李松凱，倪斌，藍旭，張軍華，王世勇，甄平，文益民

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科，甘肅 蘭州 730050；2.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003)

脊柱結核約占骨結核的50%，其中以胸腰椎結核居多，而發(fā)生于頸椎者相對較少，其發(fā)病率占脊柱結核的4.2%～12%[1]。但由于頸椎椎體較小，活動度大，椎體破壞、塌陷后易引起后凸畸形，加之膿腫、死骨及壞死椎間盤組織等壓迫脊髓，極易出現(xiàn)頸髓受壓而造成四肢癱瘓。我院2008年7月至2011年12月采用一期前路結核病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療頸椎結核15 例，隨訪20～60個月，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共15 例，男9 例，女6 例；年齡32～71 歲，平均55 歲；病程3～8個月，平均5.3個月?；颊呔嬖诓煌潭鹊牡蜔?、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀及頸部持續(xù)性疼痛、活動受限等癥狀。13 例患者伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損害癥狀(四肢麻木、持物不穩(wěn)、行走踏絮感、軀干束帶感及不全癱)，其中2 例伴大小便功能障礙。術前神經(jīng)功能Frankel分級，B級2 例，C級3 例，D級8 例，E級2 例?；颊咝g前均行常規(guī)檢查，檢測血沉、C反應蛋白、行X線片、CT、MRI檢查，均有椎體破壞、椎間隙狹窄或消失等表現(xiàn)。病灶累及兩個椎體者11 例，其中C3～41 例，C4～52 例，C5～64 例，C6～74 例；累及3個椎體者4 例，均為C5～7。11 例患者有冷膿腫。患者均合并不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角為22°～46°，平均35°。術前血沉33～76 mm/h，平均44 mm/h。常規(guī)行胸部X線片檢查排除活動性肺結核。

l.2 術前準備 術前常規(guī)評估患者對手術耐受的能力，均正規(guī)四聯(lián)(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇)抗結核治療并積極營養(yǎng)支持治療2周以上。入院后即予以頸部嚴格制動，頸椎后凸畸形嚴重者行顱骨牽引，常規(guī)行氣管推移訓練，待患者血沉下降、結核中毒癥狀減輕及全身情況改善，排除手術禁忌證后行手術治療。

1.3 手術方法 全部患者采用經(jīng)鼻氣管插管全麻。體位擺放及麻醉插管時防止頸部過伸，避免因體位改變致椎管容積減小加重患者神經(jīng)癥狀。選擇右側胸鎖乳突肌內(nèi)側切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌后沿血管鞘與內(nèi)臟鞘間隙進入。因膿腫及炎性反應可造成頸前組織黏連，顯露過程中要仔細分離。充分顯露病灶后，C型臂X線機透視定位后，于椎前筋膜膿腫最明顯處尖刀切一小口，吸引器吸盡膿液。將椎前筋膜向遠近端分離，暴露病椎，將死骨、結核肉芽組織及壞死椎間盤組織用刮匙和髓核鉗徹底清除。上下正常椎體上放置椎體撐開器并給予適當撐開，矯正頸椎后凸畸形，恢復生理弧度，測量椎體骨缺損的長度，截取合適鈦網(wǎng)，取髂骨松質骨填充鈦網(wǎng)，嵌入椎體骨缺損處，選擇合適長度鈦板行內(nèi)固定。大量生理鹽水徹底沖洗切口后，病灶內(nèi)放入浸泡有異煙肼生理鹽水的明膠海綿。放置負壓引流管，逐層關閉切口。術中病變組織送病理。

1.4 術后處理及隨訪 術后引流量小于50 mL/24 h后拔除引流管，行霧化吸入4～5 d。常規(guī)應用抗生素3 d，脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物5～7 d，加強營養(yǎng)支持。術后2～3 d佩戴頸托下床活動，佩戴時間3個月。繼續(xù)服用抗結核藥物治療12～18個月。術后3、6、12個月進行隨訪，后每年隨訪1次。隨訪20～60個月，平均30.6個月，內(nèi)容包括臨床癥狀改善情況、神經(jīng)功能評價，并行頸椎X線片檢查評估植骨融合及頸椎曲度恢復情況、內(nèi)植物及植骨塊位置有無變化。植骨融合標準為椎體與植骨塊間有連續(xù)的骨小梁出現(xiàn)，并在X線片上無明顯透光影。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析。采用配對t檢驗對術前及末次隨訪時后凸Cobb角進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

