何家文，禹寶慶，黃建明，姜新華，瞿衛(wèi)

(上海市浦東醫(yī)院骨科，上海 201300)

當(dāng)前社會經(jīng)濟高速發(fā)展，交通發(fā)達，人口老齡化，由外傷和骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折發(fā)病率大大增加，如何正確處理橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折，使患者能夠恢復(fù)正常的腕關(guān)節(jié)功能、重返工作崗位、提高生活質(zhì)量，對經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展具有重要意義[1，2]。不穩(wěn)定橈骨遠端骨折均傾向于手術(shù)治療，恢復(fù)橈骨長度、掌傾角及尺偏角，對于橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折，尺骨莖突骨折是否切開復(fù)位內(nèi)固定，目前仍存在爭議。我院自2010年1月對不穩(wěn)定橈骨遠端骨折64 例進行橈骨遠端骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，尺骨莖突骨折未予固定，探討尺骨莖突骨折與否及分型對腕關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年8月在我院就診不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者64 例，男9 例，女55 例；年齡45～75 歲，平均(64.34±10.35) 歲；隨訪時間7～12個月，平均11個月。所有病例經(jīng)X線檢查確診，且均為不合并血管和神經(jīng)損傷的新鮮閉合性損傷。橈骨遠端骨折按AO分型，均為A型或B型骨折。按照是否合并尺骨莖突骨折，分成未合并尺骨莖突骨折組(23 例)、尺骨莖突骨折(體部骨折)Ⅰ型組(21 例)及(基底部骨折)Ⅱ型組(20 例)。所有病例均住院手術(shù)治療在指導(dǎo)下進行術(shù)后康復(fù)鍛煉。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，取腕掌側(cè)橫紋始向近端縱行切口5～8 cm，從橈動脈與橈側(cè)屈腕肌腱之間進入，暴露旋前方肌，從旋前方肌的橈側(cè)切開顯露橈骨遠端。在牽引下恢復(fù)橈骨原有的長度、掌傾角及尺偏角，并用克氏針臨時固定，C型臂機透視滿意后選擇合適的T型橈骨遠端鋼板固定，沖洗，修復(fù)旋前方肌。逐層縫合切口并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d，指導(dǎo)其術(shù)后第1天開始進行功能鍛煉，主被動活動掌指、指間關(guān)節(jié)，循序漸進進行腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸功能鍛煉。

1.4 解剖學(xué)及功能評分 所有病例收集術(shù)前一般資料，拍攝術(shù)前、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，測量并記錄患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個月、1年隨訪的掌傾角、尺偏角、橈骨短縮的情況，應(yīng)用腕關(guān)節(jié)Gartland-Werly評分系統(tǒng)進行評分，所有資料按未合并尺骨莖突骨折組與尺骨莖突骨折Ⅰ型組及Ⅱ型組整理分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析 64 例患者均獲得術(shù)后6個月及1年的隨訪資料，術(shù)后骨折全部愈合，愈合時間8～12周，平均10周。三組組間性別比例及術(shù)前AO分型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者平均年齡、平均手術(shù)時間及平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 三組一般情況比較

2.2 X線片測量 術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后1年，橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度在三組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2～4)。

表2 未合并尺骨莖突骨折組術(shù)前、術(shù)后6個月 和術(shù)后1年隨訪X線片測量結(jié)果

表3 尺骨莖突骨折Ⅰ型組術(shù)前、術(shù)后6個月 和術(shù)后1年隨訪X線片測量結(jié)果

表4 尺骨莖突骨折Ⅱ型組術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后1年隨訪X線片測量結(jié)果

2.3 腕關(guān)節(jié)Gartlant-Werley功能評分 未合并尺骨莖突骨折組Gartlant-Werley評分的優(yōu)良率為95.65%，尺骨莖突骨折Ⅰ型組的優(yōu)良率90.47%，這兩組間的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均高于尺骨莖突骨折Ⅱ型組優(yōu)良率(70.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 Gartlant-Werley評分結(jié)果比較

