王勤業(yè)，羅亞平，常小波，湯峰，薛兆龍，寧波，徐忠良

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上海 201802)

肩鎖關節(jié)脫位是臨床上比較常見的肩部損傷，主要是肩部直接暴力所致，好發(fā)于青壯年，目前對于Tossy Ⅲ型脫位均主張手術治療[1，2]。自2003年1月至2012年12月對Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位分別采用鎖骨鉤鋼板和縫合錨進行手術治療，現(xiàn)將兩組患者的手術時間、手術出血量、手術切口長度和術后療效進行對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有40 例患者都是Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，其中21 例采用鎖骨鉤鋼板治療，19 例采用縫合錨手術治療。鎖骨鉤組患者男17 例，女4 例；年齡24～67 歲，平均年齡(41.5±11.8) 歲。右側14 例，左側7 例?？p合錨組患者男14 例，女5 例。年齡24～64 歲，平均年齡(44.7±12.4) 歲。右側11 例，左側8 例。所有患者均于受傷后1～3 d內接受手術，兩組患者平均年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 鎖骨鉤鋼板內固定 患者臂叢麻醉后仰臥位患肩墊枕，常規(guī)術野消毒鋪巾，取患肩肩峰及鎖骨外側前弧形切口，長6～8 cm，切開暴露鎖骨中外1/3段及肩鎖關節(jié)，清理破損的關節(jié)盤及關節(jié)間組織。將肩鎖關節(jié)復位后，挑選1枚長度及左右適合的鎖骨鉤鋼板，根據(jù)個體差異先適當預彎，將鎖骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰的后下方，按壓鋼板使肩鎖關節(jié)復位，鋼板緊貼鎖骨外段背側，逐個鉆孔，擰入數(shù)枚螺釘固定，修復肩鎖關節(jié)囊，縫合切口。術后12 d拆線，術后3 d鼓勵患者逐步進行功能鍛煉。

1.2.2 縫合錨內固定 患者臂叢麻醉后仰臥位患肩墊枕，常規(guī)術野消毒鋪巾，自肩鎖關節(jié)后方沿鎖骨遠端向前弧形向喙突作一切口，長4～5 cm。沿鎖骨長軸切開筋膜后顯露鎖骨遠端及肩鎖關節(jié)，于鎖骨遠端前1/3處鉆2孔，分別位于喙鎖韌帶的斜方韌帶及錐狀韌帶附著處，分離三角肌并部分顯露喙突上緣，將縫合錨釘擰入并完全埋入喙突內，將縫合錨釘?shù)?股尾線分別穿過鎖骨遠端2個骨孔，助手將肩鎖關節(jié)復位，此時復位盡量做到矯枉過正?？p合錨尾線打結固定，修復肩鎖關節(jié)囊，縫合切口，術后12 d拆線。術后懸吊上肢3周，3 d后開始肩關節(jié)被動功能鍛煉，3周后開始肩關節(jié)主動功能鍛煉。

2 結 果

兩組手術根據(jù)患者的手術時間、手術出血量、手術切口長度及術后療效進行對比，結果如下(見表1)。

2.1 手術時間 鎖骨鉤組的平均手術時間為(70.24±9.55) min，縫合錨組的平均手術時間為(43.16±8.20) min。兩者進行雙樣本t檢驗：T=9.65，P=0.000，說明縫合錨組平均手術時間明顯小于鎖骨鉤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 手術出血量 鎖骨鉤組平均手術出血量為(119.5±18.0) mL，縫合錨組平均手術出血量為(45.3±12.2) mL。兩者進行雙樣本t檢驗，T=15.39，P=0.000，說明縫合錨組平均手術出血量明顯小于鎖骨鉤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 手術切口長度 鎖骨鉤組的平均手術切口的長度為(7.714±0.681) cm，縫合錨組的平均手術切口長度為(4.026±0.353) cm。兩者進行雙樣本t檢驗，T=21.79，P=0.000，說明縫合錨組平均手術切口長度明顯小于鎖骨鉤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 兩種手術方法基本數(shù)據(jù)比較

2.4 術后療效 采用Lazzcano標準，優(yōu)：患者術后無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力正常，X線片示骨折愈合，喙鎖間距正常。良：患者有輕度疼痛，活動略受限，自覺肌力減輕，X線片示肩鎖關節(jié)半脫位。差：患肩疼痛，活動受限，力量弱，X線片示肩鎖關節(jié)再脫位。鎖骨鉤鋼板組優(yōu)11例，良7例，中3例，優(yōu)良率85.7%?？p合錨組優(yōu)13例，良5例，中1 例，優(yōu)良率94.7%。兩組數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，χ2=0.902，P=0.342，兩組手術方法在術后療效方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。典型病例為一44 歲女性患者，肩鎖關節(jié)脫位，采用縫合錨固定，典型病例影像學資料見圖1～4。