手術時間90～150 min，平均110 min。術中失血50～200 mL，平均140 mL。切口均一期愈合，無感染發(fā)生及竇道形成。無脊髓、血管、氣管及食管損傷等術中并發(fā)癥。術后并發(fā)癥包括4 例吞咽疼痛，經(jīng)霧化吸入等治療后疼痛緩解；1 例髂骨供骨區(qū)疼痛，6個月后癥狀消失。術后病理報告頸椎結核。隨訪20～60個月，平均30.6個月。術后患者臨床癥狀及神經(jīng)功能均有不同程度恢復，神經(jīng)功能1 例B級恢復至D級，其余均達E級。術后末次隨訪后凸Cobb角0°～5°，平均2.6°，較術前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后6個月均顯示骨性融合，未見內(nèi)固定松動、脫落，鈦網(wǎng)下沉及移位。末次隨訪時鈦網(wǎng)與上下椎體完全融合，未見內(nèi)固定松動、脫落、折斷、結核復發(fā)等并發(fā)癥。典型病例為一44 歲男性患者，C5～C6椎體結核并椎前膿腫，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前側位X線片示椎前軟組織陰影增寬，C5～C6椎體骨質破壞，椎間隙變窄，頸椎后凸畸形

3 討 論

頸椎結核的發(fā)病率相對胸腰椎結核發(fā)病率較低，但頸椎的特殊解剖結構及不穩(wěn)，致使結核病灶一旦形成椎體破壞，膿腫及肉芽組織常進入椎管致頸髓壓迫而造成截癱。同時，頸椎前、中柱為頸椎結核最常累及部位，其椎體及相鄰椎間盤遭受破壞后，頸椎穩(wěn)定性將難以維持；因后柱結構相對完整，隨著結核發(fā)展，易出現(xiàn)頸椎后凸畸形。頸椎后凸畸形會使脊髓內(nèi)張力增加，并壓迫脊髓導致功能障礙，隨之發(fā)生的血管收縮也會引起脊髓內(nèi)缺血，使脊髓功能障礙更趨加重[2]。本組13 例患者就診時伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損害癥狀。頸部結核膿腫長期浸潤食道及氣管后易形成食道瘺或氣管瘺，造成嚴重的頸部及肺部感染而危及生命，因此頸椎結核一旦診斷，應立即采取積極的治療措施。對于頸椎穩(wěn)定性已遭受破壞的患者，抗結核治療盡管能夠有效控制結核病灶的發(fā)展，但不能防止及矯正后凸畸形，后期易造成脊髓功能障礙。因此，對于頸椎結核的治療，選擇抗癆基礎上積極的手術治療將可能取得更好的效果，可以在頸髓減壓的同時矯正頸椎后凸畸形、明確病理診斷及促進康復[3，4]。目前頸椎結核手術的主要目的是清除結核病灶，解除病變組織對脊髓的壓迫，恢復頸椎的高度和生理曲度，防止和矯正頸椎后凸畸形，重建頸椎的生物力學穩(wěn)定性，以利于結核病灶的愈合[5]。

圖2 術前MRI示C5～C6椎體骨質破壞， 周圍膿腫形成，壓迫脊髓

圖3 術后側位X線片示內(nèi)固定位置良好

圖4 術后1年側位X線片示頸椎曲度無明顯丟失，內(nèi)固定位置良好，鈦網(wǎng)植骨已骨性融合

為確保頸椎結核良好的手術效果，嚴格把握手術指證和選擇合適的手術時機是其關鍵。目前公認的手術指證為：a)頸椎結核形成明顯的死骨或冷膿腫；b)頸椎椎體破壞造成不穩(wěn)或出現(xiàn)后凸畸形者；c)出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者；d)病椎尚未骨性融合者[6]。在手術時機的選擇上，對于早期頸椎結核、尚未出現(xiàn)四肢癱癥狀的病例，通常要至少抗結核藥物治療2周、血沉低于40 mm/h、體溫低于37.5℃才考慮實施手術治療；但對于存在四肢癱瘓癥狀的患者，尤其是癥狀進行性加重，以及伴較大膿腫致氣道阻塞的患者，在排除粟粒性肺結核及心肺功能障礙等禁忌證的情況下應盡早手術，必要時急診手術[7，8]。本組患者中，除2 例Frankel B級患者為外院抗結核治療期間脊髓功能障礙突然加重轉我院急診手術外，其余均抗結核、營養(yǎng)支持治療2周后擇期手術，術后患者神經(jīng)功能均有不同程度恢復。

