向志軍，劉曦

(1.青海仁濟醫(yī)院骨二科，青海 西寧 810021；2.青海大學醫(yī)學院解剖教研窒，青海 西寧 810000)

胸腰椎是指T11～L2區(qū)域，是整個脊柱三維自由度運動的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)和脊柱瞬時運動的高應(yīng)力應(yīng)變區(qū)，是脊柱骨折的高發(fā)區(qū)，約占全部脊柱骨折的50%，其中爆裂性骨折又約占總數(shù)的10%～20%，由于暴力強大，骨折塊易向后突入椎管造成脊髓損傷。目前，對于胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)入路選擇及相應(yīng)入路的手術(shù)適應(yīng)證選擇方面，還無統(tǒng)一的標準。自2007年9月至2011年3月，我科采用單一的經(jīng)橫突窗椎間孔入路治療胸腰椎爆裂性骨折85 例，旨在探索治療胸腰椎爆裂性骨折的新途徑，為臨床醫(yī)生選擇治療方案時提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85 例患者，其中男68 例，女17 例；年齡22～54 歲，平均36.7 歲。致傷原因：高處墜落傷49 例，車禍傷22 例，砸傷10 例，其他方式損傷4 例，均為單節(jié)段骨折。按胸腰椎損傷嚴重度評分(the thoracolumbar injury sererity score，TLISS)載荷[1]總評分為4～7分，平均5.4分；按Frankel分級，A級9 例，B級12 例，C級19 例，D級14 例，E級31 例。根據(jù)CT評價侵入骨塊占椎管矢狀徑的比例，凡比例大于30%的病例為入選病例，所有病例均為入選病例。入院后常規(guī)行胸椎或腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI等檢查。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，后正中經(jīng)Wiltse切口，在最長肌與多裂肌間隙內(nèi)暴露傷椎及上下椎關(guān)節(jié)突，在上下正常椎體各置入一對椎弓根螺釘，傷椎選擇單側(cè)置釘，另一側(cè)作為減壓側(cè)，若兩側(cè)椎弓根均有骨折不置釘。預(yù)彎縱棒，運用角度復位和縱向撐開兩種力量行椎體高度和大體形態(tài)復位，避免過撐。根據(jù)骨折椎體椎弓根CT斷面判斷侵入骨塊的方位，選擇椎間孔進行減壓，通常選擇突出較重的一側(cè)操作，所有操作在上下兩橫突間(視為橫突窗)進行，近椎間孔處咬除上位部分橫突基部下緣、椎弓根下緣約1/3及峽部外側(cè)緣，擴大椎間孔(見圖1)，顯露殘留的椎弓根內(nèi)下側(cè)壁、硬膜囊側(cè)前方，用神經(jīng)剝離子順著硬膜囊探查侵入椎管內(nèi)的骨塊，用分離鉗(見圖2)將突向椎管內(nèi)骨塊頂推到前方，若有后柱損傷，椎板骨折下陷，需將下陷的椎板復位。再將固定節(jié)段的橫突關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)，將咬下的骨質(zhì)混合異體骨條進行后外側(cè)植骨，留置引流，逢合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h預(yù)防感染，引流量小于50 mL/24 h時拔除引流管。術(shù)后5～7 d待切口疼痛減輕佩帶支具下床，支具佩帶3個月。

圖1 干燥骨標本示經(jīng)椎間孔入路減壓范圍

圖2 術(shù)中作頂推器使用的分離鉗

1.3 療效評價 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量；分別于出院前、術(shù)后6個月、12個月復查X線片，出院前復查CT；比較術(shù)前、術(shù)后、未次隨訪時椎體楔變角(anterior wedge angle，AWA)、節(jié)段性后凸角(regional angle，RA)的變化，術(shù)前術(shù)后椎管內(nèi)占位情況變化；采用Franke1分級標準評定脊髓功能恢復情況；隨訪過程中觀察植骨融合及內(nèi)固定失效等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組獲24～37個月的隨訪，平均26.5個月。2 例患者在隨訪13個月時出現(xiàn)斷釘，取出內(nèi)固定后，經(jīng)后路加強植骨，在隨訪期間椎體高度無丟失，其余病例未出現(xiàn)斷釘、斷棒或螺釘松動及其他并發(fā)癥。本組病例手術(shù)時間為90～130 min，平均為110 min；術(shù)中出血量為150～340 mL，平均220 mL。術(shù)后無神經(jīng)損傷加重，術(shù)后Franke1分級：A級6 例，B級9 例，C級16 例，D級13 例，E級41 例，術(shù)后Franke1分級平均提高1～3級(見表1)。術(shù)后椎體高度恢復滿意，成角畸形明顯改善或消失(見表2)。術(shù)前術(shù)后椎體楔變角、交界性后凸角改變差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，椎管內(nèi)占位消失。典型病例為一35 歲男性患者，L1椎體爆裂性骨折，術(shù)前Frankel分級B級，術(shù)后6個月隨訪時Frankel分級D級，手術(shù)前后影像學資料見圖3～6。

