王軍峰

（河南省許昌市建安醫(yī)院，河南 許昌 610000）

惡劣心境是以持久的輕中度抑郁為主的臨床征象，常伴有焦慮、苦悶、沮喪、軀體不適和睡眠障礙的情感性精神障礙。2003年對(duì)江蘇省無(wú)錫市城鄉(xiāng)15～59歲1 928例人群進(jìn)行了神經(jīng)病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示抑郁性神經(jīng)癥（惡劣心境）的患病率最高（20．07‰）［1］。為了探討中醫(yī)治療惡劣心境的有效途徑，筆者采用逍遙歸脾湯聯(lián)合米氮平治療心境惡劣患者40例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第三版）［3］惡劣心境診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1．1．2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］郁病之肝氣郁結(jié)證及心脾兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)制定肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：精神抑郁，胸脅作脹，胸悶心悸，脘痞納呆。次癥：多思善慮，善太息，神疲倦怠，月經(jīng)不調(diào)，失眠多夢(mèng)，脈弦細(xì)。具備全部主癥及次癥2項(xiàng)可納入觀察。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②Zung氏 抑 郁 自 評(píng) 量 表［4］（self－rating depression scale，SDS）≥40分，且≤56分，漢密爾頓抑郁量表［5］（Hamilton depression scale，HAMD）≥7分，且≤24分。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①體格檢查或輔助檢查明顯異常者。②合并嚴(yán)重軀體疾病者。③重癥抑郁發(fā)作者（SDS＞56分或HAMD＞24分）。

1．4 一般資料 觀察對(duì)象為河南省許昌市建安醫(yī)院門診惡劣心境（肝郁脾虛證）患者，共80例，被分成治療組和對(duì)照組。治療組40例，男11例，女29例；平均年齡（36．98±9．56）歲；平均病程（37．05±9．23）個(gè)月。對(duì)照組40例，男9例，女31例；平均年齡（37．13±8．13）歲；平均病程（36．58±11．50）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2．1 治療方法 治療清洗期1周。治療組患者服用逍遙歸脾湯：酸棗仁30g，白芍、黃芪、黨參、白術(shù)各15g，柴胡12g，茯苓、當(dāng)歸、炒木香、郁金各10g，炙遠(yuǎn)志、炙甘草各6g。水煎，早晚服，每日1劑。治療組和對(duì)照組患者均口服米氮平，起始劑量為15 mg，每晚口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量，最大劑量為每日45mg。兩組療程均為8周。

2．2 觀察指標(biāo)及方法

2．2．1 治療前后SDS及 HAMD評(píng)分：參考文獻(xiàn)［4］方法。輕中度抑郁：SDS評(píng)分為41～56分，HAMD評(píng)分為17～24分；無(wú)抑郁：SDS評(píng)分在40分以下，HAMD評(píng)分在7分以下。

2．2．2 中醫(yī)證候嚴(yán)重程度指標(biāo)及評(píng)級(jí)方法：主癥及次證均按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。無(wú)（0級(jí)）：無(wú)臨床癥狀；輕度（1級(jí)）：臨床癥狀偶爾出現(xiàn)，患者不適感輕微；中度（2級(jí)）：臨床癥狀間斷出現(xiàn)，患者不適感時(shí)輕時(shí)重；重度（3級(jí)）：臨床癥狀持續(xù)出現(xiàn)，患者不適感明顯。于療程結(jié)束后按癥狀降級(jí)程度評(píng)判中醫(yī)癥狀療效。

2．3 療效判定方法

2．3．1 西醫(yī)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按精神癥狀消失程度及SDS減分率評(píng)定療效。痊愈：精神癥狀消失，減分率≥75%；顯效：精神癥狀基本消失，減分率≥50%、＜75%；有效：精神癥狀減輕，減分率≥25%、＜50%；無(wú)效：精神癥狀無(wú)改善，減分率＜25%。

2．3．2 中醫(yī)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：療程結(jié)束后，中醫(yī)臨床癥狀完全消失且無(wú)反復(fù)，或癥狀評(píng)級(jí)降為0級(jí)。顯效：療程結(jié)束后，中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，患者感覺(jué)良好，或評(píng)級(jí)由3級(jí)降為1級(jí)。有效：療程結(jié)束后，中醫(yī)臨床癥狀減輕，患者仍有不適感覺(jué)，或癥狀評(píng)級(jí)由3級(jí)降為2級(jí)。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯緩解，患者不適感覺(jué)無(wú)明顯變化，或癥狀評(píng)級(jí)無(wú)變化。

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。呈正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。同組不同時(shí)點(diǎn)SDS、HAMD評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；兩組治療前后差值均數(shù)比較，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組總有效率比較，采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3．1 兩組患者SDS、HAMD評(píng)分比較 治療第4周和第8周末，兩組SDS和HAMD評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0．01）；治療第8周末，治療組SDS和HAMD評(píng)分下降值顯著大于對(duì)照組（P＜0．05，或P＜0．01）。見表1。

