李敏+馬堃

[摘要] 胚胎停育指妊娠早期胚胎因某種原因停止發(fā)育，胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未排出，其早期臨床表現(xiàn)在中醫(yī)范疇可歸為“胎漏”、“胎動(dòng)不安”等疾病，是婦科臨床常見(jiàn)的疑難疾病，目前患病率呈明顯增加趨勢(shì)，已成為日益重視的重大生殖健康問(wèn)題。因此對(duì)胚胎停育的防治方法研究意義重大。該文通過(guò)歸納與總結(jié)中西醫(yī)關(guān)于胚胎停育的研究動(dòng)態(tài)及防治方法，詳細(xì)列舉了胚胎停育的病理機(jī)制及治療進(jìn)展，為進(jìn)一步研究及減少胚胎停育情況的發(fā)生、促進(jìn)生殖健康奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 胚胎停育；防治；比較研究

胚胎停育是指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出，可分為2類，一是受精卵著床后未發(fā)育出胎芽，彩色超聲表現(xiàn)為孕7周后仍未見(jiàn)胎芽只見(jiàn)一空胎囊，二是曾有胎芽發(fā)育但不久停育死亡，超聲結(jié)果胎囊中有胎芽但發(fā)育明顯落后于孕周，同時(shí)沒(méi)有胎心管搏動(dòng)，胎囊大小符合孕周或萎陷變形。

胚胎停育在中醫(yī)范疇，可歸于“胎漏”、“胎動(dòng)不安”等疾病?！稘?jì)陰綱目》：“胎動(dòng)、胎漏皆下血；而胎動(dòng)有腹痛，胎漏無(wú)腹痛為異爾。”即胎漏指婦人妊娠后，陰道不時(shí)少量出血，點(diǎn)滴不盡，或時(shí)有時(shí)無(wú)而不伴有小腹疼痛；而胎動(dòng)不安則為婦人妊娠后，出現(xiàn)腰酸腹痛或小腹墜脹的癥狀，或伴有少量陰道出血。

胚胎停育不僅危害孕婦的身體健康，亦對(duì)患者及其家人的心理造成無(wú)法彌補(bǔ)的創(chuàng)傷，因此對(duì)胚胎停育防治方法的研究已受到廣大中西醫(yī)學(xué)者的重視。通過(guò)西醫(yī)與中醫(yī)防治方法的比較研究，旨在全面了解此種疾病，并進(jìn)一步減少胚胎停育的發(fā)生。

1 胚胎停育的西醫(yī)防治方法

1.1 解剖學(xué)異常

包括子宮異常、Asherman綜合征、宮頸機(jī)能不全、子宮肌瘤，影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境，造成流產(chǎn)^[1]。根據(jù)不同的解剖異常因素，選擇相應(yīng)的手術(shù)治療方法。

1.2 遺傳異常

文獻(xiàn)報(bào)道^[2]，染色體異常在胚胎停止發(fā)育患者中的發(fā)生率為4.8%～10.8%，是公認(rèn)的引起胚胎停止發(fā)育的基本原因之一。對(duì)染色體異常導(dǎo)致的胚胎停育目前尚無(wú)有效治療方法，僅能進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢和診斷。

1.3 感染因素

Lawton等^[3]研究發(fā)現(xiàn)，支原體和衣原體能引起宮頸黏膜上皮損傷，導(dǎo)致宮內(nèi)感染，致胚胎發(fā)育的毒性增加，損害胎膜組織完整性，從而引起胚胎停止發(fā)育。有胚胎停育史的患者再次妊娠前應(yīng)進(jìn)行TORCH檢查，或作病原體分離培養(yǎng)，以排除相應(yīng)致病因素。

1.4 環(huán)境影響

可歸納為物理性因素（放射線等）、化學(xué)性因素（有機(jī)溶劑、藥物、電離輻射等）和不良生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、過(guò)量飲用咖啡等）。有胚胎停育史的患者再次妊娠時(shí)應(yīng)盡量避免接觸此3種因素。

1.5 免疫異常

同種免疫型流產(chǎn)是因?yàn)槟?胎界面的免疫耐受機(jī)制發(fā)生異常，胚胎受到母體免疫應(yīng)答的攻擊而使胚胎遭受排斥反應(yīng)，主要用白細(xì)胞免疫療法進(jìn)行治療，它能刺激流產(chǎn)患者產(chǎn)生足夠的封閉抗體。研究表明，經(jīng)3～5次白細(xì)胞免疫后，患者封閉抗體及其獨(dú)特型抗體水平明顯升高。自身免疫型流產(chǎn)患者通?？稍隗w內(nèi)檢測(cè)出各種抗體，如抗磷脂抗體（APA）、抗核抗體（ANA）、抗甲狀腺抗過(guò)氧化酶抗體等，可采用免疫抑制劑療法治療^[4]。

