許琰 楊宇

老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療的研究進展

許琰 楊宇

楊宇 教授

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是睡眠時胸腹部在呼吸運動的情況下由各種原因引起上呼吸道各段塌陷阻塞，口鼻呼吸氣流反復(fù)停止，從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥。OSAS臨床常表現(xiàn)為打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天精神差、嗜睡等癥狀，可引起高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等多種并發(fā)癥［1?2］，使心力衰竭、心肌梗死、腦血管意外及死亡的發(fā)生率增加［4?5］；中重度OSAS患者導(dǎo)致交通事故發(fā)生率增加［3］。對老年OSAS患者研究發(fā)現(xiàn)，與同年齡、性別的對照組比較，OSAS患者的生活質(zhì)量，尤其是活力受到損害［6］；OSAS患者存在認(rèn)知功能受損，且受損程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)［7］。OSAS與高血壓關(guān)系密切，最新的研究表明OSAS患者的嚴(yán)重程度與非杓型高血壓患者的收縮壓、平均動脈壓相關(guān)［8］；同時OSAS也是糖尿病［9?10］、腎功能不全［11］、Barrett食管［12］等各系統(tǒng)的重要合并疾病和（或）潛在危險因子。然而，也有新的研究發(fā)現(xiàn)，相比于無OSAS的患者，合并OSAS的非致死性心肌梗死的患者中，心肌的損害更輕微［13］。這一結(jié)果被認(rèn)為是源于缺血預(yù)適應(yīng)對心肌的保護作用。隨著OSAS的臨床流行病學(xué)的調(diào)查以及發(fā)病機制認(rèn)識的深入，OSAS作為疾病越來越受到關(guān)注，其治療也有較大發(fā)展。OSAS的治療方法很多，其臨床療效各有特點及優(yōu)劣性，本文就有關(guān)老年OSAS的治療研究進展作一綜述。

1 無創(chuàng)機械通氣

1980年，Sullivan等［14］率先將持續(xù)氣道正壓通氣（continuous po?sitive airway pressure，CPAP）應(yīng)用于重度OSAS患者，取得了良好的效果，開創(chuàng)了機械通氣治療OSAS的時代。CPAP是通過機器為氣道提供持續(xù)的壓力，使氣道狹窄部位擴張，減少上氣道阻力，可有效解決睡眠呼吸暫停，提高血氧飽和度，改善睡眠結(jié)構(gòu)。許多研究均表明，CPAP在改善中重度OSAS患者的癥狀方面，較安慰劑、口腔矯治器、手術(shù)及藥物治療效果更佳。CPAP可以降低呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），降低血壓、減少心律失常，提高血氧飽和度以及改善睡眠質(zhì)量［15?18］。Nishihata等［19］研究了130例年齡65～86歲，患有心血管疾病的中重度OSAS患者，分為CPAP治療組（n＝64）及對照組（n＝66）。主要的觀察終點為心血管死亡及因心血管疾病住院。結(jié)果顯示，對照組的無事件生存率較治療組明顯降低。試驗結(jié)果表明未治療的OSA是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素；而CPAP治療能夠改善老年患者的心血管結(jié)果。最近Garcia?Rio等［20］報道了一項持續(xù)隨訪了6年的隊列研究。192例急性心肌梗死的患者及96例無冠脈病變的對照者被納入研究。行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）后，AHI≥5的患者行每日＞3.5 h的CPAP治療。觀察終點為再發(fā)的心肌梗死或行血運重建治療。結(jié)果證明，OSAS是心肌梗死的獨立預(yù)測因子；接受了CPAP治療的OSAS患者比未接受治療的患者，心肌梗死的再發(fā)生率及血運重建治療的發(fā)生率均降低，且與正常對照組接近。李丹等［21］研究了中重度OSAS合并血壓晨峰的患者34例，行CPAP連續(xù)治療5晚后血壓晨峰現(xiàn)象明顯改善。提示對于藥物控制不理想的此類臨床患者，可進行PSG檢查OSAS，并對中重度患者進行CPAP治療。Martínez?García等［22］對194例OSAS伴有頑固性高血壓的患者進行研究，他們被隨機分為CPAP治療組及對照組。對照組僅口服藥物，CPAP組接受口服藥物＋CPAP治療12周。結(jié)果顯示CPAP治療組的血壓下降程度優(yōu)于對照組，具有顯著差異，同時能改善夜間血壓模式。Giles等［16］綜合了36項共納入了1700例OSAS患者CPAP治療的隨機對照試驗，總結(jié)出相對于對照組，CPAP治療組的患者無論是在主觀的嗜睡、生活質(zhì)量、認(rèn)知功能及血壓等各方面均有優(yōu)勢。

