周王穎，袁曉琳

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650018）

● 醫(yī)療保障 ●

新農(nóng)合在省級(jí)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)踐及問(wèn)題探討—以云南省腫瘤醫(yī)院為例

周王穎，袁曉琳

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650018）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用能否在省級(jí)醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷(xiāo)一直是參合患者關(guān)心的問(wèn)題。以云南省腫瘤醫(yī)院為例，就實(shí)施新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)后的現(xiàn)狀進(jìn)行了描述，對(duì)存在的一些具體問(wèn)題進(jìn)行了探討并給出了相應(yīng)建議。

新農(nóng)合；即時(shí)結(jié)報(bào)；醫(yī)療保障

即時(shí)結(jié)報(bào)工作是指參合農(nóng)民在各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定初審并墊付應(yīng)由新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)牟糠仲M(fèi)用，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算的過(guò)程[1]。云南省從2010年開(kāi)始在6家醫(yī)院進(jìn)行新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)，至2013年8月，首先實(shí)現(xiàn)省級(jí)23家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)。參合的重大疾病患者今后在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，只需出院結(jié)清需要自付的費(fèi)用，應(yīng)由新農(nóng)合基金支付的費(fèi)用，先由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，患者所在縣新農(nóng)合中心定期與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。該政策為農(nóng)民一定程度上緩解了看病貴的問(wèn)題，也對(duì)省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保工作提出了更高的要求。

1 新農(nóng)合患者就診現(xiàn)狀

云南省腫瘤醫(yī)院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，同時(shí)也是省級(jí)三甲醫(yī)院，新農(nóng)合患者在醫(yī)院就診患者中占30%～40%，分布于云南省各地州縣及周邊省市如貴州、四川等地。且病情復(fù)雜，多為中晚期病人，故醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，其中食管癌手術(shù)治療平均費(fèi)用約合2萬(wàn)余元，肺癌患者化療費(fèi)用約合1萬(wàn)余元。

2 即時(shí)結(jié)報(bào)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

云南省腫瘤醫(yī)院于2012年1月開(kāi)始執(zhí)行新農(nóng)合大病政策，對(duì)宮頸癌、乳腺癌、肺癌、直腸癌患者進(jìn)行手工即時(shí)結(jié)報(bào)，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。2013年4月正式開(kāi)始在醫(yī)院為所有聯(lián)網(wǎng)地州新農(nóng)合患者開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)，至2014年1月31日即時(shí)結(jié)報(bào)人數(shù)1218人，費(fèi)用直補(bǔ)9,851,557.6元，大病補(bǔ)充14,930.08元。其中肺癌、乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、卵巢癌、胃癌患者居多。

醫(yī)院醫(yī)保辦僅有5名在編人員，2人負(fù)責(zé)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)工作，協(xié)議地區(qū)患者持合作醫(yī)療證、身份證及地方新農(nóng)合管理辦公室開(kāi)具的轉(zhuǎn)院證明可進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)。然而在現(xiàn)行開(kāi)展的即時(shí)結(jié)報(bào)工作遇到了一些問(wèn)題及困難，亟待改善。

2.1 各地報(bào)銷(xiāo)政策不統(tǒng)一

各地州根據(jù)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r有不同的報(bào)銷(xiāo)比例，起付線及封頂線各不相同，而相同地州各縣報(bào)銷(xiāo)比例及藥品、材料目錄均不統(tǒng)一，工作人員需要分別根據(jù)各縣的規(guī)定，將新農(nóng)合患者住院費(fèi)用信息錄入、制單、審核、結(jié)算、統(tǒng)計(jì)匯總，并將費(fèi)用信息傳輸?shù)皆摽h新農(nóng)合平臺(tái)。另外還要將清單、發(fā)票、出院證明等紙質(zhì)資料寄送到各縣合管辦，程序極其繁瑣，增加了工作難度。

