李宇彬，何 勉，張 穎

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，分為生理性產(chǎn)科和病理性產(chǎn)科。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)、挽救眾多母嬰生命的重要手段之一。然而，剖宮產(chǎn)手術(shù)近年來卻像一把“雙刃劍”一樣威脅著婦女的健康，一些既往罕見的、與剖宮產(chǎn)相關(guān)的疾病發(fā)病率大幅度提高。據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）在Lancet雜志上公布的一份調(diào)查報(bào)告顯示，中國在2007年10月至2008年5月間，孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，僅次于墨西哥的50%，排在世界第二位[1]；中國人口基數(shù)大，實(shí)際剖宮產(chǎn)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界各國。WHO對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線是15%，我國許多剖宮產(chǎn)為無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。過高的剖宮產(chǎn)率引起了我國醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。剖宮產(chǎn)知識是產(chǎn)科臨床教學(xué)中非常重要的內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員對此有深刻的認(rèn)識無疑是降低無指征剖宮產(chǎn)率的根本。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床現(xiàn)場的第一步，此時(shí)正確地進(jìn)行講授常能建立第一印象，具有事半功倍的作用[2]。如何有效地講授剖宮產(chǎn)的相關(guān)知識，我們對中山大學(xué)2008級194名五年制臨床醫(yī)學(xué)生產(chǎn)科臨床見習(xí)進(jìn)行了探索。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）于1969年由加拿大的麥克馬斯特（McMaster）大學(xué)首創(chuàng)，是指圍繞由教師精心準(zhǔn)備的案例，提出需要解決的問題，學(xué)生利用各種資源尋求答案，通過自學(xué)和小組討論的方式學(xué)習(xí)相關(guān)知識[3]。PBL教學(xué)法日漸興起，在我國的臨床見習(xí)教學(xué)中也已逐漸應(yīng)用。以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）是傳統(tǒng)的教育方法，優(yōu)點(diǎn)是快速傳遞信息，但由于此方法是授課者單方面灌輸知識，不利于學(xué)生獨(dú)立思考問題，其弊端日益顯現(xiàn)?？紤]到在見習(xí)中，醫(yī)學(xué)生正從純理論的學(xué)習(xí)過渡到真實(shí)的臨床學(xué)習(xí)，不具備產(chǎn)科臨床基本技能，如果過度使用PBL教學(xué)法有可能造成學(xué)生思考問題停滯，甚至無從思考的課堂局面。本臨床見習(xí)教學(xué)實(shí)踐中結(jié)合兩種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，靈活地進(jìn)行教學(xué)嘗試。

產(chǎn)科見習(xí)是分小組進(jìn)行的，每小組6～8人。剖宮產(chǎn)知識講授大概占用4個學(xué)時(shí)左右的時(shí)間。開始時(shí)向?qū)W生交代剖宮產(chǎn)的課程內(nèi)容：第一，介紹剖宮產(chǎn)簡史以及目前國內(nèi)外開展的簡況。第二，剖宮產(chǎn)手術(shù)過程簡介以及分組進(jìn)行手術(shù)觀摩。第三，交代在手術(shù)過程中思考兩個問題，包括剖宮產(chǎn)術(shù)會引起哪些并發(fā)癥以及剖宮產(chǎn)術(shù)有哪些醫(yī)療指征？可見，在此過程中結(jié)合了PBL和LBL教學(xué)法。

1 介紹剖宮產(chǎn)簡況及提出剖宮產(chǎn)臨床相關(guān)問題

我國《史記》記載，公元前2400年的剖宮產(chǎn)記錄為世界上最早的典籍記載。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載出現(xiàn)在1581年Francois Sousset所進(jìn)行的14例剖宮產(chǎn)術(shù)，此后，剖宮產(chǎn)成為了人類文明的一部分。通過這些歷史介紹先引起學(xué)生的興趣和注意力，接著介紹由于孕婦怕痛、計(jì)劃生育政策、教育、醫(yī)患關(guān)系、利益等諸多原因?qū)е履壳拔覈蕦m產(chǎn)手術(shù)常處于濫用情況，剖宮產(chǎn)率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了WHO的警戒線。LBL式課堂教學(xué)進(jìn)行至此，學(xué)生常會提出疑問：這種分娩方式的改變可能會帶來什么不良后果呢？為什么WHO要設(shè)定這樣的一個警戒線？圍繞這個問題，帶教教師可介紹下面的教學(xué)安排，包括手術(shù)觀摩，了解手術(shù)的具體過程；手術(shù)觀摩結(jié)束后組織回答剖宮產(chǎn)可能會帶來什么樣的并發(fā)癥以及剖宮產(chǎn)真正的醫(yī)療指征有哪些。