表2 兩種手術方法術后療效比較

圖1 肩鎖關節(jié)脫位術前X線片

圖2 肩鎖關節(jié)脫位術后X線片

圖3 術中縫合錨釘擰入

圖4 術后關閉切口大體照

3 討 論

肩鎖關節(jié)脫位是常見的肩部損傷，肩鎖關節(jié)脫位按Tossy分型，Ⅰ型：X線片示鎖骨輕度移位，肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整；Ⅱ型：X線片示鎖骨遠端直徑一半向上翹起，超過肩峰，肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶有牽拉傷；Ⅲ型：X線片示鎖骨遠端完全移位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂。對于Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位目前臨床一般采用手術治療，用于恢復肩關節(jié)的正常解剖，并可進行早期肩關節(jié)的功能鍛煉并預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位是目前臨床上主流的治療方法之一，由于鎖骨鉤鋼板的設計符合肩鎖關節(jié)局部的解剖特點和生物力學特性，固定可靠，斷裂的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶在肩鎖關節(jié)得到復位并牢固地固定下自然合攏并由瘢痕形成而自然修復，臨床上運用效果良好。但該方法的缺點是手術切口較大，局部血液循環(huán)破壞大，且鉤端插入肩峰下，肩峰下容積增加，岡上肌與鉤端發(fā)生碰撞，易導致出血及無菌性炎癥，有肩部撞擊癥發(fā)生的可能，出現(xiàn)關節(jié)疼痛，異物感，關節(jié)外展活動受限[3]。鎖骨鉤鋼板還存在二次手術

取出的問題。

使用縫合錨臨時重建喙鎖韌帶來達到肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定固定的手術方式也是一種較為理想的選擇[4]，采用的縫合錨的錨釘為鈦合金，錨線為ETHIBOND，是由編織聚酯組成的不可吸收縫線。應用縫合錨是通過縫合錨釘尾線與鎖骨近端的固定來代替喙鎖韌帶的功能，維持喙鎖間隙，達到肩鎖關節(jié)的復位和穩(wěn)定，獲得了滿意的療效。筆者也曾做過運用縫合錨替代喙鎖韌帶的生物力學實驗[5，6]，采用4具新鮮尸體肩關節(jié)標本，分別測定正常喙鎖韌帶、縫合錨、鎖骨鉤鋼板固定的生物力學性能，結果縫合錨技術在單軸拉伸試驗的位移應變、斷裂能方面都比正常喙鎖韌帶及鎖骨鉤鋼板增強，有一定優(yōu)勢，經統(tǒng)計差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。筆者認為，通過臨床對比研究縫合錨比鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的優(yōu)勢在于：a)操作簡單，手術時間短，出血少，手術切口??；b)不損傷肩鎖關節(jié)，符合肩鎖關節(jié)微動的生物力學特性，無需二次手術取出；c)縫合錨體積小，錨體完全埋在骨組織內，不會對軟組織造成刺激；d)當需要將韌帶直接與骨縫合重建連續(xù)性時，縫合錨的作用更明顯地優(yōu)于用縫線直接勉強對縫；e)縫合錨的強度大于普通直接縫合。

通過上述兩種手術方法治療肩鎖關節(jié)脫位的臨床對比研究認為，兩種治療方法都能獲得較為滿意的療效，肩關節(jié)功能都能得到較為滿意地恢復。但采用縫合錨治療Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位能簡便有效的復位和固定，手術時間短，出血少，切口創(chuàng)傷小，能早期功能鍛煉，并且無需二次手術，是一種較理想的治療方法，值得臨床進一步推廣。

參考文獻：

[1]Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM.Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop，1963(28)：111-119.

[2]沈雷，戴力揚.AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志，2002，9(2)：109-110.

[3]竇強兵，孫良業(yè)，管立新，等.鎖骨鉤板固定術后肩關節(jié)功能障礙的原因分析[J].實用骨科雜志，2010，2(16)：154-155.

[4]龔曉峰，姜春巖，王滿宜.應用縫合錨固定治療不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折[J].中華骨科雜志，2005，6(6)：382-384.

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[6]王勤業(yè)，羅亞平，張德常，等.縫合錨技術治療肩鎖關節(jié)脫位的功能生物力學研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，5(24)：389-392.