朱海林

摘 要：在性傳播成為我國(guó)艾滋病傳播主要途徑的情況下，客觀上要求把危險(xiǎn)性性行為干預(yù)作為我國(guó)艾滋病防控的重點(diǎn)。目前我國(guó)艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)仍然面臨一系列倫理難題，如性道德教育與性健康教育存在明顯沖突，商業(yè)性性行為干預(yù)面臨倫理、法律或政策困境，同性戀者面臨“道德多數(shù)”的社會(huì)環(huán)境且基本處于“地下?tīng)顟B(tài)”，多性伴行為動(dòng)機(jī)復(fù)雜，安全套推廣仍然面臨倫理、法律爭(zhēng)議和實(shí)際困難，相當(dāng)數(shù)量的艾滋病病毒感染者和病人未被發(fā)現(xiàn)等。面對(duì)這些難題，國(guó)家應(yīng)在調(diào)整艾滋病防治工作格局、落實(shí)“預(yù)防為主”方針的基礎(chǔ)上，明確把危險(xiǎn)性性行為干預(yù)作為當(dāng)前我國(guó)艾滋病防控的重點(diǎn)，同時(shí)對(duì)艾滋病各類危險(xiǎn)性性行為干預(yù)面臨的具體難題實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)策略。

關(guān)鍵詞：艾滋病危險(xiǎn)性性行為；性道德；性健康；道德多數(shù)；“預(yù)防為主”方針

中圖分類號(hào)：B8234 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1671-1254（2014）01-0005-05

艾滋病危險(xiǎn)性性行為是指有感染和傳播艾滋病危險(xiǎn)的性行為。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)，從2005年開始，我國(guó)艾滋病新發(fā)感染中性傳播的比例超過(guò)注射吸毒傳播，并持續(xù)攀升，性傳播已成為我國(guó)艾滋病傳播的主要途徑：新發(fā)感染中性傳播2005年占49.8%，2007年占56.9%，2009年占74.7%，2011年占81.6%，2012年1-10月占84.9%，2013年1-9月占89.9%。在這樣的情況下，艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)的實(shí)際效果如何，直接決定著艾滋病防控的總體成效。這在客觀上要求把危險(xiǎn)性性行為干預(yù)作為我國(guó)艾滋病防控的重點(diǎn)。但是目前，我國(guó)艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)仍然面臨諸多難題。這些難題大多直接表現(xiàn)在法律、政策和社會(huì)等方面，但深層根源在于價(jià)值觀、道德觀層面的倫理難題。正視和解決這些倫理難題是增強(qiáng)艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)實(shí)效、遏制艾滋病性傳播的必由之路。

一、危險(xiǎn)性性行為干預(yù)是當(dāng)前我國(guó)艾滋病防控的重點(diǎn)

[JP+1]在性傳播成為我國(guó)艾滋病傳播主要途徑的情況下，把危險(xiǎn)性性行為干預(yù)作為艾滋病防控的重點(diǎn)已經(jīng)成為一種客觀的必然要求。具體地說(shuō)，艾滋病傳播風(fēng)險(xiǎn)中的危險(xiǎn)性性行為主要有四類。

（一）商業(yè)性性行為

[JP+1]所謂商業(yè)性性行為，是指以金錢或其他利益交換為目的而發(fā)生的性行為。新中國(guó)成立后，國(guó)家通過(guò)政權(quán)力量強(qiáng)行消滅了賣淫嫖娼現(xiàn)象；但改革開放后，這一現(xiàn)象在我國(guó)死灰復(fù)燃，商業(yè)性性交易甚至“性產(chǎn)業(yè)”雖經(jīng)多次“掃黃”“嚴(yán)打”，不僅沒(méi)有銷聲匿跡，反而呈持續(xù)蔓延態(tài)勢(shì)。長(zhǎng)期以來(lái)，商業(yè)性性行為一直都是導(dǎo)致艾滋病性傳播的高危行為。世界艾滋病防控實(shí)踐充分證明，在性工作者人群中開展包括健康知識(shí)教育、同伴教育、推廣使用安全套等在內(nèi)的行為干預(yù)，是預(yù)防艾滋病商業(yè)性性傳播的有效途徑。但這一措施在我國(guó)的實(shí)踐效果并不理想，商業(yè)性性傳播仍然是導(dǎo)致我國(guó)艾滋病傳播的一條重要途徑，商業(yè)性性行為干預(yù)仍然是我國(guó)艾滋病防控的一個(gè)艱巨任務(wù)。