1.6 內(nèi)分泌異常

黃體功能不足（LPD）、泌乳素（PRL）升高、多囊卵巢綜合癥（PCOS）、甲狀腺疾病等是引起胚胎停育的重要內(nèi)分泌因素，可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，主要表現(xiàn)為孕激素及其代謝產(chǎn)物分泌異常，從而引起早期流產(chǎn)，約占23%～67%^[5]。①黃體功能不全是由于孕激素產(chǎn)生不足或黃體維持時(shí)間過(guò)短，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜成熟遲滯2 d以上，妨礙孕卵著床和胚胎發(fā)育而致流產(chǎn)，臨床一般需要通過(guò)口服黃體酮膠囊或肌注HCG和黃體酮針劑增加體內(nèi)黃體酮含量來(lái)達(dá)到保胎作用。②多囊卵巢綜合癥患者，孕期用二甲雙胍治療，其流產(chǎn)率顯著降低。③垂體功能異?；蛘嘉徊∽儠r(shí)，可引起高泌乳素血癥，抑制下丘腦促性腺激素合成和釋放，引起卵泡發(fā)育及排卵障礙，并干擾受精和胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育^[6]。目前對(duì)高泌乳素血癥患者妊娠后是否停用溴隱亭仍存有爭(zhēng)議。對(duì)于泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隱亭應(yīng)每2個(gè)月復(fù)查，如發(fā)生頭痛、視力損害等應(yīng)重新開(kāi)始溴隱亭治療。④甲狀腺功能異常者，如甲減患者，使用甲狀腺素或左甲狀腺素鈉，而甲亢者，應(yīng)在甲亢控制后再妊娠，孕期密切觀察病情變化^[4]。

1.7 血栓前狀態(tài)

易栓癥，又稱血液高凝狀態(tài)，指凝血因子濃度升高，或凝血抑制物濃度降低而產(chǎn)生的血液易凝狀態(tài)，尚未達(dá)到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正處于溶解狀態(tài)。目前研究較多的是抗磷脂抗體綜合征，并已肯定它與早、中期胎兒丟失有關(guān)。普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓，甚至胎盤梗死，使胎盤血供下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，引起胚胎或胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)^[4]。低分子肝素（LMWH）單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林是目前主要的治療方法。低分子肝素一般用量為5 000 U皮下注射，每天2次。用藥時(shí)間從早孕期開(kāi)始用藥。對(duì)于程度較重或孕前未使用過(guò)阿司匹林的患者，應(yīng)在排卵前開(kāi)始用藥。報(bào)道指出單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林臨床效果不及單獨(dú)應(yīng)用低分子肝素或兩者合用療效好^[7]。

1.8 低水平瘦素和核激素受體

近年來(lái)研究較多，被認(rèn)為是導(dǎo)致胚胎停育的危險(xiǎn)因素^[8]。Yoon等研究表明^[9]，瘦素在代謝和生殖中起著重要的調(diào)節(jié)作用，瘦素能通過(guò)JAK-STAT信號(hào)傳導(dǎo)途徑調(diào)控GnRH釋放，誘導(dǎo)垂體LH和FSH分泌，并刺激滋養(yǎng)細(xì)胞合成基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），使滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮內(nèi)膜的浸潤(rùn)能力增強(qiáng)，促進(jìn)血管生成，有利于胚胎著床。Henson等^[10]在絨毛和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞中鑒定出瘦素受體轉(zhuǎn)錄因子，而且低水平的瘦素似乎與流產(chǎn)有關(guān)。因此瘦素及其受體有可能作為孕早期胚胎是否存活的標(biāo)記物。但它在胚胎停止發(fā)育中的確切機(jī)制及其治療方法，目前尚未十分明確，需要進(jìn)一步研究。endprint

1.9 心理因素

情緒緊張使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，破壞了原來(lái)的穩(wěn)定狀態(tài)，使體內(nèi)神經(jīng)免疫及內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，特別是孕激素的改變。體內(nèi)孕激素水平下降，胚胎發(fā)育不良，造成胎兒停育^[11]。因此孕婦應(yīng)注意調(diào)暢情志，避免精神過(guò)度緊張。

2 胚胎停育防治的中醫(yī)現(xiàn)代研究

現(xiàn)代中醫(yī)治療胎漏、胎動(dòng)不安等，多在繼承古人理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)新而成。主要治療方法有中藥（古方、自擬方）、中成藥、外敷、針灸等。