2 剖宮產(chǎn)過程簡介和手術(shù)觀摩

手術(shù)室管理相當(dāng)嚴(yán)格，帶教不能妨礙手術(shù)正常進(jìn)行，手術(shù)進(jìn)行中亦不能像課堂那樣詳細(xì)大聲講解，不適當(dāng)?shù)闹v授還會引起產(chǎn)婦心理情緒波動，甚至造成醫(yī)患關(guān)系緊張。針對此種情況，觀摩手術(shù)前必須先詳細(xì)向?qū)W生介紹目前經(jīng)典的子宮下段剖宮產(chǎn)麻醉方法、消毒范圍、腹部切口選擇、開腹組織層次、盆腔解剖、子宮下段切口選擇、取出胎兒及胎盤的方式、關(guān)腹組織縫合方式以及手術(shù)時(shí)各種母嬰護(hù)理等。這些知識的傳授主要通過LBL教學(xué)法進(jìn)行。學(xué)生有了這些基礎(chǔ)知識，在手術(shù)觀摩時(shí)才會知道醫(yī)生到底在做什么，為什么這樣做，這也是解決先前疑問的基本需要。手術(shù)室規(guī)定每臺手術(shù)觀摩學(xué)生不得超過4人。因此，將見習(xí)小組分成兩批觀摩兩臺手術(shù)，剩下未觀摩的學(xué)生先帶著問題在教科書上尋找答案，最后再結(jié)合手術(shù)觀摩與書上的知識得到最終的答案。

在手術(shù)觀摩過程中，關(guān)于一些要點(diǎn)可以低聲給學(xué)生指點(diǎn)。例如，選擇子宮下段切口時(shí)涉及膀胱腹膜反折的切開及膀胱的保護(hù)，這一點(diǎn)單純通過講授學(xué)生常常難以理解，而面對手術(shù)具體操作，通常能使學(xué)生有茅塞頓開的感覺。另外，新生兒的產(chǎn)后處理也是觀摩內(nèi)容之一，具體的操作如新生兒斷臍、Apgar評分等常能引起初涉臨床的學(xué)生極大的興趣，增加了學(xué)習(xí)的動力。

3 剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥的討論

帶著當(dāng)初提出的疑問，手術(shù)觀摩完畢后，給予學(xué)生10分鐘自學(xué)時(shí)間整理獲得的信息，然后回答剖宮產(chǎn)帶來的負(fù)面影響，也就是并發(fā)癥方面的問題?；卮鸩扇€人輪流回答的形式，每人說出一種手術(shù)并發(fā)癥名稱。經(jīng)過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種形式會形成活躍的課堂氣氛，因?yàn)樵搅信e到后面越是困難，所以學(xué)生常常有“擊鼓傳花”的感覺，趕緊舉手說簡單的并發(fā)癥。這時(shí)就需要教師的引導(dǎo)，解釋剖宮產(chǎn)是有創(chuàng)性操作，具有有創(chuàng)性手術(shù)并發(fā)癥的共性，但也包括產(chǎn)科手術(shù)自身特有的并發(fā)癥。在共性方面，以剖宮產(chǎn)為例，推廣到臨床進(jìn)行任何有創(chuàng)性操作時(shí)均有發(fā)生出血、感染和損傷周圍臟器這3種并發(fā)癥的可能，加深學(xué)生對臨床知識的理解。然后再引出剖宮產(chǎn)特有的一些并發(fā)癥，如疤痕子宮、盆腔粘連、切口妊娠、切口憩室、子宮內(nèi)膜異位癥等。