CPAP被首選推薦給中重度的OSAS患者，但目前還存在一些不足：（1）CPAP使用感差，導(dǎo)致其依從性不佳，是其長期獲益的最大阻礙。Lindberg等［23］研究發(fā)現(xiàn)，65%～89%的患者會在＞70%的夜晚使用CPAP呼吸機，每晚4 h，并約一半的人在使用2～3年后停止使用。一些危險因素及并存的條件將降低依從性：高齡、糖尿病、肥胖、吸煙以及抑郁，均會導(dǎo)致患者不能長期堅持使用CPAP。（2）價格比較昂貴，限制了臨床的廣泛使用。Tarasiuk等［24］綜合研究了OSAS的治療費用，認(rèn)為OSAS患者的治療費用增加與其心血管疾病的發(fā)病率增加相關(guān)；并認(rèn)為在高危OSAS患者中推行CPAP治療將避免更為高昂的醫(yī)療支出。所以，臨床醫(yī)生必須對OSAS患者做好健康宣教工作，使其知曉治療的重要性及經(jīng)濟性。（3）CPAP并非適用于所有的老年OSAS患者，對于氣道壓力極高、合并慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病患者，更適宜選用雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）改善心功能、改善通氣；對CPAP不耐受的患者，也可以選用BIPAP呼吸機治療。

2 口腔矯治器

口腔矯治器（oral appliance）的作用機制是通過器具被動改變睡眠時舌體和（或）下頜位置，避免舌后墜，防止上氣道阻塞或改善上氣道狹窄，達到呼吸順暢的目的。主要有下頜前移矯治器、舌牽引器、腭作用器等3大類。腭作用器通過限制軟腭下垂防止氣道阻塞，因舒適度差，易引起惡心感，目前很少采用。舌牽引器適用于舌體肥大患者，可限制肥大舌體阻塞氣道［25］。下頜前移矯治器的治療原理是通過前移下頜并保持前伸狀態(tài)，使舌骨向前向下移位，增加骨性咽腔擴大上氣道，有效減少上氣道狹窄，達到消除鼾聲和防止呼吸暫停的目的，改善OSAS患者的癥狀?？谇怀C治器在治療初期，部分患者會有口干、牙齒或顳下頜關(guān)節(jié)不適、唾液分泌增加的不適感，目前在老年患者中使用率較低。最近，Anandam等［26］對177例使用CPAP治療、72例接受下頜前移器矯正治療及212例未接受治療的OSAS患者進行前瞻性研究，結(jié)果顯示CPAP治療及下頜前移矯治器治療的患者組心血管死亡率均較未治療組明顯下降。CPAP及下頜前移器可能均能降低重度OSAS患者致死性心血管事件的發(fā)生。這為臨床不能耐受CPAP治療的患者提供了強有力的下頜前移矯治器的使用指導(dǎo)。

3 減輕體質(zhì)量

肥胖是OSAS最重要的危險因素之一［27?28］。肥胖者舌、咽部及腭部等上氣道及頸部脂肪過度沉積、浸潤，使軟組織體積增大，上氣道順應(yīng)性異常，仰臥位睡眠時進一步塌陷壓迫氣道，從而導(dǎo)致阻塞性呼吸暫停。另外，肥胖者腹部脂肪較多，使橫膈抬高，降低了肺活量，而胸部脂肪的增加使胸廓順應(yīng)性下降，這也是造成阻塞性睡眠呼吸暫停的一個因素。通過飲食控制減輕體質(zhì)量對于肥胖的OSAS患者應(yīng)是首要的建議。有研究表明，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）每升高一個標(biāo)準(zhǔn)差，OSAS的危險率會升高4倍［29］。對肥胖的OSAS患者，減輕體質(zhì)量，可有效改善睡眠呼吸暫停。顧建華等［30］采用低熱量飲食（84～105 kJ／kg）和（或）運動減重后，使OSAS患者的嚴(yán)重程度得到改善，并使部分輕度患者治愈。李寧等［31］認(rèn)為，正常范圍內(nèi)的體質(zhì)量并不加重OSAS風(fēng)險，減肥療法可能只局限于超重或肥胖患者，減肥時體質(zhì)量達到正常即可。需要注意的是，在減肥過程中，還需要考慮老年人的耐受性。