（二）同性性行為

[JP+1]艾滋病在西方曾經(jīng)被認(rèn)為是同性戀者的疾病，70%的艾滋病感染者是男同性戀者。在我國(guó)，同性戀、雙性戀人口占社會(huì)性成熟人口的3%至4%，約3600至4800萬(wàn)人[1]，同性戀者感染艾滋病的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。尤其是近年來(lái)，同性傳播艾滋病的比例呈快速上升趨勢(shì)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)新發(fā)艾滋病感染者中同性傳播2007年占12.2%，2009年急劇上升到32.5%，2011年占29.4%；其中，男男同性性傳播的比例上升尤為明顯，2011年占15%，2012年占21.1%。這在一些群體和地區(qū)表現(xiàn)更加突出。比如：2012年我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的學(xué)生艾滋病病毒感染者和病人中，同性性傳播占64.8%；北京市從2007年至2013年10月底的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，北京市艾滋病性傳播比例從2006年的41.5%上升到96.7%，其中男男同性性傳播比例從22.8%激增至目前的69.1%。

（三）多性伴行為

[JP+1]多性伴行為是指與超過(guò)一個(gè)以上的性伴發(fā)生過(guò)性行為的情況。隨著人們性觀念的日益開放，多性伴的發(fā)生率迅速增加。中國(guó)人民大學(xué)性社會(huì)學(xué)研究所所長(zhǎng)潘綏銘教授主持的“中國(guó)人的性行為與性關(guān)系”課題調(diào)查結(jié)果顯示，2000年，我國(guó)多性伴發(fā)生率為1/8，2006年達(dá)1/4，2010年高達(dá)1/3。根據(jù)性行為傳播理論，當(dāng)一個(gè)人在一周內(nèi)與兩個(gè)性伴發(fā)生關(guān)系，就意味著他（她）間接地與十幾個(gè)人發(fā)生了性關(guān)系。日常的性行為，包括夫妻之間的性接觸都可能成為艾滋病向一般人群擴(kuò)散的中介。在艾滋病流行區(qū)，婚內(nèi)性行為的危險(xiǎn)系數(shù)也不斷增加，夫妻之間的非保護(hù)性性行為也在艾滋病危險(xiǎn)性性行為之列。

（四）非保護(hù)性性行為

所謂非保護(hù)性性行為，是指未能每次都使用安全套的性行為。目前全球70%-80%的感染者都是通過(guò)非保護(hù)性性行為感染艾滋病病毒的。特別是無(wú)保護(hù)的商業(yè)性性行為、同性性行為、多性伴性行為交織在一起，性工作者與嫖客之間的性行為、同性特別是男男性行為以及多性伴性行為等，都有可能將艾滋病的傳播從社會(huì)蔓延到家庭。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：2011年有32%的暗娼不能堅(jiān)持每次使用安全套；有87%的男男性行為者最近6個(gè)月與多個(gè)同性性伴發(fā)生性行為，其中只有44%的男男性行為者堅(jiān)持使用安全套[2]?？梢哉f(shuō)，非保護(hù)性性行為是導(dǎo)致艾滋病性傳播的風(fēng)險(xiǎn)歸因，加強(qiáng)非保護(hù)性性行為干預(yù)是艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)的關(guān)鍵一環(huán)。

當(dāng)然，商業(yè)性性行為、同性性行為、多性伴行為及非保護(hù)性性行為之間存在一定的交叉或重疊，上述分類主要是基于這些行為的特點(diǎn)和傳播艾滋病危險(xiǎn)性的程度而做出的。比如，商業(yè)性性行為也可能發(fā)生在同性之間；商業(yè)性性行為者、同性性行為者如果在同一時(shí)期內(nèi)與多個(gè)性伴發(fā)生性關(guān)系，那么，他們同時(shí)也是多性伴行為者；商業(yè)性性行為者、同性性行為者及多性伴行為者如果未能堅(jiān)持每次正確使用安全套，那么，他們同時(shí)也是非保護(hù)性性行為者。因此，對(duì)上述四類危險(xiǎn)性性行為的干預(yù)也不是互相孤立的，而是一個(gè)緊密聯(lián)系、互相聯(lián)動(dòng)的綜合干預(yù)過(guò)程。

二、艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)面臨的主要倫理難題

在我國(guó)艾滋病防治政策日益科學(xué)理性、毒品注射傳播得到較好控制的情況下，性傳播比例之所以持續(xù)攀升并成為我國(guó)艾滋病傳播的主要途徑，除了由性行為本身的廣泛性和私隱性所導(dǎo)致的危險(xiǎn)性性行為干預(yù)具有特殊難度這一客觀因素之外，我國(guó)艾滋病各類危險(xiǎn)性性行為干預(yù)仍然面臨諸多倫理難題。這是艾滋病危險(xiǎn)性行為干預(yù)不能取得應(yīng)有效果，進(jìn)而導(dǎo)致性傳播比例持續(xù)上升的深層因素。歸納起來(lái)，主要有六個(gè)方面。

