李妮，慕鴻澤，趙傳勝

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110001）

合并出血的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床分析

李妮，慕鴻澤，趙傳勝

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110001）

ClinicalAnalysisofCerebralVenous System Thrombosis Complicated by CerebralHemorrhage

對(duì)12例經(jīng)顱腦CT、磁共振靜脈血管成像（MRV）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)顱腦靜脈系統(tǒng)血栓形成合并出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)以及其進(jìn)行抗凝、溶栓治療的有效性及安全性。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成合并出血的臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，預(yù)后不良。影像學(xué)表現(xiàn)與動(dòng)脈性出血及腫瘤性出血難以鑒別，早期診斷較為困難，顱腦磁共振成像（MRI）及MRV檢查有助于明確診斷。治療除加強(qiáng)脫水降顱壓和其他生命支持外，溶栓及抗凝治療是安全、有效的治療方法。

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成；靜脈竇血栓；出血性梗死；尿激酶溶栓；抗凝

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous system thrombosis，CVST）是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種少見(jiàn)的腦血管病，年發(fā)病率大約為4/100萬(wàn)人～5/ 100萬(wàn)人［1］。其病因復(fù)雜，主要分為感染性和非感染性。部分CVST可合并出血，臨床無(wú)特異性癥狀和體征，頭痛是常見(jiàn)表現(xiàn)，其他可表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等。如診斷不準(zhǔn)確、治療不及時(shí)，致殘率和病死率很高［2］。本研究通過(guò)對(duì)我院12例確診為CVST合并腦出血患者的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后資料進(jìn)行分析，探討其發(fā)病特點(diǎn)及抗凝與溶栓治療的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2010至2013年我院神經(jīng)內(nèi)科收治的CVST患者45例，其中44例經(jīng)顱腦磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）檢查證實(shí)，1例經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實(shí)。45例患者中，12例（26%）經(jīng)顱腦CT掃描或顱腦MRI檢查證實(shí)合并腦出血，其中男4例（33.3%），女8例（66.7%），年齡15～77歲，平均35歲。發(fā)病至出院10～53 d，平均23 d。病因?yàn)楦腥拘砸蛩?例（16.6%），均為合并急性中耳炎；非感染性因素6例（50.0%），其中5例（41.6%）處于產(chǎn)褥期，1例（8.3%）合并腎病綜合征；其余4例（33.3%）無(wú)確切病因。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者均伴有頭痛，其中癲癇發(fā)作6例（50.0%），肢體無(wú)力或活動(dòng)不靈5例（41.6%），意識(shí)障礙2例（16.7%），言語(yǔ)不清2例（16.7%），精神癥狀1例（8.3%）。

1.3 顱腦MRI及DSA表現(xiàn)

11例患者行顱腦MRV，1例患者行DSA，結(jié)果均顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)不同程度充盈缺損、狹窄或閉塞。頭MRI顯示顱內(nèi)靜脈竇區(qū)異常信號(hào)影。其中出現(xiàn)上矢狀竇血栓9例，橫竇血栓6例，乙狀竇血栓7例，直竇血栓2例。其中8例（66.7%）患者伴2處以上血栓（表1）。

1.4 顱腦CT表現(xiàn)

12例患者均行顱腦CT檢查，可見(jiàn)斑片狀、楔形不規(guī)則低密度影，其間可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)的點(diǎn)狀、類圓形、斑片狀等形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻高信號(hào)出血灶。其中9例（75%）出血位于腦葉，2例出血位于雙側(cè)頂葉及顳葉的蛛網(wǎng)膜下腔，1例出血位于雙側(cè)丘腦。

1.5 治療

12例患者均給予20%甘露醇或甘油果糖降顱壓治療。其中3例患者給予生理鹽水100 mL和50萬(wàn)～75萬(wàn)單位尿激酶靜脈滴注10～12 d不等的溶栓治療，并聯(lián)合低分子肝素皮下注射抗凝治療。8例患者給予單純低分子肝素皮下注射及拜瑞妥或華法林口服抗凝治療，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3之間。1例患者病情較輕，僅伴輕微頭痛，給予單純降顱壓及抗小血板治療。

1.6 預(yù)后

3例患者給予小劑量尿激酶靜脈滴注聯(lián)合低分子肝素治療，出院時(shí)1例遺留失語(yǔ)，2例臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未遺留明顯后遺癥。8例患者給予單純抗凝治療，其中1例遺留混合性失語(yǔ)，1例遺留肢體癱瘓，1例病情加重后腦疝死亡，5例未遺留明顯后遺癥。1例患者給予單純降顱內(nèi)壓治療，未遺留明顯后遺癥。

