周 易，傅延齡

（北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029）

奔豚一詞首見于《靈樞·邪氣藏府病形》，次見于《傷寒雜病論》，其證為有氣從少腹上沖胸脘、咽喉，發(fā)時痛苦劇烈，或有腹痛，或往來寒熱。古今醫(yī)家對奔豚病因及其治療用藥爭議較多，但余無言對此有獨到認識，茲析如下。

1 諸醫(yī)家探究奔豚原因

諸醫(yī)家對于奔豚致病之因爭議較多?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治第八》曰：“奔豚病，氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之?！庇衷唬骸鞍l(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚?！背蔁o己釋之曰：“燒針發(fā)汗，則損陰血而驚動心氣，針處被寒，氣聚而成核，心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動，發(fā)為奔豚?！保?］主張奔豚乃心氣因驚致虛，腎氣趁其虛而上乘。吳謙曰：“奔豚者，腎病也，以其病從少腹上沖咽喉，有如豚竄奔突之狀，故名之也……其病雖有微甚不同，然必皆從驚恐得之。”［2］是主張驚恐為奔豚致病的必然因素。黃元御曰：“汗后陽虛脾陷，木氣不舒，一被外寒閉其針孔，風木郁動，必發(fā)奔豚?！保?］則從發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒而論述，其認為過汗以致陽氣虛而脾氣下陷，寒氣趁虛外閉其針孔，肝木郁而發(fā)為奔豚。章虛谷曰：“針處被寒，閉其經(jīng)穴而核起，太陽之邪不得外瀉，內(nèi)遏腎臟水寒之氣，必致上沖于心，如豚之奔突，以太陽經(jīng)脈絡腎，寒邪由表犯里也?！保?］則從臟腑經(jīng)絡之表里關系來論述奔豚致病之因。蕭伯章《遯園醫(yī)案》論治奔豚有謂：“腎水上逆之奔豚，見之最多，以桂枝加桂與之，百發(fā)百中。惟肝火上逆之奔豚，患者極少?！保?］據(jù)此可知，蕭伯章所見之奔豚，至少有兩類致病原因所引發(fā)，即肝火上逆亦是導致奔豚原因之一。

亦有醫(yī)家欲從西醫(yī)觀點來探求奔豚病因，如陸淵雷曰：“奔豚之病，氣從少腹上沖心，而主以桂枝加桂湯……余嘗博覽譯本西醫(yī)書，歷詢國內(nèi)西醫(yī)，欲求奔豚上沖之理，卒不可得。”［6］曾有人推測此證為特發(fā)性胃擴張，或胃肌衰弱癥。此癥為胃小彎居于正常位置，而大彎則下達于臍旁以下之少腹。乃胃中有液體及空氣存在之征。余無言于此說辨曰：“奔豚證來去飄忽，有如鬼祟。忽然而來，則腹中奮起一條，有如木棒；忽然而去，則腹部立即濡軟，一如常時。不似胃擴張及胃肌衰弱癥，為慢性胃病，常常腹部膨大也……蓋此癥實不在臟器之實質(zhì)中者也?！保?］59奔豚非西醫(yī)病名，亦無與之相對應之病癥，因奔豚并非實質(zhì)可見的臟腑疾病。

2 余無言對奔豚的獨到見解

余無言治療奔豚病案有二則［7］58－61，一為婦人產(chǎn)后奔豚證，一為青年體弱奔豚證。婦人產(chǎn)后奔豚證病案謂：“婦人產(chǎn)后受寒，素來體虛，時有白帶。及至產(chǎn)后三日，勞作菜圃，每疲極坐地，因之感寒腹痛。氣由少腹上沖，時聚時散……發(fā)時則氣上沖心，粗如小臂。咬牙閉目，肢厥如冰，旋又自行消散?！?/p>

青年體弱奔豚證病案謂：“青年身體素弱，面色晦黃，偶因腹部受寒，不時作痛。始則腹內(nèi)雷鳴，自覺氣動；繼則隱隱作痛，臍下悸動，或左或右；終則忽然上攻，氣沖胸脘，時作時止。發(fā)則手足發(fā)冷，額有涼汗?！?/p>

余無言論述奔豚致病原因，對所謂“皆從驚恐得之”理論，他認為驚恐只是致病原因之一，并非必然皆由驚恐所引發(fā)。如《金匱要略·奔豚氣病篇》后三條之奔豚證治，亦未必皆從驚恐而得。然在受驚受恐之一剎那間，毛竅頓開，衛(wèi)氣疏泄，風寒之邪即可乘機襲入而致病。