2.1 中藥

2.1.1 古方今用 壽胎丸：出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，曰：“男生女育，皆賴腎臟作強(qiáng)”，遂立壽胎丸。由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠組成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究^[12]發(fā)現(xiàn)壽胎丸的主要作用包括抑制子宮平滑肌收縮活動(dòng)、增強(qiáng)垂體卵巢促黃體功能以及雌、孕激素樣活性等。對(duì)壽胎丸的急性毒性、長(zhǎng)期毒性和生殖毒性研究表明口服壽胎丸無(wú)明顯的毒副作用。臨床研究表明^[13]，壽胎丸加減方：菟絲子30 g，續(xù)斷15 g，桑寄生10 g，杜仲12 g，熟地黃20 g，阿膠12 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，砂仁6 g，共35例病人，治愈25例占71%；好轉(zhuǎn)9例占26%，未愈1例占3%，總有效率為97%。

當(dāng)歸散：出自《金匱要略·婦人妊娠病篇》，由當(dāng)歸、黃芩、芍藥、川芎、白術(shù)5味藥組成。實(shí)驗(yàn)室研究^[14]證實(shí)當(dāng)歸散水提取物對(duì)大鼠離體子宮平滑肌具有顯著的抑制收縮的作用。臨床研究表明^[15]，共收集30例病人，治愈28例（治愈率96.7%），無(wú)效2例。

安奠二天湯：出自《傅青主女科》，由人參、熟地黃、白術(shù)、山藥、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子組成。研究表明^[16]，早孕先兆流產(chǎn)組Th1型細(xì)胞因子IL-12明顯高于正常早孕對(duì)照組；Th2型細(xì)胞因子IL-4呈現(xiàn)明顯降低的趨勢(shì)，IL-12/IL-4治療前明顯高于相同孕周正常妊娠組，“安奠二天湯”治療后顯著降低，達(dá)到正常妊娠相同孕周的水平。故推論“安奠二天湯”方具有良好的安胎臨床療效。

泰山磐石散：出自《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，由黃芪、人參、當(dāng)歸、川續(xù)斷、黃芩、熟地黃、川芎、白芍、白術(shù)、炙甘草、砂仁、糯米組成。臨床研究表明^[17]，治療組共40例，其中治愈31例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效4例，總有效率90%。

2.1.2 自擬方 滋腎育胎丸：當(dāng)代名醫(yī)羅元愷教授自擬方，主要組成：黨參、續(xù)斷、白術(shù)、巴戟天、何首烏、杜仲、枸杞子、菟絲子和熟地黃。試驗(yàn)研究表明，該方具有促進(jìn)卵泡和黃體發(fā)育的作用，并改善試驗(yàn)兔卵巢和子宮血液供應(yīng)^[18]，用藥后試驗(yàn)兔子宮內(nèi)膜輕度增厚，腺體數(shù)目明顯增多，并多表現(xiàn)為不同程度的分泌期改變，個(gè)別動(dòng)物有紅體、白體的形成，因此常用于黃體功能不足之先兆流產(chǎn)^[19]。

補(bǔ)腎安胎飲：湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師郭榮自擬方，由桑寄生15 g，菟絲子30 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，黃芩6 g，阿膠12 g，甘草6 g組成。臨床研究表明^[20]，治療組患者痊愈14例，顯效12例，有效5例，無(wú)效4例，總有效率88.57%，顯著改善患者的臨床癥狀與體征，尤其在改善小腹疼痛或墜脹，腰酸脹痛，夜尿頻多等方面效果顯著。

2.2 中成藥

中成藥在治療胎漏、胎動(dòng)不安患者時(shí)，謹(jǐn)遵調(diào)理沖任，補(bǔ)腎安胎之法，結(jié)合患者具體情況，應(yīng)用丸、散、膏、丹類中成藥辨證治療，臨床研究證實(shí)療效顯著者，舉例如下。

安子合劑：由川斷、桑寄生、菟絲子、苧麻根、丹參、黃芩、白術(shù)、太子參、甘草等組成，研究表明^[21]，采用安子合劑治療先兆流產(chǎn)，臨床療效顯著，不僅能明顯改善腹痛、腰酸、陰道出血等臨床癥狀，而且能促進(jìn)妊娠激素的增長(zhǎng)，并當(dāng)胎兒成形后能維持激素的平穩(wěn)下降，從而保證了胚胎的正常發(fā)育，提高了胚胎質(zhì)量，臨床治療的痊愈率達(dá)85%，保胎成功率達(dá)90%。

