張功林，甄平，趙來緒，陳克明，楊軍林，周建華，薛欽義

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山 741300)

隨著高能量交通事故的頻發(fā)，較復雜的小腿軟組織缺損伴骨與肌腱外露創(chuàng)面在臨床上較為常見。一旦發(fā)生肢體主要血管損傷或缺損，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移和吻合血管的組織移植修復時，處理較為困難，需利用健肢血管行橋式交叉吻合皮瓣修復[1-3]。自2009年1月至2012年6月，作者應(yīng)用不吻合血管的健側(cè)脛后動脈為蒂的小腿內(nèi)側(cè)脂肪筋膜瓣橋式移植修復對側(cè)小腿軟組織缺損，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7 例，其中男5 例，女2 例；年齡26～45 歲，平均38 歲。致傷原因：交通事故傷4 例，重物砸傷2 例，機械性損傷1 例。損傷部位：小腿下1/3 5 例，中1/3 2 例。左側(cè)3 例，右側(cè)4 例。均有脛腓骨骨折伴軟組織缺損骨與肌腱外露，創(chuàng)面有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織。創(chuàng)面大?。? cm×9 cm～5 cm×13 cm。受傷至手術(shù)時間：均為陳舊性損傷病例，最短16 d，最長36 d，平均21 d。損傷分類：按Gustilo和Anderson提出的開放骨折伴軟組織損傷的分類[4]，本組病例均屬ⅢB型損傷。臨床檢查：健肢脛后動脈與脛前動脈搏動正常，行脛后動脈阻斷試驗顯示正常，患足末梢循環(huán)良好。本組病例均無可供利用的局部帶蒂皮瓣。均有小腿主要血管損傷，其中脛前動脈損傷2 例，脛后動脈損傷5 例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前健側(cè)小腿脛后動脈阻斷試驗顯示正常，且脛前動脈完好才能確定手術(shù)。選用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，在充氣止血帶下手術(shù)。先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，清除創(chuàng)面炎性肉芽與壞死組織。反復用1‰新潔爾滅沖洗創(chuàng)面。然后，行健側(cè)小腿脛骨內(nèi)側(cè)髁后方2 cm至內(nèi)踝上后方大“S”切口，注意保護隱神經(jīng)與大隱靜脈。根據(jù)術(shù)前用Doppler血流探測儀探測到血管穿出點為中心，在小腿中上段將切開的皮膚在皮下脂肪層向兩側(cè)分離，注意保留一半脂肪在筋膜上，比受區(qū)創(chuàng)面稍大切開脂肪筋膜瓣四周。向脛骨內(nèi)后緣分離可見分布到筋膜的穿支血管，順其追蹤至脛后動脈。將脛神經(jīng)與脛后血管分離。放松止血帶，行脛后動脈阻斷試驗顯示正常后，在供應(yīng)脂肪筋膜瓣的血管分支之上，保護好脛神經(jīng)，將脛后血管結(jié)扎切斷，連同切開的脂肪筋膜瓣一起向遠端逆行翻轉(zhuǎn)。供區(qū)創(chuàng)面行原位直接縫合。此時再將雙腿并攏用外固定支架臨時固定，將脂肪筋膜瓣的筋膜面向上脂肪面向下轉(zhuǎn)移至對側(cè)小腿修復創(chuàng)面，從股部切取游離中厚皮片，呈網(wǎng)孔狀游離移植在筋膜表面和環(huán)形包裹整個由脛后血管形成的血管蒂。

1.3 術(shù)后處理 植皮后的脂肪筋膜瓣表面不用傳統(tǒng)的縫合打紗布包的方法，以免壓迫影響其血運，僅用碎紗布覆蓋，用繃帶適當環(huán)行加壓包扎即可。網(wǎng)孔狀游離植皮包裹后的整個脛后血管形成的血管蒂不用任何包扎，像架電線一樣懸掛在兩腿之間，可用于觀察血管博動，間接地觀察動脈供血與血管蒂受壓扭轉(zhuǎn)情況。觀察血管蒂有無靜脈怒張或局部滲血，可間接地反映靜脈回流受阻等情況。了解脂肪筋膜瓣成活情況。保持室溫與局部溫度，有利于防止血管蒂部的血管痙攣。血管蒂勿使其有張力，保持一定的松緊度。術(shù)后應(yīng)抬高患肢，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑，減少疼痛刺激。應(yīng)用抗生素預防傷口感染。不常規(guī)應(yīng)用抗凝和血管擴張藥等藥物。術(shù)后10 d拆線，依脂肪筋膜瓣與植皮成活情況確定斷蒂訓練時間。