另外，論中所謂“針處被寒，核起而赤”，此為致病原因之一。證之于實際，往往不因針處被寒而致奔豚，多有少腹直接受寒而起者，如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“奔豚，寒氣入小腹，時欲嘔，傷中溺血，小便數(shù)，背脊痛引陰，腹中窘急欲湊，后泄不止，關元主之。”［8］即屬少腹受寒而致奔豚。但少腹受寒的病狀各有不同，有腹痛而便秘者，有腹痛而水瀉者，有膀胱氣滯而小便不爽者，有經(jīng)停而少腹結(jié)痛者。余無言二則病案，皆為體弱者腹部受寒而致病。奔豚證，氣從少腹上沖心，不過是受寒諸多癥狀之一。并據(jù)其臨床經(jīng)驗曰：“奔豚之證，不因燒針而致者，往往有之，尤以女子為多。其病狀由臍下少腹中，突起一塊，如吹長形氣球，頃刻之間，由小漸大，大至四五寸、五六寸不等。起即痛甚，直上沖心，捫之可得，其粗如臂，按之作響，氣悶欲絕，甚至額流冷汗，手足發(fā)冷。在此痛無可忍之時，乃能忽然消散，痛苦立解，來去飄忽，有如鬼祟，此奔豚之特征也。”［9］可謂對奔豚觀察入微之具體描述。

對奔豚原因及其忽發(fā)忽止之現(xiàn)象，余無言有獨到之見解，曰：“奔豚一證，氣病也，總由風寒直中腹中，故時結(jié)時散。結(jié)則并力以上沖，散則潰敗而匿跡，此其特征也。”［10］探究其病位在體內(nèi)何處？既不在腸胃，又不在腎膀，既不在子宮，又不在腹膜，有如流寇然，聚散無常，無一定之處所。其認為奔豚氣在腹中，忽然而來，忽然而去，如豚豕之奔突，是體內(nèi)之正氣，與寒互爭，所起的紛擾現(xiàn)象。與少陽病之寒熱往來，其理相類。奔豚證，氣忽上沖，是寒勝正的表現(xiàn)；氣忽消散，是正勝邪的結(jié)果，因此有忽發(fā)忽止的現(xiàn)象。

3 加桂枝或肉桂之辨

3.1 主張加桂枝者 奔豚處以桂枝加桂湯，古來于加桂枝或肉桂爭辯者多。徐靈胎曰：“重加桂枝，不特御寒，且制腎氣，又藥味重則能達下，凡奔豚證，此方可增減用之。”［11］陳古愚曰：“少陰上火而下水，太陽病，以燒針令其汗，汗多傷心，火衰而水乘之，故發(fā)奔豚，故用桂枝加桂，使桂枝得盡其量，上能保少陰之火臟，下能溫少陰之水臟，一物而兩扼其要也?！保?2］《冉雪峰醫(yī)著全集·醫(yī)經(jīng)》謂：“加桂或云加肉桂，矜矜于桂枝肉桂之辨，不知《神農(nóng)本草》原系一個桂字。桂性溫和，氤氳鼓蕩，可內(nèi)可外，可上可下。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，療肝膽氣逆，兼大氣下陷險證，用一味桂枝救愈。升陷降逆，一物兩擅其功，一方兩收其效，得此而本方加桂枝之義，益以證明?！保?3］東漢時桂枝、肉桂尚無細分，多數(shù)醫(yī)家，以“更加桂”之“更”字，認為應當為再加桂枝。如陳慎吾在《傷寒論講義》論此：“注家多謂加桂為肉桂，非也。觀更加桂二兩之更字，則知為桂枝也?！保?4］

主張加桂枝者，謂其性溫能御寒，能升能降，可內(nèi)亦可外。徐靈胎謂其藥味重則能達下兼能制腎氣。亦有從訓詁學觀點來考據(jù)其語義，認為應當再加桂枝者。

3.2 主張加肉桂者 方有執(zhí)謂：“與桂枝湯者，解其欲自解之肌也；加桂者，桂走陰而能伐腎邪，故用之以泄奔豚之氣也。然則所加者桂也，非枝也，方出增補，故有成五兩云耳?！保?5］又如張錫駒曰：“與桂枝加桂湯以保心氣，更加牡桂二兩，以溫少陰之水臟，而虛奔自止?！保?6］

余無言謂奔豚病證雖不多見，然臨床偶有遇者。余無言治奔豚一證，謂得之于庭訓，曾用桂枝加肉桂治愈數(shù)人，皆藥到病除，如響斯應。然終不敢以加桂枝一法，而用病家為試驗品。期間曾與同道爭論此點，乃欲一窮其究竟。后于臨床時見一婦人產(chǎn)后發(fā)奔豚之病案，先處以桂枝加桂湯，更加桂二兩原方，用桂枝六錢（18g）、芍藥四錢（12g），他藥準此比例。與服一劑，不效。再劑，亦不效。病者反而痛苦加劇，身體疲憊更甚，且飲食亦不進。因此改用桂枝四錢，與芍藥等量，加頂上肉桂五分（1.5g）。一服之后，其痛大減，脘腹之積氣四散，且時時噯氣，或排濁氣。繼服二劑，其病遂愈。嗣后，又治青年體弱奔豚證，徵于前例之經(jīng)驗，為處桂枝加肉桂湯方，一劑病減，發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時間亦較短。因照前方再服一劑。至第三日，將方中減去桂枝，加茯苓、白術。連服兩劑而安。經(jīng)此試驗，余無言認為單用桂枝則無此能力，認為“桂枝加桂湯即桂枝湯原方，加肉桂也。其目的，在以桂枝湯原方緩解在內(nèi)之寒氣，另加肉桂以溫散少腹之積寒……桂枝氣味俱薄，散表之力為專。肉桂氣味俱厚，溫里之力為大。今用桂枝以代肉桂，何濟于事乎?！?/p>