目前醫(yī)患關(guān)系緊張，不少是因?yàn)獒t(yī)生對患者病情解釋不夠詳細(xì)而引起的。在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥討論時(shí)，要讓學(xué)生認(rèn)識到：課堂上開展的這種“擊鼓傳花”式的回答不是一個游戲，醫(yī)患交流時(shí)，要耐心告知患者進(jìn)行手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者了解病情是有效減少醫(yī)療糾紛的方法。在目前形勢下，這類教育具有很大的實(shí)踐意義。

4 剖宮產(chǎn)指征的討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是醫(yī)院里開展最多的開腹手術(shù)之一，然而在教科書上沒有很好地整理出剖宮產(chǎn)指征，究其原因是因?yàn)檫@個問題涉及的知識點(diǎn)非常零散。學(xué)生通過學(xué)習(xí)已經(jīng)掌握了不少產(chǎn)科知識，怎么把學(xué)到的產(chǎn)科知識整理好來回答這個問題呢？這就可以培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的分層、歸納、整理等再學(xué)習(xí)能力，就好比房間中很多有用但非常零散的物品，需要一個柜子把這些物品放置進(jìn)去以求整潔美觀。

怎么構(gòu)建這個“柜子”呢？“柜子”分幾層？可在課堂上給學(xué)生10分鐘的思考時(shí)間，重點(diǎn)是思考分層，也就是說該從哪幾個大方面來分析剖宮產(chǎn)指征問題。分層問題很重要，層次分好了，剩下的就是讓學(xué)生發(fā)散思維，將記憶中的疾病等向里面“放置”。思考前，給予學(xué)生必要的引導(dǎo)以提高思考效率，從矛盾的觀點(diǎn)看問題，產(chǎn)前疾病常常圍繞兩大矛盾展開：第一就是終止妊娠時(shí)機(jī)的問題，也就是“該?！边€是“該生”的矛盾；第二就是分娩方式的問題，也就是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩的矛盾。剖宮產(chǎn)指征是和第二個矛盾相關(guān)的，那么給學(xué)生的提示就是：不適合經(jīng)陰道分娩的情況就是剖宮產(chǎn)的指征。

與上述討論并發(fā)癥問題時(shí)所采取的輪流回答的形式不同，在剖宮產(chǎn)指征方面的討論是分小組展開的。教科書上顯示，陰道分娩涉及產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及附屬物、產(chǎn)婦四大方面因素。經(jīng)過上述提示和思考，學(xué)生一般會很快意識到要回答的問題也應(yīng)該從這4個方面尋找答案。經(jīng)過小組商議，帶教教師逐漸引導(dǎo)學(xué)生從產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及附屬物、產(chǎn)婦這4個方面歸納回答問題，也就是說“柜子”應(yīng)該分為4層。因此，課堂上我們安排4個小組，每組1～2位學(xué)生，分別負(fù)責(zé)回答其中的一個因素有哪些疾病構(gòu)成剖宮產(chǎn)的指征。另外，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及附屬物這3個方面因素均會對產(chǎn)程構(gòu)成影響，產(chǎn)程異常也是剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成部分。產(chǎn)程這方面可以由教師做補(bǔ)充說明。見習(xí)教學(xué)實(shí)踐后我們發(fā)現(xiàn)，在學(xué)生思考回答這些問題的過程中，一方面加深了其對剖宮產(chǎn)的認(rèn)識，另一方面還將書本上除了產(chǎn)后疾病外的大多數(shù)產(chǎn)科情況都有條理地復(fù)習(xí)回顧了一遍，在腦海中建立了一個虛擬的“柜子”，很好地將產(chǎn)科知識擺放好，一舉兩得。