2 討論

2.1 CVST的發(fā)病率與病因

表1 12例合并腦出血的CVST患者資料

CVST的發(fā)生率不足所有卒中的1%，但死亡率較高（20%～78%）［3］。通常以兒童和青壯年多見(jiàn)，而兒童患者中又以感染引起的橫竇、乙狀竇和海綿竇血栓多見(jiàn)。腦靜脈竇血栓形成的原因多種多樣，約80%患者可找到明確危險(xiǎn)因素，約20%～25%無(wú)原因可查［4］。本組患者中，約70%有明確危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。病因主要分為感染性和非感染性。感染性因素主要為頭面部的化膿性感染，如面部危險(xiǎn)三角區(qū)皮膚感染、中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、腦膜炎等。發(fā)病機(jī)制主要為頭面部感染通過(guò)面靜脈直接累及相應(yīng)海綿竇，或感染部位毗鄰的相應(yīng)靜脈竇所致，因而感染性的CVST中海綿竇、橫竇和乙狀竇是最常受累的部位。非感染性病因主要為各種導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)的疾病或綜合癥，如口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)褥期、腦外傷、血液病、內(nèi)分泌紊亂等，其中上矢狀竇血栓多見(jiàn)。約10%的CVST可合并顱內(nèi)出血，且由于本病發(fā)病率低，臨床報(bào)道較少，臨床誤診率較高［5］。

值得注意的是，產(chǎn)褥期婦女是顱內(nèi)靜脈血栓形成的高危人群，本組3例合并多處顱內(nèi)靜脈血栓伴重度顱內(nèi)高壓患者均為產(chǎn)褥期婦女。其發(fā)生機(jī)制主要有解剖學(xué)因素、產(chǎn)褥期血液黏度高及機(jī)體免疫力低下易導(dǎo)致感染等病理生理學(xué)因素等。因而，臨床上產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、視力下降及肢體癱瘓、癲癇發(fā)作和意識(shí)障礙等，應(yīng)該高度警惕顱內(nèi)靜脈血栓形成的可能［6］。

2.2 CVST導(dǎo)致出血的機(jī)制

腦靜脈竇血栓形成后造成腦靜脈回流受阻，靜脈回流緩慢，血液黏滯性增加，導(dǎo)致廣泛的血液流變學(xué)的改變，局部血液瘀滯，使腦皮層小靜脈壓升高，造成腦靜脈破裂出血。也有學(xué)者認(rèn)為，靜脈竇血栓形成后血管狹窄可導(dǎo)致靜脈血流速加快，是出血的誘因之一［7］。并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能機(jī)制是腦靜脈血栓導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，血管通透性升高，血滲入蛛網(wǎng)膜間隙［8］。另外，靜脈竇內(nèi)血栓生長(zhǎng)可以開(kāi)放局部硬膜內(nèi)的病理性血管通道，形成腦膜動(dòng)靜脈瘺，直接造成腦及腦膜的動(dòng)脈血液經(jīng)瘺口向皮層靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)流，局部的靜脈內(nèi)壓力升高和存在病態(tài)畸形血管都可能引起蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血［9］。

2.3 CVST合并出血的特點(diǎn)

CVST導(dǎo)致的出血常出現(xiàn)在腦葉，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，形態(tài)多為腦回型。白質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)的出血性梗死多位于與靜脈竇相通的皮質(zhì)靜脈區(qū)域，有時(shí)可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或大范圍硬膜下血腫［5］，但頭CT表現(xiàn)為大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血很少見(jiàn)［8］，多表現(xiàn)為橫竇、乙狀竇附近的小腦腦溝、顳葉腦溝的局限性出血灶。鞍上池、外側(cè)裂池等較大腦池出血少見(jiàn)［8］。本組2例伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者CT表現(xiàn)均為頂葉及顳葉的腦溝內(nèi)局限性高密度影，出血量較少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

2.4 影像學(xué)特點(diǎn)

DSA可直接顯示血栓的部位和輪廓，是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于是有創(chuàng)操作，價(jià)格昂貴，臨床上應(yīng)用受到一定限制。MRI及MRV對(duì)CVST的診斷具有較高的敏感性，二者聯(lián)用能更好的診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓［10］。本組患者中，除1例行DSA檢查確診外，其余患者都通過(guò)此種方式確診。CVST在影像學(xué)上可表現(xiàn)為直接征象和間接征象［11］。直接征象是對(duì)靜脈竇內(nèi)血栓的直接顯影，上矢狀竇血栓時(shí)在CT上表現(xiàn)為“空三角征”，此征象特異性高，但陽(yáng)性率低僅30%［10］，本組患者中僅有1例患者存在此征象；直竇、Galen靜脈血栓表現(xiàn)為條索征，但并不具特征性。直接征象在磁共振檢查中表現(xiàn)為靜脈竇血栓信號(hào)，而在DSA中表現(xiàn)為靜脈竇不顯影。本組患者在磁共振掃描中均有腦靜脈內(nèi)不同程度的充盈缺損及異常血栓信號(hào)。間接征象是靜脈竇內(nèi)血栓后導(dǎo)致的腦內(nèi)繼發(fā)病理生理表現(xiàn)，在CT上表現(xiàn)為缺血灶、腦實(shí)質(zhì)出血、水腫等。靜脈竇血栓伴出血與單純動(dòng)脈性出血不同，前者多為血腫周圍邊界不清，散在斑片狀出血，部分出血可融合為大血腫，多靠近腦表面，而且血腫周圍環(huán)以大面積低密度影。其梗死范圍與動(dòng)脈血管支配區(qū)域不符，多表現(xiàn)為橢圓形，扇形及不規(guī)則形低密度梗死灶，其中散在分布混雜形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻的點(diǎn)狀或斑片狀高密度影［8］。本組所有病例在CT上均表現(xiàn)為斑片狀、點(diǎn)狀及條索狀高密度影。在磁共振檢查中，亦可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)出血及梗死征象，上述間接征象出現(xiàn)率幾乎100%。