圖3 術(shù)前X線片顯示L1骨折，椎弓根影增寬

圖4 術(shù)前CT示椎體爆裂性骨折，碎骨突向椎管內(nèi)

3 討 論

3.1 胸腰椎爆裂性骨折常用減壓入路和術(shù)式 胸腰椎爆裂性骨折減壓入路和術(shù)式的選擇一直以來是學者們爭論的焦點，臨床上常規(guī)按椎管內(nèi)碎骨塊大小、骨折形態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)、后方韌帶復合體損傷等情況決定手術(shù)入路。選擇入路的各種指標看似客觀，在實際評價時復雜，且受很多主觀因素干擾，給臨床選擇帶來困難。秦入結(jié)等[2]認為椎體前緣高度壓縮小于60%，椎管占位T12以上小于30%，L1小于40%，L2小于50%者等適應(yīng)后路手術(shù)；脊髓及神經(jīng)不完全損傷且存在明顯椎管前方局部壓迫，T12以上椎管占位大于35%，L1大于45%，L2大于55%等適應(yīng)前路手術(shù)。張振武等[3]認為胸腰段及腰椎嚴重爆裂性骨折合并完全性截癱或不完全性截癱，椎管骨塊占位大于50%；椎體前中柱壓縮大于50%等適應(yīng)前后路聯(lián)合入路的手術(shù)。McCormack等[1]提出載荷分享分類(load sharing classification)評分來選擇手術(shù)入路：當3項分值合計小于等于6分時選擇后方入路，大于6分則選擇前方入路。前路手術(shù)和后路手術(shù)各有其優(yōu)缺點，脊柱前路、側(cè)前路手術(shù)可以處理來自椎管前方的壓迫組織，減壓效果確實，但該入路的解剖層次多，毗鄰結(jié)構(gòu)較復雜，出血多，手術(shù)時間長，易發(fā)生胸膜破裂、硬膜損傷等，并發(fā)癥相應(yīng)較多。傳統(tǒng)后路手術(shù)是全椎板切除、半椎板切除，存在著減壓不確切，減壓有限，這一術(shù)式不僅破壞了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，造成脊柱更加不穩(wěn)定，而且易引起硬膜外廣泛瘢痕黏連，造成醫(yī)源性椎管狹窄，不利于脊髓神經(jīng)功能恢復。特別是胸腰椎爆裂骨折，脊柱的前中柱均已破壞，而相對完整的后柱結(jié)構(gòu)再遭破壞，易造成晚期脊柱后凸畸形。鑒于傳統(tǒng)術(shù)式的弊端及局限性，如果不考慮碎骨塊進入椎管內(nèi)占位大小、后縱韌帶的完整性、脊髓受壓部位及程度，如何去尋找一種簡單、合理、創(chuàng)傷小、脊髓減壓徹底、對脊柱穩(wěn)定性影響小的入路和術(shù)式顯得尤為重要。我們在研究脊柱解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，先對尸體胸腰椎標本進行解剖學入路的研究，并模擬手術(shù)操作，再進入臨床，發(fā)現(xiàn)在Wiltse入路下經(jīng)椎間孔入路有其特有的優(yōu)越性。

