吳剛，羅曉中，譚倫，林旭，吳超，郭勇

(自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

目前對兒童脛骨開放性骨折的治療觀點基本一致，多主張行外固定支架治療[1]。盡快對開放性脛骨骨折進行固定，有利于軟組織傷口的修復及患肢功能的恢復[2，3]。但是傳統(tǒng)外固定支架外形較大，術(shù)后活動不便，常常對患兒的日常生活及心理健康造成嚴重影響。自2009年5月至2012年6月，我們采用鎖定加壓接骨板(locking compress plate，LCP)進行皮外固定治療兒童脛腓骨開放骨折，避免了傳統(tǒng)外固定支架固有的缺點，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.2 一般資料 本組共21 例患兒，男13 例，女8 例；年齡1.5～13 歲，平均7 歲。交通事故傷11 例，高處墜落傷3 例，跌傷5 例，重物壓傷2 例。左側(cè)9 例，右側(cè)12 例。根據(jù)開放性骨折Gustilo分型標準分型，Ⅱ度16 例，Ⅲ度5 例。受傷至手術(shù)時間1～7 h，平均3 h。本研究獲自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家長均知情同意。

1.3 手術(shù)方法 所有患兒均采用全麻，取仰臥位。清創(chuàng)后，在保護骨折斷端血供的前提下，復位骨折，以克氏針或持骨器臨時固定。根據(jù)年齡選擇合適的LCP放置于小腿內(nèi)側(cè)(或前內(nèi)側(cè))皮膚外面，LCP和皮膚間保留1.5～2.0 cm間隙，為避免術(shù)后肢體腫脹后LCP對皮膚的壓迫。在骨折遠、近端分別采用3～4枚鎖定螺釘固定。若存在血管神經(jīng)肌肉肌腱損傷，則分別予以修復。C型臂X線機透視證實骨折復位后常規(guī)縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后傷口均常規(guī)換藥，對存在皮膚軟組織壞死缺損者，待軟組織條件允許后，行皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮，修復軟組織缺損。術(shù)后第2天開始進行患肢不負重肌肉等長收縮訓練及關(guān)節(jié)活動；定期行X線檢查，有骨痂跨越骨折斷端后，進行部分負重訓練，并逐漸過渡到完全負重。

1.5 療效評價方法 評價患兒開始部分負重時間、骨折愈合時間；骨折愈合取外固定鎖定加壓接骨板時，測量患肢膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍；取除外固定鎖定加壓接骨板后，進行3個月功能康復鍛煉，進行末次隨訪并再次測量患肢膝、踝關(guān)節(jié)活動范圍。

2 結(jié) 果

所有患兒均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均9.2個月。骨折解剖復位6 例，功能復位15 例。所有患兒骨折均愈合，骨折平均愈合時間6～13周，平均(9.2±1.7)周，無骨折畸形愈合者，無骨折不愈合及延遲愈合者。

無釘?shù)栏腥景l(fā)生，2 例切口淺表感染經(jīng)傷口換藥等處理后傷口順利愈合；1 例深部感染經(jīng)清創(chuàng)、換藥、靜脈使用敏感抗菌素后傷口愈合，其余患兒切口均順利愈合。沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓形成者。3 例皮膚軟組織缺損患兒行二期修復術(shù)，其中2 例取大腿游離皮片植皮，1 例采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移位，植皮及皮瓣均順利成活。

開始部分負重活動時間為3～18周，平均(3.5±1.2)周，骨折愈合取外固定LCP時膝關(guān)節(jié)活動范圍為75°～125°， 平均(108.3±19.1)°，踝關(guān)節(jié)活動范圍為30°～70°，平均(56.4±5.5)°。取除外固定后經(jīng)3個月的功能鍛煉，進行末次隨訪，膝關(guān)節(jié)活動范圍為60°～130°，平均(125.3±11.3)°，踝關(guān)節(jié)活動范圍為35°～70°，平均(61.0±6.8)°。典型病例影像學資料見圖1～6。

圖1 右脛骨開放骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示鎖定接骨板皮外固定，骨折對位對線良好

圖3 術(shù)后患肢外觀，局部皮膚軟組織缺損

圖4術(shù)后16 d，皮膚軟組織缺損創(chuàng)面行郵票狀植皮修復創(chuàng)面

圖5 術(shù)后12周正側(cè)位X線片示骨折愈合

圖6 術(shù)后14周取除外固定后正側(cè)位X線片

3 討 論

兒童骨折愈合快，塑形能力強，但兒童脛骨開放性骨折的治療仍然是創(chuàng)傷骨科中的難題之一，原則上應(yīng)選用創(chuàng)傷小、操作簡便，易于掌握的手術(shù)，以盡快恢復其正常的解剖結(jié)構(gòu)，并且在合理的時間內(nèi)獲得穩(wěn)定的固定，并能進行早期功能鍛煉，目前基本一致的觀點是采用外固定支架固定[4-6]。然而，傳統(tǒng)的外固定支架易發(fā)生釘?shù)栏腥?，松動，術(shù)后護理困難；且外形較大，對患兒穿褲子、大便等必須的日?；顒釉斐蓢乐赜绊?，在寒冷的冬季會造成患兒活動極為不便，嚴重干擾患兒的生活及功能鍛煉，影響患肢功能恢復，一部分患兒對傳統(tǒng)外固定支架固定產(chǎn)生恐懼焦慮，甚至影響患兒的心理健康及心理發(fā)育[7]。