由于結核主要侵犯脊柱的前、中柱，因此手術方式的選擇以前路病灶清除、脊柱穩(wěn)定性重建為主。頸椎結核的傳統(tǒng)手術方法為前路病灶清除植骨融合術，但病灶清除后為保持植骨塊的穩(wěn)定，需要長時間的臥床或外固定，因患者順應性低，易出現(xiàn)植骨塊移位、融合節(jié)段假關節(jié)形成等并發(fā)癥，造成頸椎不穩(wěn)、后凸畸形加重[9-11]。頸椎前路內(nèi)固定技術，因能為頸椎提供即刻的穩(wěn)定性，并恢復頸椎的生理弧度，利于植骨融合及早期康復鍛煉，已被廣泛應用于頸椎退行性變、創(chuàng)傷、畸形及腫瘤等的治療。目前大量的基礎及臨床研究均表明，結核病灶局部一期內(nèi)固定不會增加結核的擴散。在徹底清除病灶的基礎上，采用內(nèi)固定在重建脊柱穩(wěn)定性、恢復脊柱生理曲度、促進植骨融合及神經(jīng)功能恢復等方面具有明顯的優(yōu)勢，且使用堅強的內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性也是減少脊柱結核復發(fā)的一個重要因素[12-15]。本組患者經(jīng)正規(guī)抗結核藥物及積極手術治療后，結核病灶均獲治愈，末次隨訪未見一例復發(fā)。

對于合并嚴重頸椎后凸畸形、術中病灶暴露可能比較困難的患者，術前可先行顱骨牽引1周左右，以有效地穩(wěn)定頸椎，避免加重對脊髓的損傷。經(jīng)過持續(xù)牽引，能夠松弛椎前攣縮組織，部分矯正后凸畸形，有利于術中病灶暴露，并使術中使用椎體牽開器更易于矯正畸形，從而更為充分、安全的恢復頸椎的生理曲度。術中因局部寒性膿腫、炎性破壞以及黏連等造成頸前組織結構辨認不清，須細心分離，切勿粗暴操作，以免發(fā)生血管、神經(jīng)、食道損傷等并發(fā)癥。對于局部病灶，清除病變區(qū)域內(nèi)壞死組織、膿液、干酪樣物質、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤等即可達到徹底的病灶清除，在此基礎上應盡量保留健康和亞健康組織，避免盲目擴大病灶清除范圍甚至切除整個椎體，加重創(chuàng)傷及骨質缺損，反而不利于結核病灶的修復和臨床愈合。關閉切口前，注意徹底止血并消滅死腔，避免血腫殘留成為術后結核復發(fā)的根源。術后常規(guī)放置引流，對于引流管拔出后局部滲出液較多，再次出現(xiàn)椎旁局部積液的個別患者，應積極干預，不能等待自行緩慢吸收愈合，可在超聲引導下穿刺抽吸并注入抗結核藥物，可有效降低滲出液積聚導致復發(fā)的風險。

采用一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療下頸椎結核有如下優(yōu)點：a)頸前入路創(chuàng)傷小，手術入路操作相比后入路簡單，可由解剖間隙直達病變椎體前方，且顯露清楚；b)因結核病灶主要破壞脊柱的前、中柱，前路手術可以直接解除病變壞死組織對頸髓的壓迫并徹底地清除病灶，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復及減少復發(fā)；c)結核病灶清除后，利用椎體撐開器對互相靠攏的病變椎體進行撐開，可使頸椎后凸畸形獲得進一步矯正；d)鈦網(wǎng)和鈦板的有效支撐和固定，可使頸椎獲得良好的即刻穩(wěn)定性，術后在頸圍保護下可早期下地活動，減少了因長期臥床和石膏外固定而引起的各種并發(fā)癥；e)前路利用鈦網(wǎng)植骨，取骨量較整塊植骨少，植骨強度高，不會發(fā)生植骨塊的吸收，且鈦網(wǎng)上下銳利的齒狀結構增強了抗剪切作用，具有更好的穩(wěn)定性，但也造成鈦網(wǎng)植骨易出現(xiàn)椎體內(nèi)沉降的現(xiàn)象，需翻修時取出較為困難，且費用較貴[13，15-17]。

總之，頸椎結核是全身結核感染的局部表現(xiàn)，積極的手術治療可有效預防神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，局部病灶的徹底清除在整個治療過程中起著重要作用。在全身性系統(tǒng)規(guī)律應用抗結核藥物治療前提下，對下頸椎結核患者積極行前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定能徹底清除病灶，恢復頸椎生理曲度，重建頸椎穩(wěn)定性，促進植骨融合，有利于患者早期活動和提高下頸椎結核治愈率，是治療下頸椎結核有效的手術方法。

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