黃福立，周其璋，張明友，劉永恒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院脊柱?？?，廣東 廣州 528400)

胸腰椎爆裂骨折并神經(jīng)損傷是脊柱外科常見的嚴(yán)重?fù)p傷。長期以來，后路復(fù)位、減壓內(nèi)固定、植骨融合術(shù)被廣泛應(yīng)用于新鮮損傷的治療。但手術(shù)中對脊髓神經(jīng)的減壓常常選擇較為徹底的半椎板，甚至全椎板減壓[1，2]，后路減壓范圍大，破壞程度大。術(shù)后可早期達(dá)到骨折復(fù)位和脊髓減壓的效果，即使配合后路充分的植骨，但常常因前中柱骨量不足，后期可發(fā)生椎體塌陷、后凸畸形、脊柱不穩(wěn)、內(nèi)固定失敗等不良后果，從而影響手術(shù)效果[3，4]。從2008年7月至2012年6月我院應(yīng)用保留后柱穩(wěn)定減壓配合脊柱后路內(nèi)固定、植骨融合術(shù)治療胸腰椎新鮮爆裂性骨折并神經(jīng)損傷89 例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89 例，男55 例，女34 例；年齡18～57 歲，平均34 歲。致傷原因：高處墜落傷43 例，交通傷29 例，重物局部壓傷9 例，其他外傷8 例。術(shù)前均呈不同程度的不完全性癱瘓。按Frankel分級，A級8 例，B級32 例，C級28 例，D級21 例。術(shù)前均予以絕對臥床休息。

本組術(shù)前均行X線片和CT檢查，部分行MRI檢查。X線片示椎體爆裂性骨折，骨折部位：T9～1123 例，T12～L152 例，L2～514 例。受損部位均見脊柱后凸畸形，椎體后緣有臺階形成，椎管內(nèi)見骨折塊占位，椎管呈外傷性狹窄。CT顯示受損部位椎體均向后凸起，或骨折塊形成臺階壓迫脊髓，使之出現(xiàn)凹陷、破壞或向后移位。MRI檢查顯示骨折平面脊髓受壓明顯，水腫信號強(qiáng)。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管內(nèi)插管全身麻醉，取俯臥位，按脊柱后正中入路，暴露傷椎及其相鄰的上下各一個(gè)椎體。于上下椎體兩側(cè)椎弓根打孔，擰入長度合適的螺釘，利用撐開鉗分別夾住上下螺釘頂部適度撐開，用氣動高速磨鉆從傷椎一側(cè)椎弓根入路(一般為椎管壓迫嚴(yán)重側(cè))，保留椎弓根外上緣及關(guān)節(jié)突、上下椎板等結(jié)構(gòu)，以盡可能保留后柱的穩(wěn)定(椎弓根內(nèi)側(cè)需完全清除)。暴露至椎管后緣，避免干擾脊髓，從減壓處到椎體前緣做出空洞，利用田氏花刀將突入椎管內(nèi)的致壓物向前打壓，解除脊髓壓迫，后經(jīng)椎弓根處往椎體植骨，以保證椎體骨量及高度。用加壓鉗加壓后，擰緊螺帽。后側(cè)植骨，一定要用骨鑿魚鱗狀做好植骨床，保留了椎弓根外上緣及關(guān)節(jié)突、上下椎板等結(jié)構(gòu)，盡可能保留后柱的穩(wěn)定性，切口內(nèi)徹底止血，接負(fù)壓引流管，按層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素(24～48 h)、地塞米松和甘露醇(3 d)，負(fù)壓引流管放置24～48 h，術(shù)后3 d逐漸開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后、1、3、6、12個(gè)月攝X線片復(fù)查，術(shù)后約1周復(fù)查CT了解脊髓減壓和傷椎高度、椎管寬度及恢復(fù)情況。

1.4 隨訪及療效評定 所有患者均在術(shù)后、1、3、6、12個(gè)月回院隨訪，攝X線片復(fù)查。將手術(shù)后患者的神經(jīng)功能、日常生活活動能力的評定(術(shù)前及術(shù)后72 h采用Barthel指數(shù)評定日常生活活動能力)、腰背痛及下肢疼痛，按改善、無變化、加重3個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)，手術(shù)前、手術(shù)后1周及術(shù)后1年隨訪時(shí)測量脊柱后凸Cobb角、傷椎前后緣高度、椎管狹窄率。

得出數(shù)據(jù)后使用t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α<0.05，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