（一）我國(guó)性道德教育與性健康教育存在明顯沖突

這種沖突主要表現(xiàn)在我國(guó)性道德教育未能正視婚前和婚外性行為客觀存在的現(xiàn)實(shí)，未能適應(yīng)性健康教育的要求。一系列實(shí)證調(diào)研結(jié)果顯示，目前我國(guó)公眾已經(jīng)基本接受了婚前同居行為，但能夠兼容和支持性健康教育的性道德觀念和規(guī)范在我國(guó)并未建立起來(lái)，性道德教育仍然在很大程度上排斥對(duì)青少年的性健康教育，導(dǎo)致青少年對(duì)艾滋病知識(shí)的認(rèn)知度不高，普遍缺乏安全防護(hù)意識(shí)。應(yīng)該說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)青少年特別是大學(xué)生群體艾滋病感染率快速上升就與此有或直接或間接的關(guān)聯(lián)。

（二）商業(yè)性性行為泛濫，相關(guān)干預(yù)面臨倫理、法律或政策困境

這些困境主要包括：一是對(duì)性工作者的倫理和法律定性還存在明顯分歧，如違法者、道德行為不良者、受害者、亟需求助的生命個(gè)體等不一而足；二是對(duì)性工作者的管控面臨兩難，“嚴(yán)打”政策與艾滋病行為干預(yù)之間存在明顯沖突，一些人主張的“性工作合法化”不能得到道德和法律的支持；三是部分公眾對(duì)商業(yè)性性行為干預(yù)存在誤解，認(rèn)為在性工作者中實(shí)施干預(yù)措施是對(duì)違法行為的縱容；四是性工作者在性交易中處于弱勢(shì)地位，不能決定是否使用安全套。另外，根據(jù)現(xiàn)有相關(guān)法律政策的規(guī)定，商業(yè)性性交易需求方（即嫖娼者）的違法成本過(guò)低，這也是導(dǎo)致商業(yè)性性行為泛濫的一個(gè)重要因素。

（三）同性戀者仍然面臨“道德多數(shù)”的社會(huì)道德環(huán)境，基本處于“地下?tīng)顟B(tài)”

“所謂‘道德多數(shù)是指多數(shù)人的喜好和觀點(diǎn)可以決定少數(shù)人的生活方式和愛(ài)好，換句話說(shuō)，如果某種生活方式和行為方式大多數(shù)人不接受，那就不是一種好的生活方式和行為方式，少數(shù)人就必須調(diào)整自己以適應(yīng)大多數(shù)人的口味?！盵3]目前，我國(guó)同性戀人群基數(shù)大，但仍然是一個(gè)典型的“少數(shù)人”群體。由于受到社會(huì)歧視，同性戀者的權(quán)利保障面臨困難，同性戀特別是男同性戀人群基本上處于“地下”狀態(tài)，少有固定性伴，加上缺乏應(yīng)有的防護(hù)意識(shí)，危險(xiǎn)性性行為普遍，具有很高的感染率，已經(jīng)成為我國(guó)艾滋病傳播的高危人群。

（四）多性伴行為動(dòng)機(jī)復(fù)雜，在實(shí)踐中不能完全拒斥

從多性伴行為的發(fā)生看，既有因正常戀愛(ài)或婚姻失敗造成的多性伴，也有因商業(yè)性性交易造成的多性伴；既有因“一夜情”、換偶行為等造成的多性伴，也有因“包二奶”、重婚行為等違法犯罪行為造成的多性伴。在這樣的情況下，對(duì)多性伴行為不能作非好即壞、非善即惡的判斷，需要具體情況具體分析：有的需要通過(guò)法律予以嚴(yán)厲打擊，有的需要從道德層面予以譴責(zé)，有的則無(wú)法從道德或法律層面予以否定。因此，在實(shí)踐中完全拒斥多性伴行為幾乎是不可能的。

