 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查主要包括CT掃描和纖支鏡檢查，2例行PETCT檢查。

1.4 手術(shù)方法

本組15例IMT患者均行手術(shù)治療。2例胸壁腫物分別行胸骨柄部分切除和胸骨及鎖骨部分切除術(shù)。13例胸內(nèi)腫物手術(shù)徑路選擇綜合考慮病變部位、大小、術(shù)者的習(xí)慣及患者的要求，采用胸腔鏡手術(shù)者3例，后外側(cè)切口開放手術(shù)者10例。其中行后縱隔腫物切除1例，肺局部及楔形切除術(shù)3例，肺段切除術(shù)1例，肺葉切除術(shù)7例（其中右下肺靜脈旁腫物者也切除右肺下葉），全肺切除者1例。全肺切除者因左肺門處及左主支氣管受累，左全肺實變。術(shù)中冰凍不能除外惡性者或提示瘤細(xì)胞增生活躍惡性傾向者7例。術(shù)中根據(jù)冰凍病理結(jié)果行縱隔及肺門淋巴結(jié)廓清者3例。

1.5 隨訪

全部15例患者隨訪時間1～9年，中位隨訪時間4年。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前檢查結(jié)果

本組15例IMT患者術(shù)前均行胸部CT檢查。11例為肺內(nèi)腫物，其中9例為單發(fā)周圍型病灶，1例為左側(cè)下葉雙發(fā)病灶，1例累及左主支氣管。單發(fā)病灶中右肺上葉3例，右肺下葉3例，左肺上葉1例，左肺下葉2例。肺外表現(xiàn)者共有4例，其中原發(fā)胸壁2例（胸鎖交界處1例，胸骨柄1例），后縱隔1例，右下肺靜脈旁1例。病變最大徑1.5～7 cm，中位最大徑4.1 cm。胸壁IMT者CT影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨性破壞，周圍軟組織腫脹，影像診斷為不除外胸壁惡性腫瘤。后縱隔IMT者表現(xiàn)為脊柱旁類圓形均質(zhì)密度腫塊，影像學(xué)診斷不除外神經(jīng)源性腫瘤。右下肺靜脈旁IMT影像學(xué)表現(xiàn)為壓迫右下肺靜脈及左心房的均質(zhì)橢圓型腫物，術(shù)前未確診。本組患者肺內(nèi)CT表現(xiàn)形態(tài)差異較大，全肺不張1例，密度不均勻者多見，1例空泡征，3例支氣管充氣征。2例病變中心液化壞死；1例有空洞，直徑＜1 cm，空洞內(nèi)壁光滑。邊界多數(shù)不光滑，4例毛刺，6例分葉征；3例顯示病變邊緣模糊不清的云霧狀或磨玻璃狀影。肺內(nèi)型腫物者中4例有明顯的影像學(xué)侵襲性改變，1例侵及胸壁，3例累及縱隔。見圖1。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前考慮為IMT者3例，惡性腫瘤者9例，縱隔神經(jīng)源性腫瘤者1例，其他良性腫瘤2例。2例孤立性病變在本院或外院行PET-CT檢查，病變最大徑分別為2和2.5 cm；2例均有放射性攝取增高，其SUVmax分別為2.5和3.4，均診斷為惡性可能性大。本組患者中有5例術(shù)前行支氣管鏡檢查，1例發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)血跡，1例支氣管黏膜腫脹充血改變或外壓性改變，2例無異常，1例發(fā)現(xiàn)左主支氣管腫物，細(xì)胞學(xué)檢查確診為IMT。2例胸壁IMT術(shù)前均行穿刺活檢取得病理確診，4例周圍型肺IMT行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢，2例確診為IMT。

圖1 胸部IMT患者的影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 手術(shù)結(jié)果

本組共切除IMT病變16個，位于右肺上葉3個，右肺下葉3個，左肺上葉1個，左肺下葉4個，肺門區(qū)1個，右下肺靜脈旁1個，胸骨柄1個，胸鎖交界1個，后縱隔1個。其中行肺局部切除3例，行肺葉切除8例，全肺切除1例，后縱隔腫物切除1例，胸壁腫物切除2例。部分病例術(shù)中見腫物向周圍組織侵潤難以分離，其中肺腫物胸壁侵潤者1例，縱隔胸膜受侵3例；右下肺靜脈旁腫物侵及下肺靜脈及左心房1例。術(shù)中出血50～1 200 mL，術(shù)中輸血者1例。

2.3 病理診斷及免疫組化結(jié)果

本組術(shù)后病理均證實為IMT，大體標(biāo)本見腫物最大徑1.5～8 cm。5例呈邊界不清晰的灰白或灰黃或灰褐色類圓形腫塊，質(zhì)韌或脆。10例為邊界清晰有假包膜的白或灰白的多結(jié)節(jié)樣腫物，質(zhì)硬。鏡下分類按WHO軟組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，15例IMT中有7例為黏液血管型，6例為致密梭形細(xì)胞型，2例為少細(xì)胞纖維型。10例行Vimentin、SMA染色，梭形細(xì)胞均呈陽性反應(yīng)；actin陽性反應(yīng)率60%，ALK陽性率約30%。