表1 兩組患者SDS、HAMD評(píng)分比較

3．2 兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較 治療組在精神抑郁、胸脅作脹、胸悶心悸、脘痞納呆、善太息、月經(jīng)不調(diào)、脈弦細(xì)總有效率方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05，或P＜0．01）。見表2。

3．3 兩組西醫(yī)臨床療效比較 治療第8周末，治療組痊愈5例，顯效11例，有效17例，無(wú)效7例，總有效率為82．50%；對(duì)照組痊愈3例，顯效9例，有效13例，無(wú)效15例，總有效率為62．50%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 兩組中醫(yī)癥狀療效比較

4 討論

惡劣心境抑郁情緒常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解，其發(fā)生與生活事件和性格都有較大關(guān)系。焦慮癥狀及入睡困難、心慌乏力及胃部不適等軀體主訴是常見的伴隨癥狀。過(guò)去一般認(rèn)為藥物治療對(duì)惡劣心境的療效不能滿意。因?yàn)樾碌目挂钟羲幉粩鄦?wèn)世，特別是選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑的廣泛應(yīng)用，此種現(xiàn)象有了一定改觀，但其總體療效仍不盡人意。

惡劣心境屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇?！鹅`樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不通。”《古今醫(yī)統(tǒng)》曰：“郁為七情不舒，遂成氣結(jié)，既郁日久，變生多端?！毙木硱毫硬∏槁L(zhǎng)、性格特點(diǎn)明顯的臨床征象符合中醫(yī)氣郁質(zhì)特征。北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦認(rèn)為：氣郁質(zhì)是由于長(zhǎng)期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成的一種中醫(yī)體質(zhì)狀態(tài)，常表現(xiàn)為煩悶不樂(lè)、胸脅脹滿、善太息等癥狀。郁證初起，總屬情志所傷、氣分郁結(jié)，隨著病情遷延日久，則出現(xiàn)肝郁抑脾，脾運(yùn)不健，心脾兩虛，心失所養(yǎng)，長(zhǎng)期精神抑郁、胸脅脹滿、多思善慮、少寐健忘、食少納呆。病證主要涉及心肝脾三臟，治當(dāng)疏肝解郁、健脾養(yǎng)心［6］。筆者采用逍遙散與歸脾湯化裁治療本病，方中柴胡疏肝解郁，又有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝。尤其當(dāng)歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。郁金行氣化瘀、清心解郁。黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神；以木香理氣醒脾，以防補(bǔ)益氣血藥膩滯礙胃；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急。全方配伍既補(bǔ)肝體，又助肝用；心脾兼顧，氣血雙補(bǔ)。使肝郁得疏，脾弱得健，血虛得養(yǎng)，共奏解郁除煩、定志安神之功效。正如《折肱漫錄》［7］云：“諸郁之方莫過(guò)于歸脾、逍遙二方，歸脾治脾而開郁，逍遙治肝而疏郁，為治郁之妙劑?！?/p>

米氮平是去甲腎上腺素能與特異性5－羥色胺能抗抑郁藥，具有較好的抗抑郁性能，療效和起效與氟西汀相近［8］。本研究中逍遙歸脾湯與米氮平聯(lián)用治療心境惡劣的效果明顯優(yōu)于單用米氮平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療第8周末，治療組SDS和HAMD評(píng)分下降程度顯著大于對(duì)照組（P＜0．05，或P＜0．01），提示需要治療較長(zhǎng)時(shí)間才能顯示中西醫(yī)結(jié)合療法的優(yōu)勢(shì)。治療組在精神抑郁、胸脅作脹、胸悶心悸、脘痞納呆，善太息、月經(jīng)不調(diào)、脈弦細(xì)總有效率方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05，或P＜0．01），顯示中醫(yī)辨證治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)由于該病受患者心理及人格因素影響較大，心理調(diào)節(jié)及人格重塑對(duì)其遠(yuǎn)期療效有著重要意義，此尚需進(jìn)一步研究。

［1］張明廉，袁國(guó)禎，徐文煒，等 ．無(wú)錫市神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查［J］．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（2）：78－79．

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：20．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．3版．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：89－90．

［4］侯沂，舒良．現(xiàn)代精神病診療手冊(cè)［M］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1995：166－167，243－244．

［5］張明園．精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：35－39．

［6］蓋海山．王琦臨床方藥應(yīng)用十講［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：25．

［7］黃承昊．折肱漫錄［M］．上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2012：34．

［8］楊明輝，鄧曉舫，黃建．米氮平與氟西汀治療抑郁癥的對(duì)照研究［J］．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（5）：288－289．