2.2 新農(nóng)合報(bào)賬系統(tǒng)建設(shè)不夠完善

新農(nóng)合軟件系統(tǒng)建設(shè)尚不完善，醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)賬人員在操作系統(tǒng)過(guò)程中經(jīng)常會(huì)發(fā)生異常問(wèn)題。如與各地新農(nóng)合管理信息對(duì)接不暢，時(shí)斷時(shí)續(xù)，導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)結(jié)賬出院，或數(shù)據(jù)導(dǎo)出出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致某些自費(fèi)藥品錯(cuò)誤被算做可報(bào)銷(xiāo)藥品，則將由醫(yī)院承擔(dān)損失。

2.3 大病限額費(fèi)用問(wèn)題

由于某些重大疾病對(duì)新農(nóng)合患者而言負(fù)擔(dān)過(guò)重，國(guó)家出臺(tái)政策將白血病、乳腺癌、宮頸癌等病種納入特殊重大疾病，針對(duì)這類(lèi)疾病提高報(bào)銷(xiāo)比例，同時(shí)也出臺(tái)單病種限費(fèi)。然而在實(shí)施過(guò)程中有諸多困難，具體政策執(zhí)行推進(jìn)程度緩慢。某些單病種如肺癌等，限制了手術(shù)及放化療的包干費(fèi)，但在費(fèi)用制定標(biāo)準(zhǔn)方面與醫(yī)院治療實(shí)際情況多有不符，一方面限制了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展；另一方面帶來(lái)了醫(yī)院、患者及醫(yī)保三方的矛盾。

2.4 醫(yī)患矛盾加劇

由于各地政策不統(tǒng)一，醫(yī)生不可能完全掌握各地報(bào)銷(xiāo)政策，在治療過(guò)程中，難以嚴(yán)格執(zhí)行各地政策，而更注重疾病治療的需要。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償工作過(guò)程中，一樣要嚴(yán)格遵循基本藥品、基本診療項(xiàng)目和基本服務(wù)設(shè)施目錄( 即“三大目錄”) ，以及起付線、封頂線，以及年度給付限額等規(guī)定，導(dǎo)致部分參合對(duì)象自負(fù)比例過(guò)高、報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低。信息不對(duì)稱(chēng)不僅存在于醫(yī)患之間，同時(shí)也存在醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)保管理人員之間?；颊哂捎诓焕斫忉t(yī)保政策而出現(xiàn)拒絕結(jié)算或質(zhì)疑醫(yī)生治療的合理性等問(wèn)題，加劇了醫(yī)患矛盾。

2.5 醫(yī)院墊付資金存在風(fēng)險(xiǎn)

各縣區(qū)新農(nóng)合結(jié)算機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院墊付款的結(jié)算，一般實(shí)行月結(jié)付款，但各結(jié)算機(jī)構(gòu)往往只在月末審核已報(bào)銷(xiāo)病人的資料；另外，有的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣區(qū)雖然資料審核完畢，但縣區(qū)財(cái)政的撥款還沒(méi)到位，使月結(jié)付款拖成雙月付款。資料審核及資金撥付的不及時(shí)，是定點(diǎn)醫(yī)院墊付款積累增多的主要因素。有的邊遠(yuǎn)地區(qū)還存在寄送資料遺失等問(wèn)題，造成應(yīng)撥付款長(zhǎng)期拖欠。醫(yī)院現(xiàn)行墊付到款時(shí)間平均為6～9個(gè)月，遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)保中心規(guī)定的結(jié)款時(shí)間。

3 改善新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)工作的建議

3.1 盡快統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，提高費(fèi)用補(bǔ)償效率

新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策不統(tǒng)一、新農(nóng)合三大目錄不統(tǒng)一是全國(guó)多地醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)存在的共同問(wèn)題[1]。持續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的同時(shí)，各州市乃至全省應(yīng)當(dāng)推進(jìn)統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例，統(tǒng)一基本藥品、基本診療項(xiàng)目和基本服務(wù)設(shè)施目錄三大目錄，方便患者及時(shí)結(jié)報(bào)和管理。