4 體位療法

體位療法即通過改變睡眠時的體位姿勢，由仰臥位改為側(cè)臥位，來減輕OSAS的癥狀，改善患者睡眠呼吸紊亂，提高睡眠質(zhì)量，可以延緩或阻止病情發(fā)展。Richard等［32］研究報道，＞50%的患者為仰臥位依賴型OSAS：仰臥位時的AHI超過其他體位時的2倍。舌根與軟腭后移可以造成上氣道管腔狹窄或阻塞，是睡眠呼吸暫停的一個主要原因，側(cè)臥位時，可避免舌根與軟腭后移而阻塞上氣道。由于老年人血運功能降低，如長期保持某一側(cè)位，易引起褥瘡，且睡眠后體位為無意識性的，亦不能保持長期側(cè)臥位。如為治療OSAS而被動頻繁更換側(cè)臥位，會使患者頻繁覺醒，對睡眠質(zhì)量會有一定的影響，故體位療法只能作為輔助療法。

5 藥物治療

最新發(fā)表在《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒》上的《成人睡眠呼吸暫停綜合征的管理：來自美國醫(yī)科大學(xué)的臨床實踐指南》［33］，綜合了7個隨機對照試驗的證據(jù)，結(jié)果顯示：藥物治療，包括米氮平、賽洛唑啉、丙酸氟替卡松、帕羅西汀、泮托拉唑、激素加CPAP（與CPAP單獨）、乙酰唑胺、普羅替林，均不優(yōu)于CPAP治療。各個研究報道了不同藥物干預(yù)，結(jié)果也不完全一致。既往研究亦認(rèn)為，沒有對OSAS患者廣泛有效的藥物［34］。藥物治療僅限于繼發(fā)性O(shè)SAS患者的病因治療，如莫達非尼、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等藥物。張婉等［35］對OSAS合并重度慢性阻塞性肺疾病患者在平喘藥物基礎(chǔ)上加用福莫特羅／布地奈德粉吸入劑（信必可都保）治療取得較好療效；肖啟等［36］應(yīng)用茴拉西坦治療老年OSAS認(rèn)知損害，可改善患者睡眠呼吸紊亂，提高睡眠質(zhì)量；周燕等［37］采用羅格列酮對OSAS陸川豬模型進行實驗，發(fā)現(xiàn)羅格列酮干預(yù)治療后AHI降低，最低血氧飽和度升高，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，可能是羅格列酮通過減輕胰島素抵抗，下調(diào)血清和脂肪組織抵抗素、瘦素mRNA及蛋白表達，從而發(fā)揮其對OSAS的干預(yù)作用，這一研究為藥物治療OSAS提供了新的思路。

中醫(yī)認(rèn)為OSAS本虛標(biāo)實，所涉及病理因素有痰、濕、氣、血疲，其主要病機有痰濕內(nèi)蘊、氣滯血疲、心陽不足及肺脾腎虛。許多研究表明臨床上最為常見的證型為痰濕證，疲血證次之，中老年患者多以虛證為主。中醫(yī)藥在治療方面積累了一定的經(jīng)驗。趙俐黎［38］對43例肥胖合并OSAS的患者行自擬瘦身湯治療。藥物組成：枸杞子15 g，山藥15 g，何首烏15 g，陳皮12 g，瓜蔞12 g，決明子9 g，山楂9 g，車前子12 g（另包），甘草6 g，枳殼9 g，冬瓜子15 g，辛夷9 g。加減：痰濕內(nèi)盛型，加半夏9 g、竹茹9 g；胃強脾弱型，加白術(shù)12 g、黃連9 g；氣滯血瘀型，加川芎9 g、丹參20 g。水煎服，每日1劑，分2次口服，連服30 d。結(jié)果提示有效率達86%。陳定宇等［39］觀察治療了30例肥胖OSAS患者，均予以茶堿緩釋片及以二陳湯加減：法半夏12 g，陳皮6 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，佩蘭10 g，桔梗10 g，枳殼6 g，黃芪30 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，甘草5 g。水煎200 ml，每日1劑，分2次口服。治療3月后觀察療效，有效率達83.3%。越來越多的研究提示，中醫(yī)藥治療OSAS可能有一定療效，為臨床不能耐受CPAP治療的患者提供新的治療選擇。

6 手術(shù)治療

手術(shù)治療OSAS的目的是解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素，減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。各方法的治療有不同的優(yōu)點和適應(yīng)證，治療應(yīng)因人而異，采取有針對性的治療。主要有以下幾大類。

6.1 鼻手術(shù) 如鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻竇炎手術(shù)、腫瘤、鼻畸形矯正等方法，目的是解除鼻和鼻咽部誘發(fā)OSAS的原發(fā)疾病或因素，保持鼻部通暢，但鼻和鼻咽不是睡眠呼吸時常見的阻塞部位，其應(yīng)用范圍較為狹窄，臨床上應(yīng)用較少。