1.4 斷蒂訓練具體方法 我們應(yīng)用自行設(shè)計的阻斷器，將血管蒂套入阻斷器卡槽內(nèi)，緩緩旋螺母使夾片下降，夾住血管蒂(見圖1～2)。松緊程度用多普勒血流探測儀剛能聽到阻斷的血管蒂以遠有動脈搏動為度，而且，此時筋膜瓣出現(xiàn)微紫，達到先間斷阻斷靜脈回流、不阻斷動脈供血的目的。訓練的頻率與常規(guī)方法類同，當阻斷靜脈后筋膜瓣無顏色變化時，說明受區(qū)已建立靜脈回流系統(tǒng)，能代償靜脈回流。再開始加大旋緊螺母的強度，再使動脈供血阻斷。松緊程度用多普勒血流探測儀聽不到阻斷血管蒂以遠動脈搏動為度。還應(yīng)記錄旋緊螺母后所剩余的螺紋數(shù)目，便于每次操作時參考。當間斷阻斷動脈2 h、脂肪筋膜瓣無顏色改變時，即可確定斷蒂的時間[1]。

2 結(jié) 果

本組應(yīng)用不吻合血管的健側(cè)脛后動脈為蒂的小腿內(nèi)側(cè)脂肪筋膜瓣，行橋式移植修復對側(cè)小腿軟組織缺損，所有病例術(shù)后恢復良好，沒有發(fā)生脂肪筋膜瓣血運障礙。脂肪筋膜瓣和血管蒂部植皮全部成活，僅1 例發(fā)生小的皮緣裂開，經(jīng)兩周局部換藥逐漸愈合，漢有發(fā)生受區(qū)感染的病例，供區(qū)和受區(qū)傷口愈合好。斷蒂時間28～35 d，平均30 d。脛腓骨骨折術(shù)后22～27周均達到臨床愈合。術(shù)后隨訪10個月～3年，平均2.6年，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復，供區(qū)與受區(qū)外形良好。無明顯功能喪失。受區(qū)脂肪筋膜瓣表面有輕度色素沉著，但其后逐漸消退，取得了滿意的治療效果。典型病例影像學資料見圖3～6。

圖1 血流阻斷器外型

圖2 操作示意(血管蒂已切斷)

3 討 論

3.1 應(yīng)用橋式脂肪筋膜瓣移植修復對側(cè)小腿軟組織缺損的原則 該項技術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)限制在脛前軟組織缺損伴骨與肌腱外露以及患側(cè)肢體主要血管損傷，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移和吻合血管的組織移植修復者[1]，與以往報告利用健肢血管行橋式交叉吻合皮瓣修復的適應(yīng)證相似[5-8]。由于該術(shù)式不需行血管吻合，手術(shù)操作相對容易、安全、成功率高，不需用顯微外科操作技術(shù)與條件，在擬行利用健肢血管行橋式交叉吻合技術(shù)修復時，我們主張先選擇該術(shù)式。因為，應(yīng)用小血管吻合技術(shù)明顯增加了手術(shù)難度、耗時、費力且有一定的失敗率[9，10]，一旦修復手術(shù)失敗，就有最終截肢的風險。該術(shù)式由于要損傷健側(cè)脛后血管，因而，術(shù)前與術(shù)中健側(cè)脛后動脈阻斷試驗正常，且脛前動脈完好時方可確定手術(shù)。