學術界對桂枝加桂湯，以主張加桂枝者為多。然亦有加肉桂治驗之病案，如近代醫(yī)家曹穎甫，在其病案《經(jīng)方實驗錄》［17］中論治奔豚病案共有二則，一則為患者始病中脘痛而吐水，繼之每日晨泄，有時氣從少腹上沖。診斷為肝郁不調(diào)，中氣凝滯，先處以吳茱萸湯合理中湯兩劑；待晨泄愈后繼投桂枝加桂湯。一則為氣從少腹上沖心，一日四五度發(fā)，發(fā)則白津出而作奔豚，處以桂枝加桂湯。此兩則病案皆屬寒邪上逆而致奔豚，皆用桂枝加桂湯，以加肉桂治療。

此外，《當代醫(yī)家論經(jīng)方用經(jīng)方》收錄楊殿興“桂枝加桂湯加桂探析”一文，亦對此有進一步探究，謂其“在教學中，亦隨大流看法，隨文釋義，未加深入研究，但在診治一例奔豚證患者，從中受益匪淺，一改過去認識，對桂枝加桂湯有了新的看法。”［18］此一病案患者屢感寒邪，腎陽被遏，水寒之氣上沖而發(fā)奔豚，用桂枝加桂湯治療，先重用桂枝未能取效，之后改加肉桂6g而治愈。

4 結(jié)語

綜觀以上論述，諸醫(yī)家對奔豚致病原因之探討，各有其理論與臨證依據(jù)。奔豚之病因非只一端，有驚恐所致者，有寒氣入腹者，有肝火上逆者，有心氣虛腎氣乘之者諸多原因。而對于用桂枝加桂湯，究竟加桂枝或加肉桂，學術界以主張加桂枝者占多數(shù)。章虛谷則認為“若用于腎邪上沖，宜加肉桂，而用于解太陽之邪，宜加桂枝。”

余無言治療奔豚2例病案，其一為婦人產(chǎn)后三日，勞作菜圃，體虛受寒；其二為青年身體素弱，腹部偶感風寒。皆屬患者稟賦較弱，腹部直接受寒。其探究奔豚致病原因為風寒襲入腹中，人體正氣與之互爭，所起的紛擾現(xiàn)象。并詳細描述病狀之變化，如忽然而來，則臍下少腹中突起一塊，如吹長形氣球，頃刻由小漸大，粗如小臂，硬如木棒。癥狀甚者氣悶欲絕，額流冷汗，肢厥如冰。發(fā)作時間持續(xù)四五分鐘，一日之中七八次至十余次不等。在極痛苦之時又能忽然自行消散，來去飄忽，有如鬼祟。治療方法，則以實際之臨床來證明，用桂枝湯加肉桂治療，確實可治愈因寒邪入腹、腎氣上乘所引發(fā)之奔豚病，此亦為其中西匯通派以科學實驗取證之實踐。

［1］胡國臣.成無己醫(yī)學全書：注解傷寒論：卷三 ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：87.

［2］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：520.

［3］胡國臣.黃元御醫(yī)學全書：傷寒懸解 ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：482.

［4］南京中醫(yī)藥大學.傷寒論譯釋 ［M］.4版.上海：上?？茖W技術出版社，2012：532.

［5］蕭伯章.遯園醫(yī)案 ［M］.北京：學苑出版社，2013：69.

［6］陸淵雷.傷寒論今釋 ［M］.北京：學苑出版社，2009：182.

［7］余瀛鰲.余無言：中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書 ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001.

［8］晉·皇甫謐.針灸甲乙經(jīng) ［M］.北京：學苑出版社，2007：216.

［9］余無言.圖表注釋傷寒論新義 ［M］.臺北：億珉文化事業(yè)集團，2006：151.

［10］余無言.圖表注釋金匱要略新義 ［M］.浙江：新醫(yī)書局，1955：129.

［11］清·徐大椿.醫(yī)書全集上冊：傷寒論類方 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：238.

［12］胡國臣.陳修園醫(yī)學全書：長沙方歌括：卷三 ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：502.

［13］冉雪峰.冉雪峰醫(yī)著全集：醫(yī)經(jīng) ［M］.北京：京華出版社，2004：583.

［14］陳慎吾.陳慎吾傷寒論講義 ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：161.

［15］明·方有執(zhí).傷寒論條辨 ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：14.

［16］虞舜，王旭光，張玉才.續(xù)修四庫全書傷寒類醫(yī)著集成第三冊：傷寒論直解卷三 ［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2010：2375.

［17］曹穎甫.經(jīng)方實驗錄 ［M］.福州：福建科學技術出版社，2007：228－229.

［18］楊殿興.桂枝加桂湯加桂探析［M］／／劉渡舟，趙清理，黨炳瑞，編著.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：585－586.