5 剖宮產(chǎn)認(rèn)知度調(diào)查

完成了產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)后，在學(xué)生中進(jìn)行剖宮產(chǎn)認(rèn)知度不記名調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括兩方面：（1）對于PBL結(jié)合LBL模式的認(rèn)同度；（2）假如無指征情況下，是否同意自身或?qū)砼渑歼x擇剖宮產(chǎn)。對于第一方面，不記名調(diào)查結(jié)果顯示，有97.42%（189/194）的學(xué)生支持采用PBL+LBL模式講授剖宮產(chǎn)知識。學(xué)生普遍認(rèn)為將這兩種教學(xué)方法結(jié)合起來既有利于培養(yǎng)臨床思維，最大限度地發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動性，提高自學(xué)及分析問題、解決問題的能力，又可以提高課堂效率，避免因知識暫時(shí)缺乏導(dǎo)致的交流中斷、沉默的尷尬現(xiàn)象。此外，還可鍛煉多方面的能力，如溝通協(xié)作能力等。對于第二方面，調(diào)查結(jié)果顯示，有85.57%（166/194）的學(xué)生認(rèn)為在無醫(yī)療指征的情況下不會選擇剖宮產(chǎn)；有5.67%（11/194）的學(xué)生認(rèn)為不確定；剩下8.76%（17/194）的學(xué)生仍然選擇剖宮產(chǎn)，其考慮因素主要是怕痛、陰道分娩時(shí)間長、可控性比較差等。在目前剖宮產(chǎn)率較高的情況下，能夠讓超過85%的“未來的醫(yī)生”在無醫(yī)療指征的情況下不選擇剖宮產(chǎn)，基本達(dá)到了課前的目標(biāo)，希望對將來我國社會人群合理選擇分娩方式，降低無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率起到一定作用。

6 專題教學(xué)體會

目前，我國醫(yī)學(xué)教育正由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變，先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育理念、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不斷沖擊著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育。提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)有創(chuàng)新意識和實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才已成為高等醫(yī)科院校的重要任務(wù)。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生教育中的重要一環(huán)，有效的臨床見習(xí)模式的探索是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才的關(guān)鍵。產(chǎn)科學(xué)是臨床中重要的組成部分，產(chǎn)科學(xué)發(fā)展涉及世界上每個人的利益，也是WHO評估一個國家衛(wèi)生水平的重要內(nèi)容。針對目前我國剖宮產(chǎn)率處于世界前列這一不良現(xiàn)象，我們在臨床見習(xí)教學(xué)中將此作為專題進(jìn)行講授，教學(xué)過程中結(jié)合采用PBL+LBL模式。從學(xué)生反饋結(jié)果來看，這種教學(xué)模式基本成功。

PBL模式是被國際醫(yī)學(xué)界廣泛推崇的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)法，其核心在于以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向，打破學(xué)科界限，圍繞問題，以培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立性、創(chuàng)新能力、有效運(yùn)用知識解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)，是最有希望的醫(yī)學(xué)教育模式之一[4]。然而，目前在我國醫(yī)學(xué)教育中推廣PBL教學(xué)模式遇到不少問題[5]。首先，教師目前運(yùn)用以此模式進(jìn)行教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)不足，多數(shù)還是習(xí)慣“一言堂”的單向知識輸入，因此需要教育主管部門加強(qiáng)教師教育技能交流和改革。其次，學(xué)生準(zhǔn)備不夠充分。我國學(xué)生一直以來在課堂上習(xí)慣沉默，愿意被動地接受知識，這不是一朝一夕可以改變的，需要整個教育體系進(jìn)行深刻反思和改進(jìn)。再次，目前我國教學(xué)資源不足，PBL教學(xué)模式要求學(xué)生有很高的自學(xué)能力，這又依賴于圖書館及網(wǎng)絡(luò)能夠提供充足的免費(fèi)資源，這一點(diǎn)許多學(xué)?？赡苌形催_(dá)到。最后，PBL教學(xué)模式尚缺乏科學(xué)的評估手段，現(xiàn)有的評估方法主觀色彩較重。這需要我國教育學(xué)家對PBL教學(xué)模式加強(qiáng)研究，探索出一套符合國人的客觀評估體系。而以上這些PBL教學(xué)模式的不足正好是LBL教學(xué)模式的長處。雖然傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)嚴(yán)重限制了醫(yī)學(xué)生的思維發(fā)展，但是在拋棄舊事物的同時(shí)應(yīng)該保留其精華。從見習(xí)教學(xué)過程來看，PBL和LBL模式互為補(bǔ)充，對教學(xué)效率提高大有裨益。

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[5]鄭瑩，邢愛耘，須昌隆，等.PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（10）：28-30.