2.5 治療

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)伴出血為滲血所致，因此腦出血提示靜脈系統(tǒng)閉塞重，側(cè)支循環(huán)差。研究表明，非抗凝治療患者再出血風(fēng)險(xiǎn)較抗凝治療者大［10］，表明CVST并發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)是由于靜脈血栓的進(jìn)展，而非應(yīng)用抗凝藥物所致。相反，抗凝和溶栓治療可抑制血栓的進(jìn)展，并建立側(cè)支循環(huán)，改善臨床癥狀，其治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)大部分患者，無(wú)論有無(wú)出血性梗死，目前都主張進(jìn)行抗凝治療［7］。

低分子肝素鈉具有抗凝血因子Ⅹa活性，可抑制體內(nèi)、體外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用時(shí)，出血的可能性較小。即使已經(jīng)存在顱內(nèi)出血，采用低分子肝素鈉治療亦是安全有效的［6］。但低分子肝素不能溶解已形成的血栓［12］，在伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的重癥患者中療效不理想，甚至可延誤時(shí)機(jī)導(dǎo)致死亡。因此，如何盡快開(kāi)通閉塞的靜脈竇成為治療重癥靜脈竇血栓的關(guān)鍵。尿激酶是一種纖溶酶原激活劑，能直接使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，再將纖維蛋白降解為可溶性的小分子片段，從而發(fā)揮溶解血栓的作用［3］，實(shí)現(xiàn)靜脈竇的再通，從而縮短療程。本組患者中，應(yīng)用尿激酶者均為早期單純抗凝效果不理想后加用尿激酶，從而使臨床癥狀得到極大改善。因此，早期溶栓治療是治療成功的關(guān)鍵所在。

目前，除靜脈給藥進(jìn)行溶栓治療外，亦有報(bào)道顯示血管內(nèi)局部溶栓治療能收到很好效果。近年來(lái)靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓取得了良好的療效，大大降低該病致殘率和死亡率［13］，已成為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的有效治療手段。該方法能夠讓足夠濃度的溶栓藥物與血栓更大面積、更長(zhǎng)時(shí)間的接觸。但對(duì)局部溶栓治療的指征、藥物種類、給藥方案、劑量與溶栓治療的終點(diǎn)等觀點(diǎn)不盡一致。對(duì)嚴(yán)重的CVST患者，如伴大面積腦梗死的患者，溶栓可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［14］。但也有報(bào)道表明，合并顱內(nèi)出血的CVST患者局部溶栓后癥狀明顯改善，術(shù)后未見(jiàn)病灶擴(kuò)大，預(yù)后良好［15］?？傊壳吧袩o(wú)治療CVST的統(tǒng)一的方案。

綜上所述，合并出血的顱內(nèi)靜脈血栓是CVST的一個(gè)特殊類型，發(fā)病率不高，兒童及中青年多發(fā)，可急性或亞急性起病，多以頭疼、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，早期易被忽略。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。CT所表現(xiàn)的顱內(nèi)出血，難以與其他出血性疾病如腫瘤等相鑒別。DSA為確診金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)操作，費(fèi)用昂貴，早期診斷受到限制，MRI結(jié)合MRV被認(rèn)為是最好的無(wú)創(chuàng)性腦靜脈成像診斷方法，對(duì)較大的腦靜脈和靜脈竇顯示較好，是早期診斷CVST的有效檢查。如何快速的解除靜脈系統(tǒng)的梗阻是治療的關(guān)鍵，內(nèi)科通常采用的抗凝仍是目前治療腦靜脈和靜脈竇血栓的主要方法，即使在合并顱內(nèi)出血的情況下，也常作為治療的首選方式。在顱內(nèi)壓居高不下、出血明顯時(shí)進(jìn)行單純抗凝治療，緩慢化解腦深靜脈血栓的作用仍然有限［9，15］，對(duì)重癥CVST患者效果不佳，與尿激酶溶栓治療相結(jié)合更有利于打開(kāi)閉塞的靜脈通道，縮短病程。目前局部溶栓治療方法多種多樣，尚無(wú)大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其優(yōu)越性。且對(duì)于溶栓指征、尿激酶劑量等尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)，尚需大樣本、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)一步探討，以更好地指導(dǎo)CVST的臨床治療。

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（編輯 陳姜）

R743.32

A

0258-4646（2014）06-0561-03

遼寧省高等學(xué)校優(yōu)秀人才支持計(jì)劃（LR2013039）

李妮（1987-），女，碩士研究生.

趙傳勝，E-mail：zhaochsh@hotmail.com

2014-03-08

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