2.4 隨訪結(jié)果

15例患者僅1例因心血管疾病在隨訪期間死亡，其他患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 IMT認(rèn)識的演變和誤區(qū)

1939年Brunn報道了2例肺梭形細(xì)胞腫瘤［1］。1953年Umiker和Iverson提出了該病為炎癥后腫瘤的觀點，之后該病即被冠以炎性假瘤的名稱［2］。從上世紀(jì)50年代開始不斷有肺外器官炎性假瘤的報道，包括胃、肝、空腸、橫結(jié)腸、皮膚、軟組織、脾、淋巴結(jié)、心臟、膀胱、腎等大多數(shù)組織器官都可以發(fā)生本?。?，4］。根據(jù)該病的病理學(xué)表現(xiàn)又采用過多種稱呼，如漿細(xì)胞肉芽腫、肌纖維母細(xì)胞瘤、黏液樣錯構(gòu)瘤、假肉瘤、炎癥性纖維肉瘤等［4］。研究者不斷找到臨床病理學(xué)和基因?qū)W的證據(jù)，證實該病具有真性腫瘤的特征。1988年Matsubara等［5］對肺炎性假瘤的分類曾經(jīng)影響較大，他將機(jī)化性肺炎作為炎性假瘤形成的最初形式，提出炎性假瘤是由肺部炎癥機(jī)化后逐漸發(fā)生的腫瘤樣變。并將肺炎性假瘤分為機(jī)化性肺炎型、纖維組織細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞型，后兩者已經(jīng)有真性腫瘤特征了。也有人將炎性假瘤分為腫瘤性和非腫瘤性兩類。之后有研究人員將機(jī)化性肺炎剔除出炎性假瘤，僅保留腫瘤性的纖維組織細(xì)胞型和漿細(xì)胞肉芽腫型［6］。2002年WHO軟組織腫瘤分類中將炎性假瘤更名為IMT，明確為真性腫瘤而非炎癥性腫瘤，并分為黏液樣血管型、致密梭形細(xì)胞型和少細(xì)胞纖維型3種［7］。這也為幾十年來關(guān)于該病的爭論畫上句號。

但是在查閱文獻(xiàn)和總結(jié)我院病例的病理結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)許多單位對于炎性假瘤/IMT的診斷仍未規(guī)范化，沿用Matsubara分類法的仍很多，即將機(jī)化性肺炎型也納入到炎性假瘤/IMT的診斷中?；仡櫛締挝?004-2013年病理診斷為炎性假瘤者共155例，占同期胸部手術(shù)病例的2%。重閱病理HE染色切片，發(fā)現(xiàn)其鏡下表現(xiàn)絕大多數(shù)為機(jī)化性肺炎型，而其中的15例真性腫瘤者被單獨記為IMT。這種診斷方法主要是屈從臨床醫(yī)生多年的診斷習(xí)慣，炎性假瘤的名稱也容易造成誤解，卻不利于病例的整理和科研的嚴(yán)謹(jǐn)性。WHO分類法已經(jīng)頒布10年，應(yīng)當(dāng)與國際接軌，徹底將局灶性機(jī)化性肺炎剔除出炎性假瘤/IMT的診斷。

3.2 臨床病理特征和鑒別診斷

IMT的發(fā)病率極低，先前文獻(xiàn)的報道在0.04%～0.7%之間［8］，我們的報道約為0.2%，其中包括了肺IMT及胸壁、縱隔IMT。文獻(xiàn)報道該病可見于任何年齡，但以兒童及青少年多見，是兒童肺部腫瘤的首位發(fā)病原因［9］。我們所在地區(qū)有多家兒童?？漆t(yī)院，因此本組病例多為成年人，年齡分布在15～75歲，沒有顯著的好發(fā)年齡段。

臨床癥狀由IMT所在部位、范圍和生長方式所決定。本組中2例胸壁IMT均有胸壁疼痛，局部可見隆起。肺周邊型病灶、無外侵表現(xiàn)者多無癥狀，均為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。而有局部外侵表現(xiàn)、腫瘤較大、累及主支氣管造成全肺不張者則癥狀明顯，如發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血、消瘦乏力等。后縱隔IMT患者為體檢發(fā)現(xiàn)，無癥狀。

本病的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，很少能夠根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確診，肺IMT與局灶性機(jī)化性肺炎及肺癌的鑒別診斷十分困難。所謂的毛刺征、胸膜牽引征、分葉征以及外侵征象本病都可見到。本組中僅3例影像學(xué)上考慮過肺IMT，余者多數(shù)診斷肺癌或惡性腫瘤可能性大或其他良性腫瘤。胸壁IMT影像學(xué)上表現(xiàn)常有骨質(zhì)溶骨性破壞，周圍軟組織腫脹，易診斷為胸壁惡性腫瘤。后縱隔IMT表現(xiàn)類似于神經(jīng)源性腫瘤，鑒別困難。本組還有1例右下肺靜脈旁腫物，影像上無法確診，為極少見病例。PET-CT對本病無診斷意義［10］，2例行PET-CT檢查病例SUV值均增高，并提示惡性。對于中心型肺IMT應(yīng)該行纖支鏡檢查，通?？梢悦鞔_病理，本組中僅1例為中心型，通過纖支鏡檢查明確病理。周圍型肺IMT以及胸壁IMT均可行穿刺活檢，陽性率較高，本組有4例肺IMT行CT定位下穿刺，2例明確診斷，2例胸壁IMT均通過穿刺明確診斷。