3.2 進(jìn)一步完善新農(nóng)合管理軟件功能

只有完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)，才能順利開(kāi)展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)。現(xiàn)有新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行升級(jí)維護(hù)，確保跟各地新農(nóng)合數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)接良好。另外建議推行網(wǎng)絡(luò)審核，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，以隨時(shí)解決有關(guān)疑難問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)結(jié)算快、審核快、付款快的目標(biāo)[2,3]。

3.3 盡快實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合參合信息統(tǒng)一管理

核對(duì)患者參合信息也是即時(shí)結(jié)報(bào)的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有身份證、合作醫(yī)療證號(hào)及患者本人處于分離狀態(tài)，為信息核實(shí)帶來(lái)一定困難，且基本信息還需人工錄入，占用工作人員大量時(shí)間。建議云南省能加快新農(nóng)合參合信息統(tǒng)一化管理，為每個(gè)參合農(nóng)民制作IC卡代替合作醫(yī)療證，刷卡后自動(dòng)顯示患者信息，便于患者保存及信息核實(shí)，同時(shí)每次報(bào)銷(xiāo)情況都記錄入系統(tǒng)，代替手工填寫(xiě)記錄，可提高報(bào)銷(xiāo)信息的可信度及準(zhǔn)確度。

3.4 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作能力

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視新農(nóng)合直補(bǔ)工作，努力提高直補(bǔ)工作隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平，既可以聘用醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人員，也可以對(duì)現(xiàn)有隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)——提高經(jīng)辦人員直補(bǔ)軟件操作技能，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，完善自我約束機(jī)制[4]。同時(shí)財(cái)務(wù)經(jīng)辦人員及各個(gè)臨床科室的醫(yī)保專(zhuān)管員等均需要在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策及報(bào)賬程序方面進(jìn)行定期培訓(xùn)，保證新農(nóng)合患者在住院各環(huán)節(jié)均能獲取相關(guān)信息。

3.5 加強(qiáng)與各縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系

醫(yī)院新農(nóng)合辦公室應(yīng)與各縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)保持密切的聯(lián)系，簽訂協(xié)議保障墊付到款時(shí)間，遇到問(wèn)題及時(shí)咨詢(xún)征求各地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)和辦法；常規(guī)性派人到各縣合管辦走訪，與其保持良好的溝通和密切的協(xié)作，確保統(tǒng)籌基金即時(shí)撥付到醫(yī)院，杜絕醫(yī)療費(fèi)用的拖欠。

[1] 張春紅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)中存在的問(wèn)題及對(duì)策分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,25(1)：30-31.

[2] 張 穎,李 磊.對(duì)新農(nóng)合患者在省級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用直補(bǔ)的探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,(6)：657.

[3] 范景全.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合住院補(bǔ)償墊付款的管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,(11)：33-34.

[4] 鄭先平,劉 雅.新農(nóng)合“直補(bǔ)”方式的不足與對(duì)策探討[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,(2)：132-133.

（本文編輯：鄒 鈺）

Discuss on the practice and problem of immediately reimbursement of new rural cooperative medical service system in provincial hospitals—Take Yunnan Tumor Hospital as an example

ZHOU Wang-ying, YUAN Xiao-lin
(Yunnan Tumor Hospital, Kunming Yunnan,650018,China)

The patients who are new rural cooperative medical service system (NCMS) participants are caring about whether the medical hospitalization costs of NCMS can be immediately reimbursement in provincial hospitals. This paper describes the current situation of immediately reimbursement after the policy implementation in Yunnan Tumor Hospital, discusses the issue in this process and gives some suggestions.

NCMS, immediately reimbursement, medical insurance

R197.1

B

1003-2800（2014）10-0652-02

2014-04-01

周王穎（1983-），女，云南大理人，碩士，醫(yī)師，主要從事衛(wèi)生管理方面的研究。

袁曉林（1960-），男，四川人，高級(jí)政工師，主要從事黨政管理工作。