（五）安全套推廣仍然面臨倫理、法律爭(zhēng)議和實(shí)際困難，安全套使用率不高，非保護(hù)性性行為廣泛存在

安全套推廣是艾滋病防控中的一項(xiàng)重要的行為干預(yù)措施。研究表明，經(jīng)常使用安全套的人比不常使用安全套的人艾滋病感染率要低40%至60%。目前，安全套推廣使用作為我國(guó)艾滋病防控的一項(xiàng)重要措施，得到了廣大公眾的理解和支持，在公共場(chǎng)所擺放安全套已經(jīng)成為各地強(qiáng)制執(zhí)行的一項(xiàng)制度。但這一措施從一開始就存在廣泛的倫理和法律爭(zhēng)議，很多人擔(dān)心這一舉措會(huì)助長(zhǎng)婚前或婚外性行為甚至賣淫嫖娼活動(dòng)，尤其擔(dān)心對(duì)青少年這一群體進(jìn)行安全套方面的教育會(huì)助長(zhǎng)青少年亂性行為。這一爭(zhēng)論直接影響了安全套推廣的實(shí)際效果。目前，大學(xué)生、老年人兩大群體艾滋病感染率快速上升，其傳播感染大多經(jīng)由多性伴、男同性接觸等途徑，而缺乏應(yīng)有的防護(hù)意識(shí)、不能正確使用安全套是導(dǎo)致感染艾滋病的直接因素。調(diào)查顯示，目前55%的大學(xué)生發(fā)生性行為時(shí)不使用安全套。

（六）相當(dāng)數(shù)量的艾滋病病毒感染者和病人未被發(fā)現(xiàn)

由于社會(huì)對(duì)艾滋病的歧視仍未從根本上消除，相關(guān)人群害怕暴露身份而遲遲未能進(jìn)行檢測(cè)，相當(dāng)數(shù)量的艾滋病病毒感染者和病人在不知情、無(wú)保護(hù)的狀態(tài)下與一般人群和健康人群生活在一起，極大地增加了艾滋病性傳播的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)性性行為干預(yù)的難度。近年來(lái)，艾滋病從高危人群向一般人群擴(kuò)散，特別是在云南、新疆的部分地區(qū)，婚檢、孕產(chǎn)婦和臨床監(jiān)測(cè)中檢出的艾滋病感染率高達(dá)1%。這表明，未被發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者和病人對(duì)艾滋病傳播具有助推作用，也充分證明這一情況給危險(xiǎn)性性行為干預(yù)和艾滋病防控增加了難度。

三、消解艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)倫理難題的建議

面對(duì)艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)存在的倫理難題，國(guó)家應(yīng)在調(diào)整艾滋病防治工作格局、落實(shí)“預(yù)防為主”方針的基礎(chǔ)上，明確把危險(xiǎn)性性行為干預(yù)作為當(dāng)前我國(guó)艾滋病防控的重點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)艾滋病各類危險(xiǎn)性性行為干預(yù)面臨的具體難題，有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)策略。

（一）有效協(xié)調(diào)性健康教育與性道德教育之間的沖突

一方面，要在全社會(huì)與時(shí)俱進(jìn)地重建并明確能夠兼容和支持性健康教育的性道德，即在堅(jiān)持性倫理原則和性道德底線的基礎(chǔ)上，形成既能保障人們正當(dāng)?shù)男宰杂蓹?quán)利，不過(guò)多干預(yù)正當(dāng)?shù)男孕袨楹托躁P(guān)系，又能促進(jìn)人的健康、有效預(yù)防艾滋病傳播的性道德，并把性道德貫穿到性健康教育之中；另一方面，要正視人們的性觀念和性行為日益開放，特別是我國(guó)公眾基本接受婚前同居的客觀現(xiàn)實(shí)，在性道德教育中吸納性健康教育的內(nèi)容，增強(qiáng)公民在性生活中的健康防護(hù)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)性道德教育與性健康教育的有機(jī)結(jié)合。

（二）針對(duì)商業(yè)性性行為，建議在統(tǒng)一對(duì)性工作者倫理和法律定性的基礎(chǔ)上，區(qū)別對(duì)待性工作者和嫖娼者

在這個(gè)方面，可借鑒瑞典的做法。1998年瑞典通過(guò)立法，把嫖娼定為犯罪，對(duì)嫖娼者處以監(jiān)禁和罰金；而對(duì)性工作者，不僅不定為犯罪，反而提供足夠的服務(wù)基金來(lái)幫助她們實(shí)現(xiàn)就業(yè)。瑞典的這一措施在實(shí)踐中產(chǎn)生了很好的效果。因此，我們建議在商業(yè)性性行為干預(yù)中借鑒瑞典這一措施，一方面要加重對(duì)嫖娼者的處罰，增加嫖娼者的違法成本，有效遏制商業(yè)性性交易的需求；另一方面，要全面認(rèn)識(shí)性工作者的性質(zhì)，減輕對(duì)性工作者的處罰，同時(shí)采取以衛(wèi)生部門為主、公安部門為輔的管控模式，并從制度、就業(yè)及救助等方面為性工作者脫離性工作提供現(xiàn)實(shí)出路和保障。