IMT的診斷還是依賴于病理學(xué)診斷。病理切片鏡下表現(xiàn)：梭形肌纖維母細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及炎性細(xì)胞構(gòu)成腫瘤的主要成分，梭形細(xì)胞呈束狀、席紋狀排列，細(xì)胞異型性不明顯，核分裂相不常見。按各種細(xì)胞成分比例和分布的不同將腫瘤分為黏液樣血管型、致密梭形細(xì)胞型和少細(xì)胞纖維型3型［7］。免疫組化顯示Vimentin、SMA染色梭形細(xì)胞均呈陽性反應(yīng)；actin陽性反應(yīng)率60%，ALK陽性率約30%。

由于局灶性機(jī)化性肺炎曾經(jīng)一度被歸為炎性假瘤/IMT中，兩者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鑒別。局灶性機(jī)化性肺炎和IMT的主要區(qū)別包括：（1）局灶性機(jī)化性肺炎發(fā)病率更高，占同期胸外手術(shù)2%左右，IMT為0.04%～0.7%；（2）局灶性機(jī)化性肺炎常有特異性感染病史，IMT往往找不到病因或為非特異性炎性反應(yīng)；（3）局灶性機(jī)化性肺炎臨床癥狀更常見，如發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等非特異性癥狀，變化也較迅速，IMT無癥狀者較多；（4）影像學(xué)差別不大，但部分局灶性機(jī)化性肺炎經(jīng)抗生素治療后病灶可以縮小甚至消散，部分侵襲性強(qiáng)的IMT可以有明顯外侵，個例報道可有轉(zhuǎn)移；（5）病理學(xué)診斷局灶性機(jī)化性肺炎和IMT都可以見到纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，但主要區(qū)別是IMT中不應(yīng)當(dāng)看到肺泡結(jié)構(gòu)，局灶性機(jī)化性肺炎有特異的乳頭樣結(jié)構(gòu)，即肺泡上皮細(xì)胞和肺泡間毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞增生，形成乳頭，并有慢性炎性細(xì)胞浸潤；（6）一些IMT激素治療有效；（7）兩者預(yù)后都佳，但切除不徹底的IMT可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3.3 手術(shù)治療

手術(shù)是該病明確診斷和根治的確切方法，完整切除效果頗佳［11～13］。因為本病為真性腫瘤，且部分病例有轉(zhuǎn)移和外侵的特點，一些醫(yī)生將其當(dāng)做低度惡性腫瘤來處理，并建議行擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)廓清。本組15例患者中，行肺局部切除3例，肺葉切除8例，全肺切除1例，后縱隔腫物切除1例，胸壁腫物切除2例。預(yù)后均佳，因此并不推薦刻意的擴(kuò)大切除范圍，而僅根據(jù)術(shù)中表現(xiàn)來決定切除范圍。如病灶局限，局部切除就已足夠，如病變有外侵或病變范圍廣泛，則建議適當(dāng)擴(kuò)大切除，如有淋巴結(jié)腫大推薦廓清。本組中1例15歲女患因左全肺不張來院，有發(fā)熱、胸痛、咯血、消瘦乏力等癥狀，纖支鏡觀察到腫物，病理確診為IMT，術(shù)中見腫物侵襲較明顯，左主支氣管、左肺動脈受侵，縱隔胸膜局部受侵，行左全肺切除，淋巴結(jié)廓清，隨訪期間未復(fù)發(fā)。胸壁IMT可以按低度惡性胸壁腫瘤處理，于腫物邊緣1～2 cm切除應(yīng)當(dāng)足夠。有報道稱，激素治療可以有效治療胰腺IMT［14］。但最近的研究表明，激素同時可以促進(jìn)胸部IMT的增生，其確切機(jī)制尚待研究［15］。

IMT是非常少見的軟組織真性腫瘤，可以發(fā)生在絕大部分組織和器官中。在胸部，IMT更易發(fā)生在肺組織。由于歷史的原因，肺IMT曾經(jīng)和局灶性機(jī)化性肺炎都被稱為肺炎性假瘤。但以現(xiàn)在WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)放棄肺炎性假瘤的提法，而將其中的真性腫瘤稱為IMT，同時將臨床上與特異性炎癥過程密切相關(guān)、病理上符合炎癥的病例歸為局灶性機(jī)化性肺炎。胸部IMT應(yīng)該手術(shù)治療，切除范圍可以適當(dāng)擴(kuò)大。

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（編輯 陳姜）

R734.2

A

0258-4646（2014）06-0570-03

杜江（1975-），男，主治醫(yī)師，碩士.

張林，E-mail：zhanglin_cmu@126.com

2014-04-06

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