圖5 術(shù)后X線片示椎體高度基本恢復，內(nèi)置物位置好

術(shù)前分級n術(shù)后分級ABCDEA96111B12822C191342D1468E3131

表2 手術(shù)復位及隨訪情況

3.2 經(jīng)橫突窗椎間孔入路減壓優(yōu)點 經(jīng)肌間隙橫突窗椎間孔入路減壓是通過單一入路、同一體位、一個切口、一期手術(shù)即達到了前后路聯(lián)合的效果，發(fā)揮了前路與后路手術(shù)各自的優(yōu)勢，完成了減壓、復位與固定，這種手術(shù)的優(yōu)越性體現(xiàn)在：a)采用Wiltse入路，保留了后方棘突韌帶復合體的完整，具有肌間隙入路所有優(yōu)點：創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院時間短等；b)采用椎間孔入路減壓不受椎管內(nèi)占位塊大小、前中柱損傷情況限制，容易恢復原椎管形態(tài)容積，減壓充分，復位效果好。目前對椎管前方碎骨塊減壓入路和復位標準選擇尚未達成一致意見。對這些碎骨是否必要進行完全復位？Mumford等[4]的臨床結(jié)果表明突入椎管的骨塊可逐漸被吸收，傷后1年可吸收50%。后來也有一些學者研究認為減壓與神經(jīng)功能的恢復無關(guān)，當進入椎管內(nèi)碎骨塊小于30%時，有發(fā)生碎骨塊吸收和椎管自發(fā)性再塑形過程。雖說有發(fā)生碎骨塊吸收和椎管自發(fā)性再塑形過程，但等到碎骨吸收后，神經(jīng)恢復可能已錯失了最佳時機，因此無論從解剖還是生理角度來說，仍提倡早期恢復椎管的正常形態(tài)，為神經(jīng)恢復創(chuàng)造初始環(huán)境；c)胸腰椎爆裂性骨折合并關(guān)節(jié)突、椎板損傷時，可以在直視下恢復后柱的連續(xù)性；d)采用椎間孔入路減壓咬除骨塊少，對椎體穩(wěn)定性影響小，能有效防止醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，阻止后方組織與硬膜黏連，避免了二次椎管狹窄，有利于神經(jīng)功能恢復，而后柱結(jié)構(gòu)的相對完整對預(yù)防晚期脊柱后凸畸形顯得尤為重要；e)經(jīng)椎間孔減壓僅需單側(cè)操作，無需破壞對側(cè)的結(jié)構(gòu)；f)該手術(shù)脊髓前后減壓、復位、內(nèi)固定和植骨融合一次完成，易掌握，效果良好；g)不需處理節(jié)段性血管，從而降低脊髓圓錐血運障礙的可能；h)傳統(tǒng)的椎旁途徑經(jīng)橫突窗椎間孔入路也可用作胸椎、腰椎其他部分節(jié)段爆裂性骨折的治療。

3.3 經(jīng)橫突窗椎間孔入路減壓注意事項 胸腰椎爆裂性骨折是一種嚴重的創(chuàng)傷，能嚴重致殘甚至喪失生命，傷后全癱發(fā)生率高，術(shù)后護理難度大，如手術(shù)處置不當還會給患者造成新的傷害。經(jīng)橫突窗椎間孔入路減壓時需注意以下幾點：a)擴大椎間孔時，僅需切除上位部分橫突基部下緣、椎弓根下緣部分、峽部外側(cè)緣及上關(guān)節(jié)突尖部，切除骨質(zhì)時借助骨刀和咬骨鉗，切除的骨質(zhì)盡可能少，要保留2/3左右關(guān)節(jié)突，以免影響后柱整體穩(wěn)定性。國內(nèi)鄒德威等提出精準脊柱外科概念，我們這種術(shù)式即符合這種要求，減壓針對性強，術(shù)中盡可能保留多的正常骨質(zhì)；b)椎管內(nèi)操作時，用神經(jīng)剝離子順著硬膜囊側(cè)前方及殘留的椎弓根內(nèi)壁來探查骨塊突出的大小、程度和方位，再用骨塊頂推器將骨塊頂推到前方。頂推器(分離鉗)弧度和椎管后壁弧度一致，在硬膜囊側(cè)前方可以自由張合，手握分離鉗用手力頂推骨塊，用力大小要合適，要完全恢復，或達到“過恢復”，既可擴大椎管面積，又可減少椎體內(nèi)骨腔隙形成，以促進骨愈合，減少后期椎體高度丟失、骨囊腔形成；c)椎間孔、硬膜囊側(cè)前方操作，多遇有靜脈叢出血，用明膠海綿輔助腦棉片壓迫即可止血；d)椎體粉碎骨折嚴重，椎體骨腔隙較大時，可經(jīng)切除的椎弓根下緣處向椎體內(nèi)植骨，用同種異體骨強化椎體。前柱的完整性和穩(wěn)定性是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[5]；e)后外側(cè)植骨亦要可靠，擴大的椎間孔處可用骨條封閉，橫突、關(guān)節(jié)突及椎板間均需植骨，椎板植骨時要將多裂肌向內(nèi)后牽開。

近年來有經(jīng)前后路270°或360°減壓重建術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的報道[6]，也有學者[7]采用一期后路椎體次全切除并內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且無大宗病例報道。經(jīng)椎間孔入路減壓適用于胸腰椎前中柱損傷的爆裂性骨折患者，對前中柱損傷嚴重、載荷分享評分大于7分同時伴有后柱損傷的患者同樣適用。經(jīng)椎間孔入路減壓將復雜手術(shù)簡單化，具有損傷小，椎體高度、椎管面積恢復滿意的優(yōu)點，是治療胸腰椎爆裂骨折的理想手術(shù)方式。

參考文獻：

[1]McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spinefractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744.

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[3]張振武，饒小華，田紀青.一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴重胸腰段及腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3)：228-234.

[4]Mumford J，Weistein JN，Spratt KF，etal.Thoracolumbar bumt fractures：The clinical efficacy and outcome nonoperative management[J].Spine，1993，18(8)：955-970.

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[6]張振武，饒小華，田紀青.一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴重胸腰段及腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3)：228-234.

[7]趙世昌，張濤，張春林.椎弓根釘固定椎體次全切鈦網(wǎng)重建治療腰椎爆裂骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：1.