典型病例為一67 歲女性患者，左橈骨遠端骨折合并尺骨莖突基底部骨折(Ⅱ型)，AO分型A型，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

橈骨遠端骨折是一種常見損傷，約占所有骨折的20%，其治療方式需要考慮骨折類型、并發(fā)損傷、患者年齡等因素，目前臨床上對于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折傾向于手術(shù)治療。

橈骨遠端骨折往往合并尺骨莖突骨折，是臨床最常見的損傷之一，51%～65%的橈骨遠端骨折合并有尺骨莖突骨折[3]。對于尺骨莖突骨折損傷機制，Henry等[4]認為約20%的縱向負荷由腕部經(jīng)三角纖維軟骨傳向尺骨，尺腕韌帶、尺側(cè)副韌帶、三角纖維軟骨等牽拉，或腕部直接撞擊的剪切力作用均可導(dǎo)致尺骨莖突骨折。單純尺骨莖突骨折發(fā)生機會極少，常與尺側(cè)副韌帶損傷有關(guān)[5，6]。當(dāng)手處于過度背伸旋前位跌倒時，扭轉(zhuǎn)暴力通過腕部向上傳導(dǎo)，更易引起尺骨莖突骨折和三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷[7，8]。尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復(fù)合體及下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint，DRUJ)急性損傷有非常密切的聯(lián)系[9，10]。目前，人們對三者之間相互依賴關(guān)系的認識已進一步增加。從正常解剖看，尺骨莖突是小錐狀突起，自尺骨下端后內(nèi)側(cè)突向下方，尺骨莖突尖端由腕關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶附著，尺骨遠端三角纖維軟骨盤尖端附著在尺骨莖突基底部，底部附著在橈骨遠端關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣[11，12]。TFCC由三角纖維軟骨、半月板近似物、掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶、尺側(cè)副韌帶、月尺韌帶、三角尺韌帶以及尺側(cè)腕伸肌腱及其腱鞘組成，大多數(shù)起穩(wěn)定作用的TFCC結(jié)構(gòu)，共同附著在尺骨莖突的基底部(窩)和近側(cè)1/3。因此，尺骨莖突基底部骨折會使DRUJ不穩(wěn)定，從而影響腕關(guān)節(jié)功能。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左橈骨遠端骨折

圖2 術(shù)后6個月復(fù)查X線片示左側(cè)橈骨遠端骨折線模糊，尺骨莖突基底部骨折未愈合

圖3 術(shù)后1年取出內(nèi)固定后正側(cè)位X線片示左側(cè)橈骨遠端骨折線消失，尺骨莖突基底部骨折未愈合

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)未合并尺骨莖突骨折組、尺骨莖突骨折Ⅰ型組及Ⅱ型組術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年解剖學(xué)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明尺骨莖突骨折與否及分型對橈骨遠端骨折術(shù)后的解剖無影響。

尺骨莖突骨折中，體部骨折(Ⅰ型)常常由于撕脫所致，三角纖維軟骨復(fù)合體損傷范圍較小，下尺橈關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，從而對腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響。本研究資料顯示未合并尺骨莖突骨折組與尺骨莖突骨折Ⅰ型組Gartlant-Werley評分、優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證明單純尺骨莖突體部骨折(Ⅰ型)對腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響。尺骨莖突基底部骨折(Ⅱ型)，此型骨折合并三角纖維軟骨復(fù)合體損傷及伴有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，若未積極處理尺骨莖突基底部骨折，可造成尺側(cè)腕部疼痛、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥。本研究中，未合并尺骨莖突骨折組Gartlant-Werley評分的優(yōu)良率達到95.65%，明顯高于尺骨莖突骨折Ⅱ型組優(yōu)良率(70.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明尺骨莖突基底部骨折對腕關(guān)節(jié)功能有一定影響，與部分文獻報道類似[3]。