6.2 咽手術(shù) 口咽和軟腭是OSAS最常見的阻塞部位，也是臨床最常見的治療部位，術(shù)式包括扁桃體摘除、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）、腭咽成形術(shù)（PPP）、舌體部分切除等。1982年Fujita首先以UPPP治療OSAS，該方法已成為OSAS外科治療的經(jīng)典術(shù)式，適用于口咽部軟組織堵塞為主造成的氣道狹窄。近年來，出現(xiàn)了UPPP改良術(shù)式，使腭咽弓外移，切斷部分腭咽及鼻咽肌擴約作用，將兩側(cè)軟腭縮短，保留活動功能，隨后進一步改良為HUPPP，保留功能肌肉，解剖腭帆間隙，擴大軟腭開放范圍，保留懸雍垂，可達到消除病癥的滿意效果，提高了手術(shù)療效，并有效減少了術(shù)后并發(fā)癥。Larsson等［40］報道UPPP術(shù)后6月有效率為60%，而術(shù)后2年降為38.8%，說明UPPP的遠期效果不如近期。總體上來看，UPPP對嚴(yán)重的OSAS，療效還不夠徹底，特別是某些心肺功能較差者，還需要嚴(yán)格選擇治療方法或考慮聯(lián)合其他方法治療。

6.3 口腔手術(shù) 有舌骨懸吊、舌骨前移術(shù)、舌縮減術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)等；下頜骨前徙術(shù)及上下頜骨前徙術(shù)適用小下頜、下頜骨后縮及其他顱面骨的發(fā)育不良患者?？谇皇中g(shù)可單獨進行，也可作為PPP和UPPP手術(shù)治療失敗的后繼部分。因口腔手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者難以耐受，在老年患者中的使用極為有限。

6.4 氣管切開術(shù) 對合并嚴(yán)重心、肺、腦等并發(fā)癥，出現(xiàn)昏迷、肺心病心力衰竭和心律失常的重度OSAS患者，需要進行氣管切開術(shù)以解除其上呼吸道阻塞而引起的致命性窒息，但此術(shù)并非常規(guī)治療手術(shù)。

6.5 射頻消融術(shù) 射頻消融術(shù)是一項新的微創(chuàng)治療技術(shù)，宋洪富等［41］對165例老年OSAS患者采用低溫射頻消融術(shù)治療，其中共行單純雙下鼻甲射頻消融治療74例，軟腭射頻消融治療36例，舌根部射頻消融治療23例，舌根＋軟腭射頻消融治療32例，總有效率為92.73%，但其不足是僅對于輕度OSAS患者具有較好的近期療效。

7 其他療法

胡良岡等［42］采用經(jīng)皮無創(chuàng)的雙向電流脈沖刺激舌下頦舌肌治療OSAS，有效率為77.27%。其機制是以適當(dāng)?shù)碾p向電流脈沖刺激舌下頦舌肌，使以頦舌肌為主的上氣道擴張肌使舌體向前運動，擴大舌咽氣道，從而降低上氣道阻力，改善夜間低氧血癥，使睡眠結(jié)構(gòu)得以改善，達到治療目的，為OSAS的治療提供了新的臨床思路。但作者認(rèn)為，經(jīng)皮電刺激治療OSAS的確切適應(yīng)證還有待確定，且長期療效和臨床依從性還有待研究。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OSAS已成為許多疾病的獨立危險因素及合并癥，研究OSAS的干預(yù)及治療有較大臨床意義?，F(xiàn)有的各種治療方法有不同的優(yōu)點和適應(yīng)證，療效也因人而異，應(yīng)采取有針對性的個性化治療，以獲得良好療效及社會效益。由于0SAS涉及到呼吸科、耳鼻咽喉科、口腔科等多個學(xué)科，深入開展睡眠呼吸暫停的研究需要多學(xué)科間的有效協(xié)作［43］，以逐步提高OSAS的研究和診治水平，更好地為患者解除痛苦。在老年患者中，因其多病共存、合并癥多、患者服用藥物較多，藥物相互作用及不良反應(yīng)大，OSAS的治療以CPAP呼吸機治療為主，同時應(yīng)加強原發(fā)病及合并癥的處理，如肺部感染、腦血管意外、心功能不全的治療，同時鼓勵患者控制飲食減輕體質(zhì)量，保持非平臥體位（如使用體位報警器、靠枕）。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.006

2013?12?30）

410011湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科

楊宇，Email：yangyu3＠m(xù)edmail. com.cn