LCP通過鋼板與螺釘之間穩(wěn)定的連接(鎖定)來進行固定，而不依靠鋼板與骨之間的摩擦力[8-10]，這一點與外固定支架相同。LCP通常放置于肌肉下骨膜外，通常用作內(nèi)固定。但II度以上的脛骨開放性骨折常常不能進行內(nèi)固定，限制了LCP在脛骨開放性骨折中的應(yīng)用。將LCP放置于皮膚的外面使之成為外固定器增加了接骨板與骨之間的距離，減少對骨膜的壓迫，更好的保護了骨折斷端的血供，同時又能發(fā)揮其彈性固定(長跨度)和穩(wěn)定固定(鎖定螺釘)的優(yōu)勢[11，12]。但目前將LCP用作外固定支架治療兒童脛骨開發(fā)骨折的報道較少。

LCP皮外固定在治療兒童脛骨開放性骨折中不失為一種良好的固定方法，接骨板放置于皮外，不會對骨膜造成壓迫，也不需要建立骨膜外肌肉下隧道，對骨折局部軟組織的損傷降到了最低，最大程度的保護了骨折端血運，對開放性骨折或合并軟組織感染的患者更顯得比其他內(nèi)固定物優(yōu)越。鎖定接骨板皮外固定與外固定支架一樣為彈性固定，軸向的微動減小了骨折部位的應(yīng)力遮擋；穩(wěn)定的固定允許早期活動，應(yīng)力刺激有利于骨痂的形成[13，14]，從而有利于骨折愈合。兒童骨折后愈合速度較快，也不宜選用長期堅強的固定形式，且兒童骨折后由于骨折愈合快，固定后短期內(nèi)需行固定物取出術(shù)，鎖定加壓接骨板皮外固定取除簡單，只需門診取除即可，不必住院，減少了再次住院手術(shù)取出固定物的痛苦，降低治療費用。

將LCP皮外固定可以較外固定支架更靠近皮膚從而縮短力矩獲得更好的力學穩(wěn)定性[15]，并且外形更小，對患兒的日常生活及功能鍛煉的干擾小。LCP皮外固定對患兒穿褲子、解大便等必須的日?；顒訋缀醪辉斐捎绊?，減少患兒的恐懼感及焦慮，患兒更容易耐受。本組病例中沒有發(fā)生釘?shù)栏腥炯搬數(shù)浪蓜诱?，LCP皮外固定釘?shù)揽诘钠つw往往能包繞螺釘很好的愈合，這可能與鎖定加壓接骨板采用的鈦材具有良好的生物相容性有關(guān)，因此釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率低，這使得鎖定加壓接骨板皮外固定術(shù)后的護理較傳統(tǒng)外固定支架簡單，患兒能更好的耐受和依從。傳統(tǒng)外固定支架容易發(fā)生釘?shù)栏腥?、釘?shù)浪蓜拥柔數(shù)啦l(fā)癥，護理困難，多需要在門診長期換藥，增加治療費用。而本組中采用LCP皮外固定的患者由于沒有發(fā)生釘?shù)栏腥菊?，患兒釘?shù)雷o理簡單，減少了患兒的痛苦，降低了治療費用。

鎖定加壓接骨板皮外固定治療兒童脛骨骨折的不足之處在于固定兩枚以上的螺釘后，就不能再調(diào)整接骨板的位置，也不能再調(diào)整骨折斷端的位置以修正復位。因此，LCP皮外固定必須像進行內(nèi)固定那樣，在打螺釘之前就完成骨折的準確復位。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在固定螺釘之前，就對骨折進行準確復位，在固定時就變得相對簡單，并能明顯縮短手術(shù)時間。另外，由于皮外鎖定接骨板與皮膚之間的距離小，因此如果計劃二期行皮瓣轉(zhuǎn)移，則需要仔細選擇接骨板放置的位置，以免妨礙二期皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。

總之，鎖定加壓接骨板皮外固定治療兒童脛骨開放性骨折，固定穩(wěn)定可靠，有利于保護骨折斷端的血供，促進骨折愈合，能有效降低外固定裝置對患兒日常生活及功能鍛煉的影響，減少患兒的恐懼及焦慮，有利于患兒進行積極的功能鍛煉和術(shù)后心理健康的恢復。

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