圖3 右內(nèi)踝上骨外露創(chuàng)面伴脛后動脈損傷

圖4 取左小腿內(nèi)側(cè)脂肪筋膜瓣橋式移植修復，兩腿之間為植皮后的血管蒂

3.2 該項技術(shù)的優(yōu)點 橋式脂肪筋膜瓣是以脛后血管為蒂，具有血管變異少、解剖恒定、分離血管蒂相對容易、血管蒂長、口徑粗、血供豐富以及抗感染作用好等優(yōu)點[11，12]。盡管本組病例創(chuàng)面均有不同程度的炎癥，但術(shù)后僅1 例發(fā)生小的皮緣裂開，沒有發(fā)生受區(qū)感染的病例，移植后與受區(qū)愈合均較滿意。脛后血管從近側(cè)切斷，利用逆行供血營養(yǎng)脂肪筋膜瓣，靜脈血液回流是利用迷宮形式完成。本組病例術(shù)后沒有發(fā)生血液回流受阻的現(xiàn)象。由于其血管蒂較長，將雙腿平行位就能完成橋式移植術(shù)，與傳統(tǒng)交腿組織移植的術(shù)式相比，大大減輕了患者術(shù)后的痛苦，方便了術(shù)后護理。血管蒂長也有利于對脂肪筋膜瓣血運的觀察，有利于較早地進行斷蒂訓練，使斷蒂操作簡單化。早期行斷蒂訓練，促進了組織瓣與受區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，達到了早期斷蒂的目的，縮短了雙腿固定時間，有利于患者康復。改用血管蒂上植皮技術(shù)[1，13]，不需再從供區(qū)小腿切取皮瓣做皮管保護血管蒂，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減輕了對供區(qū)肢體的損傷。脂肪筋膜瓣較皮瓣或肌皮瓣柔軟，伸縮性較好，適宜充填受區(qū)死腔，不需二次修整，修復后的受區(qū)與供區(qū)外形較好。切取脂肪筋膜瓣沒有切取供區(qū)皮膚，因而，供區(qū)無需行游離植皮，一期縫合無張力，愈合質(zhì)量好[14]。

圖5 術(shù)后1年半雙小腿外形

圖6 術(shù)后2年受區(qū)外型

3.3 操作注意事項 a)脂肪筋膜瓣的血供來源和血管分布與皮瓣相似，可根據(jù)受區(qū)需要確定筋膜瓣上連帶的脂肪多少，防止發(fā)生在筋膜瓣上連帶的脂肪太多、修復后受區(qū)臃腫的現(xiàn)象。b)血管蒂部植好皮后，應(yīng)用外固定將雙腿固定在血管蒂張力松緊適當?shù)奈恢?，再用脂肪筋膜瓣修復受區(qū)創(chuàng)面。c)根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面在患肢上的高低確定脂肪筋膜瓣切取位置的高低。在帶穿支血管的前提下，創(chuàng)面偏高者切取偏高，反之，創(chuàng)面偏低者切取偏低。d)血管蒂周圍組織不要剝離太多，適量的筋膜組織在血管蒂上，有利于耐牽拉和保護血管蒂[11，12]。e)脂肪筋膜瓣切取好后，應(yīng)先將小腿試行并攏，確定所需血管蒂的長短后，再進行下一步操作。f)脂肪筋膜瓣在修復受區(qū)前應(yīng)先行血管蒂部植皮。因為，一旦用脂肪筋膜瓣修復了受區(qū)創(chuàng)面，血管蒂在兩腿之間活動的空間很小，會對血管蒂表面植皮帶來困難。我們體會：先行蒂部植皮后修復創(chuàng)面優(yōu)于先修復后植皮的方法。g)脂肪筋膜瓣移植到受區(qū)時，應(yīng)將脂肪筋膜瓣的筋膜面向上，脂肪面向下，因為深筋膜面平整且血供相對豐富，有利于植皮成活。對于覆蓋受區(qū)肌腱而言，脂肪面向下既能提供良好的組織覆蓋，又能防止與肌腱發(fā)生黏連，有利于滑動功能的恢復[15]。

3.4 該項技術(shù)的缺點 a)脛后血管是小腿主要血管，應(yīng)用以脛后血管為蒂的脂肪筋膜瓣，損傷了健側(cè)脛后血管是該項技術(shù)的不足之處。b)要行雙腿短期制動，對患者術(shù)后的生活增加了不便。

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