孕康口服液：根據(jù)著名中醫(yī)婦科世家安徽碭山楊氏婦科祖?zhèn)髅胤健氨Ｌo(wú)憂方”研制而成的國(guó)家三類新藥，由黨參、黃芪、山藥、阿膠、狗脊、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、白術(shù)、苧麻根、艾葉等組成，臨床研究表明^[22]，治療組303例，痊愈295例，無(wú)效8例，治愈率97.4%。實(shí)驗(yàn)研究表明，孕康對(duì)針刺和縮宮素所致大鼠實(shí)驗(yàn)性流產(chǎn)有明顯的保胎作用，對(duì)大、小鼠的離體子宮和家兔在體子宮有明顯松弛作用，并能拮抗縮宮素和乙酰膽堿等對(duì)子宮的興奮作用。

固腎安胎丸：由制何首烏、菟絲子、生地黃、白術(shù)等組成，為中藥三類新藥。臨床研究表明^[23]，治療組治愈率為90.8%，對(duì)照組治愈率79.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后能顯著改善患者臨床癥狀，孕酮等指標(biāo)顯著上升。

保胎靈膠囊：由熟地黃、煅牡蠣、五味子、阿膠、槲寄生、巴戟天、白術(shù)、山藥、白芍、煅龍骨、續(xù)斷、枸杞子、杜仲、菟絲子等組成。臨床研究表明^[24]，實(shí)驗(yàn)組總有效率97.5%，對(duì)照組總有效率為82.5%。保胎靈膠囊保胎效果優(yōu)于黃體酮。

2.3 其他

2.3.1 外敷 廣州荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院研究表明^[25]，通過(guò)免煎中藥顆粒敷臍治療先兆流產(chǎn)，療效明顯，其中治療組30例，治愈18例，顯效6例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率93.3%。其組方為菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、艾葉，通過(guò)藥物對(duì)臍部的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。

2.3.2 針灸 著名針灸大師謝錫亮先生認(rèn)為^[26]子宮穴乃經(jīng)外奇穴，陰交穴乃沖任及少陰腎經(jīng)之會(huì)穴，府舍穴系太陰脾經(jīng)、厥陰肝經(jīng)及陰維脈之會(huì)，此三穴均用小艾柱灸，共起溫宮、補(bǔ)血、益氣之效，子宮得血之養(yǎng)，得氣之充，則胎元自固。endprint

3 小結(jié)

綜上所述，西醫(yī)醫(yī)學(xué)在研究胚胎停育的機(jī)制方面，深入基因分子水平，在防治方法上利用先進(jìn)技術(shù)手段，對(duì)癥處理。中醫(yī)學(xué)在此方面，重視整體調(diào)節(jié)，多采用辨證論治手段，運(yùn)用中藥口服、外敷、針灸等多種方法因時(shí)、

因人、因地治療。二者治療目的相同，在診斷思路、治療方法上差別明顯。目前，中醫(yī)學(xué)者多借助西醫(yī)學(xué)的診斷理念，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，對(duì)于如免疫、內(nèi)分泌等因素導(dǎo)致胚胎停育者，療效甚好。但中醫(yī)藥在治療胚胎停育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面的標(biāo)準(zhǔn)化研究還不夠深入，這提示筆者應(yīng)擴(kuò)大中醫(yī)藥研究的范圍，加大研究深度，為減少胚胎停育的發(fā)生、促進(jìn)生殖健康奠定基礎(chǔ)。

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Comparative study of embryonic diapauses prevention in western

medicine and traditional Chinese medicine

LI Min， MA Kun*

（China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）endprint

[Abstract] Embryonic diapauses mean that early embryos stop developing for some reasons in early pregnant stage. The embryo has dead in uterine cavity， but has not yet discharged. The early clinical manifestation in the areas of traditional Chinese medicine（TCM） can be classified as "pregnant vaginal bleeding"，"fetal irritability" and other diseases. Embryonic diapause is a common and difficult gynecologic clinical disease.The prevalence rate which is increasing has become a major reproductive health problem. So the prevention research of embryonic diapauses is very significant. In this paper， through the induction and the summary of Chinese and Western medicine dynamic researches and control methods of embryonic diapauses， detailing a list of pathogenesis and treatment progress in embryonic diapauses. Besides， it can lay the foundation for further study and reducing embryonic diapauses incidence， which can promote reproductive health.development.

[Key words] embryonic diapauses ； prevention and treatment； comparison research

doi：10.4268/cjcmm20140636endprint