（三）改善社會(huì)道德環(huán)境，加強(qiáng)艾滋病防預(yù)方面的宣傳教育工作

針對(duì)男男同性性行為，一方面，要著力改善社會(huì)道德環(huán)境，消除傳統(tǒng)輿論特別是婚姻家庭道德對(duì)同性戀者的譴責(zé)和否定態(tài)度，進(jìn)一步減少和消除社會(huì)對(duì)同性戀者的歧視，保障這一群體的應(yīng)有權(quán)利，減輕這一群體面臨的社會(huì)和心理壓力，促使其走出“地下?tīng)顟B(tài)”，接受艾滋病檢測(cè)；另一方面，要通過(guò)加強(qiáng)對(duì)同性戀人群艾滋病防預(yù)方面的宣傳教育，使之了解相關(guān)的艾滋病防預(yù)知識(shí)，提高健康防護(hù)意識(shí)，鼓勵(lì)男男性接觸者建立單一固定的性伴關(guān)系。

（四）從宣傳教育和擴(kuò)大檢測(cè)入手，盡力減少未被發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者和病人的數(shù)量

在艾滋病宣傳教育中，要圍繞“零歧視”目標(biāo)，突出治療效果方面的宣傳，使廣大公眾充分了解艾滋病的實(shí)際治療效果，并把治療效果宣傳與艾滋病反歧視、艾滋病預(yù)防知識(shí)、艾滋病治療和救助體系、艾滋病防治法律及各地政策更新情況等方面的宣傳有機(jī)結(jié)合起來(lái)，從而使易感人群在自己的生命健康與暴露身份、遭受歧視等風(fēng)險(xiǎn)之間作出正確的權(quán)衡，認(rèn)識(shí)到“我走出來(lái)接受檢測(cè)和治療的可能受益會(huì)大大高于可能的風(fēng)險(xiǎn)”[4]。同時(shí)，要擴(kuò)大艾滋病檢測(cè)范圍，創(chuàng)新檢測(cè)方法和手段。在這方面，建議推廣云南省唾液檢測(cè)艾滋病的方法。這一方法可以消除相關(guān)人群的顧慮，大大增加受檢者的數(shù)量，實(shí)現(xiàn)艾滋病檢測(cè)的普遍化。

（五）落實(shí)并加大安全套推廣力度

要加強(qiáng)安全套相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，提高公眾的防護(hù)意識(shí)，以降低因不使用安全套感染艾滋病的比例。在這方面，除落實(shí)、鞏固在傳統(tǒng)高危人群中推廣使用安全套、在公共場(chǎng)所擺放安全套等措施外，目前應(yīng)針對(duì)艾滋病感染率上升最快的兩大群體——大學(xué)生和老年人，在大學(xué)校園和社區(qū)廣泛開展安全套宣傳、推廣等活動(dòng)，提高大學(xué)生和老年人對(duì)艾滋病知識(shí)的認(rèn)知度和性健康、性安全防護(hù)意識(shí)，促使這兩大群體拒絕危險(xiǎn)性性行為，提高安全套使用率。

（六）重視并發(fā)揮民間組織在艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)中的作用

民間組織大多具有工作方式靈活、深入基層、易受信任、運(yùn)行成本低等優(yōu)勢(shì)，在艾滋病相關(guān)政策倡導(dǎo)、檢測(cè)咨詢、目標(biāo)人群行為干預(yù)、安全套推廣等工作中發(fā)揮著重要作用。但是，我國(guó)的民間組織總體上發(fā)展尚不成熟，所處的法律和政策環(huán)境有待進(jìn)一步改善，其地位和活動(dòng)空間還相對(duì)有限，政府與民間組織的合作還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。建議在堅(jiān)持對(duì)民間組織管理監(jiān)督的同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)揮民間組織在艾滋病危險(xiǎn)性性行為干預(yù)中的主體地位和作用，適當(dāng)降低參與艾滋病防治民間組織的登記注冊(cè)資金等準(zhǔn)入條件，推動(dòng)包括許多草根組織在內(nèi)的從事艾滋病防治工作的民間組織的廣泛參與；著力改善民間組織從事艾滋病防治的法律和政策環(huán)境，賦予真正專心從事艾滋病防治工作的民間組織以合法性；通過(guò)政府購(gòu)買民間組織的服務(wù)、引進(jìn)國(guó)際資金等方式，在資金方面對(duì)民間組織的艾滋病防治活動(dòng)提供支持。[KH*1D]

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