對于尺骨莖突骨折的處理也存在很多爭論。Kim等[13]治療138 例不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者，僅對橈骨遠端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，合并尺骨莖突骨折不予處理，術(shù)后評估認為有無合并尺骨莖突骨折對腕關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性無明顯影響。May等[3]認為，尺骨莖突骨折塊的大小、部位和移位程度是影響下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，移位明顯(大于2 mm)、較大的尺骨莖突骨折塊增加了下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險，建議對移位大于2 mm的尺骨莖突基底部骨折行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；對于單純較小的小點狀或小片狀骨折塊可保守治療。但Hauk等[7]認為，尺骨莖突骨折在基底部的撕裂骨折及移位超過2 mm將導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，并伴三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動范圍減少、力量減弱及疼痛增強，因而尺骨莖突基底部骨折需以克氏針鋼絲或小螺釘固定。

筆者認為橈骨遠端骨折合并尺骨莖突基底部骨折患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果前臂旋前旋后不對稱，或者被動旋轉(zhuǎn)前臂時可聞及下尺橈關(guān)節(jié)處彈響就應(yīng)當(dāng)固定尺骨莖突骨折。對于有癥狀的尺骨莖突骨折不愈合患者，多伴有三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，可予腕關(guān)節(jié)鏡修復(fù)三角纖維軟骨復(fù)合體，效果滿意。

本研究表明尺骨莖突所在解剖位置具有重要性，通過手術(shù)治療橈骨遠端骨折后，發(fā)現(xiàn)尺骨莖突基底部骨折對腕關(guān)節(jié)功能有一定的影響，應(yīng)積極予以復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。對于尺骨莖突骨折對腕關(guān)節(jié)功能中遠期影響，有待于進一步研究。

參考文獻：

[1]Wagner DW，Lindsey DP，Beaupre GS.Replicating a colles fracture in an excised radius：revisiting testing protocols[J].J Biomech，2012，45(6)：997-1002.

[2]Salvi AE.The handshake technique：proposal of a closed manual reduction technique for colles′wrist fracture[J].Am J Emerg Med，2011，29(1)：115-117.

[3]May MM，Lawton JN，Blazar PE.Ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures：incidence and implications for distal radioulnar joint instability[J].J Hand Surg(Am)，2002，27(6)：965-971.

[4]Henry MH.Management of acute triangular fibrocartilage complex injury of the wrist[J].J Am Acad Orthop Surg，2008，16(6)：320-329.

[5]Nakamura T，Nakao Y，Ikegami H，etal.Open repair of the ulnar disruption of the triangular fibrocartilage complex with double three -dimensional mattress suturing technique[J].Tech Hand Up ExtremSurg，2004，8(2)：116-123.

[6]Mannerfelt L，Oetker R，Ostlund B，etal.Rupture of the extensor pollicis longus tendon after colles fracture and by rheumatoid arthritis[J].J Hand Surg Br，1990，15(1)：49-50.

[7]Hauk RM，Skahen JⅢ，Palmer AK.Classification and treament of ulnar styloid nonunion[J].J Hand Surg(Am)，1996，21(3)：418-422.

[8]趙建新.手法整復(fù)石膏托固定治療Colles骨折122例體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(20)：604-605.

[9]Souer JS，Ring D，Matschke S，etal.Effect of an unrepaired fracture of the ulnar styloid base on outcome after plate-and-screw fixation of a distal radial fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(4)：830-838.

[10]Zoetsch S，Kraus T，Weinberg AM，etal.Fracture of the ulnar styloid process negatively influences the outcome of paediatric fractures of the distal radius[J].Acta Orthop Belg，2013，79(1)：48-53.

[11]Kramer S，Meyer H，O′Loughlin PF，etal.The incidence of ulnocarpal complaints after distal radial fracture in relation to the fracture of the ulnar styloid[J].J Hand Surg Eur，2013，38(7)：710-717.

[12]Sonohata M，Mine H，Tsuruta T，etal.Traumatic volar dislocation of the distal ulna with a fracture of the ulnar styloid[J].Hand Surg，2012，17(3)：383-386.

[13]Kim JK，Koh YD，Do NH.Should an ulnar styloid fracture be fixed following volar plate of fixtion of a distal radial fracture?[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(1)：1-6.