本組無患者因?yàn)槭中g(shù)死亡，對全部患者進(jìn)行6～24個(gè)月(平均12個(gè)月)隨訪，神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級評定，結(jié)果顯示D級21 例，改善至E級20 例，1 例無改善；C級28 例，改善至E級15 例，改善至D級11 例，2 例無改善；B級32 例，改善至E級2 例，改善至D級13 例，改善至C級14 例，3 例無改善；A級8 例，改善至D級1 例，改善至C級2 例，改善至B級2 例，3 例無改善。88 例患者腰背痛等癥狀明顯緩解，1 例無改善。術(shù)后6個(gè)月X線片顯示全部患者植骨融合良好。術(shù)后CT顯示89 例病患椎管減壓滿意，脊髓受壓基本消失。全部無螺帽、螺釘及鈦棒松動或斷裂。胸腰椎新鮮爆裂骨折并神經(jīng)損傷，除了乏力、麻木等癥狀外，下肢的疼痛感存在于大部分患者中，這可能和神經(jīng)受損后異常放電或者壓迫相關(guān)。因此我們參照Yuan等的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)后患者的神經(jīng)功能、日常生活活動能力的評定、腰背痛及下肢疼痛，按改善、無變化、加重3個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)[5]，結(jié)果見表1。手術(shù)前、手術(shù)后1周及術(shù)后1年隨訪時(shí)測量脊柱后凸Cobb角、傷椎前后緣高度、椎管狹窄率，結(jié)果表明術(shù)前與術(shù)后1周及術(shù)后1年隨訪時(shí)Cobb角、椎體前后緣高度及椎管狹窄率比較，術(shù)前1周和術(shù)后1年隨訪時(shí)較術(shù)前有顯著改善(P<0.01)。術(shù)后1周和術(shù)后1年隨訪時(shí)比較無明顯差異(P>0.05，見表2)。

典型病例為一23 歲男性患者，L1骨折，術(shù)前椎管狹窄率56.25%，F(xiàn)rankel分級B級，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

表1 手術(shù)后的療效評價(jià)(例/%)

表2 手術(shù)前后及隨訪時(shí)Cobb角、椎體前后緣高度及椎管狹窄率恢復(fù)情況

3 討 論

3.1 胸腰椎新鮮爆裂性骨折并神經(jīng)損傷手術(shù)指證及手術(shù)方法選擇 臨床上，各種原因可導(dǎo)致胸腰椎新鮮爆裂性骨折并神經(jīng)損傷，從本組病例分析，造成神經(jīng)損傷的原因除原發(fā)性損傷外，因脊髓受壓、脊柱不穩(wěn)等因素造成患者脊髓神經(jīng)的繼發(fā)性損傷也較常見，因此，我們認(rèn)為解除脊髓壓迫和保證脊柱的穩(wěn)定性是手術(shù)治療的主要目標(biāo)。而我們所改良的保留后柱穩(wěn)定性的減壓方式，配合脊柱后路內(nèi)固定、植骨融合術(shù)，通過本組手術(shù)治療效果表明其具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)干擾小，不牽拉脊髓，適用部位廣；b)手術(shù)創(chuàng)傷小，固定節(jié)段少，暴露良好，減壓徹底，可切除椎體后方臺階，解除脊髓壓迫；c)手術(shù)穩(wěn)定性好，可避免過大范圍的內(nèi)固定，術(shù)后可達(dá)到脊柱穩(wěn)定，無需長期臥床或外部固定；d)植骨牢固，融合率高。通過對上述病例的隨訪，測量椎體前后緣高度無明顯的變小，無再次發(fā)生椎管狹窄，這可能同手術(shù)本身破壞較小、脊柱穩(wěn)定性好有關(guān)。對于植骨，我們有幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)：a)減壓后通過椎弓根向椎體內(nèi)植骨，通常一側(cè)我們大約可植骨4～7 cm[5]，這對復(fù)位后椎體的空隙有較好的填充作用；b)后側(cè)植骨，一定要用骨鑿魚鱗狀做好植骨床，并且保留了椎弓根外上緣及關(guān)節(jié)突、上下椎板等結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性好；c)擴(kuò)大植骨床的接觸面，將異體骨咬碎，將軟組織盡量清除。

圖1 手術(shù)前CT顯示椎管狹窄情況

圖2 手術(shù)后CT顯示椎管減壓情況

圖3 CT顯示完整的入釘點(diǎn)及開窗減壓口

3.2 保留后柱穩(wěn)定性的減壓方式配合內(nèi)固定、植骨融合術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 在應(yīng)用時(shí)，應(yīng)特別注意如下操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：a)充分減壓，在保留后柱穩(wěn)定性的減壓時(shí)，應(yīng)將后凸骨質(zhì)往前推進(jìn)，恢復(fù)椎管寬度，使脊髓得到充分減壓，同時(shí)也可增加椎體前中柱的骨量。但在減壓時(shí)，椎弓根外上緣及上下椎體間小關(guān)節(jié)不宜切除，以免影響后路的穩(wěn)定性及減小植骨床面積；b)正確選擇螺釘和螺釘長度，提高手術(shù)操作水平，注意防止發(fā)生意外。

圖4 CT顯示經(jīng)雙側(cè)椎弓根植骨情況

圖5 CT顯示腰部軸線的恢復(fù)情況

圖6 CT三維重建顯示固定點(diǎn)及后路植骨情況

由于本研究隨訪時(shí)間短，病例數(shù)有限，只是初步評價(jià)我們這種改良的手術(shù)入路對患者神經(jīng)功能、日常生活活動能力的評定、腰背痛及下肢疼痛的初步影響，其可靠性還有待長期的進(jìn)一步隨訪。

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