郝崇奇，馬高才，程景民，商廣喜

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原 030002）

新形勢(shì)下對(duì)我國公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的分析

郝崇奇1，馬高才2，程景民1，商廣喜2

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原 030002）

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院的改革是重中之重，事關(guān)醫(yī)改的成敗。筆者在總結(jié)我國公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革進(jìn)行分析，并提出以產(chǎn)業(yè)化與企業(yè)化促進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展；以社會(huì)化與多元化促進(jìn)公立醫(yī)院改革及政府加大購買服務(wù)以促進(jìn)公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的建議。

公立醫(yī)院；市場(chǎng)化；改革

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場(chǎng)化改革雖然遵循了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的普遍規(guī)律，但卻沒有充分重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和公平原則，目前的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)處于“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的管理體制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行環(huán)境”之中，公立醫(yī)院的情況尤為突出。

1 我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體。因此公立醫(yī)院的改革是醫(yī)改的重中之重，事關(guān)醫(yī)改的成敗。但是，多年的醫(yī)改并未真正解決公立醫(yī)院面臨的一系列問題。

1.1 公立醫(yī)院“管辦不分”現(xiàn)象嚴(yán)重

我國公立醫(yī)院是典型國有官辦的行政管理模式，其管理體制沒有完全從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的形式中脫離出來, 政府部門的社會(huì)管理職能與國有資產(chǎn)運(yùn)營職能混合在一起,政府部門直接管理公立醫(yī)院, 導(dǎo)致“管辦不分”醫(yī)院缺乏自主權(quán)和獨(dú)立性。由于政府集中了公立醫(yī)院的所有權(quán)、占有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和使用權(quán)，醫(yī)院的經(jīng)營效率難以提升、發(fā)展?jié)摿κ艿较拗啤Ｎ覈⑨t(yī)院正處于“行政型市場(chǎng)化”局面之中：一方面，公立醫(yī)院的日常運(yùn)營需要參與市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)；另一方面，其運(yùn)營又受到多個(gè)政府部門的干預(yù)[1]。

1.2 公立醫(yī)院補(bǔ)償費(fèi)用不足

新的醫(yī)改方案中指出，公立醫(yī)院改革的方向是回歸公立醫(yī)院的公益性。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療服務(wù)的公益性和社會(huì)福利性的實(shí)現(xiàn)，需要通過政府購買或補(bǔ)償，然后免費(fèi)或大部分免費(fèi)提供給需要這種產(chǎn)品的群眾。因此，政府投入水平的高低決定了醫(yī)療服務(wù)公益性和社會(huì)福利性能否實(shí)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年國家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入為6367億元，這些資金要用于支持公立醫(yī)院改革試點(diǎn)、實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等制度的改革，即使所有資金全部用于公立醫(yī)院補(bǔ)償，按照我國公立醫(yī)院近1.6萬所計(jì)算，平均每所醫(yī)院得到的僅為400萬元[2]。政府補(bǔ)償不足嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 公立醫(yī)院內(nèi)部管理與經(jīng)營困難重重

目前，我國大多數(shù)公立醫(yī)院的院長屬于業(yè)務(wù)型院長，同時(shí)扮演院長與醫(yī)生的角色，他們?cè)诠芾磲t(yī)院的同時(shí)還要做學(xué)術(shù)研究，在精力有限的情況下承擔(dān)著繁重的事務(wù)工作，壓力巨大，長此以往，會(huì)影響醫(yī)院的長期發(fā)展。

我國公立醫(yī)院是國有性質(zhì)的資產(chǎn), 難以打破“吃大鍋飯”的局面，難以實(shí)現(xiàn)權(quán)力、責(zé)任、職位、義務(wù)的統(tǒng)一。這就會(huì)導(dǎo)致其日常管理中科室設(shè)置、人員培養(yǎng)、工資分配等方面會(huì)產(chǎn)生弊端[3]。

2 我國公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革分析

2.1 市場(chǎng)化改革成功將使醫(yī)療行業(yè)獲得大發(fā)展

醫(yī)療改革根本目的是解放生產(chǎn)力，提升醫(yī)療服務(wù)供給能力。在體制上，應(yīng)推動(dòng)公立、私立兩者共同發(fā)展，整體壯大。目前，相對(duì)于私立醫(yī)院而言，公立醫(yī)院一方面仍構(gòu)成我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體；另一方面又缺乏活力，沒有發(fā)揮好應(yīng)有的作用。因此，在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的同時(shí)，優(yōu)先考慮如何在公立醫(yī)院改革中實(shí)現(xiàn)新的突破。

十八屆三中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出：“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（40號(hào)文）提出：今后社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將納入財(cái)政專項(xiàng)資金和政府投資補(bǔ)助范圍，免征或減征行政事業(yè)性收費(fèi)，其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全部實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。新形勢(shì)下的醫(yī)改包含了兩大重點(diǎn)方向：第一，深化公立醫(yī)院改革，包括解決體制問題，扭轉(zhuǎn)補(bǔ)償機(jī)制；第二，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，包括放寬準(zhǔn)入條件，優(yōu)化市場(chǎng)環(huán)境。

新的醫(yī)改政策將會(huì)加速國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)一步開放，從而走向更加市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，出現(xiàn)更多的整合趨勢(shì)：一方面，社會(huì)資本將更多地參與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資和公立醫(yī)院改革；另一方面，將出現(xiàn)一定數(shù)量高水平、規(guī)?；男袠I(yè)或以金融資本為背景的大型醫(yī)療集團(tuán)。

2.2 解決醫(yī)療問題關(guān)鍵是要突破理論和轉(zhuǎn)變觀念

醫(yī)改之難在于理論認(rèn)識(shí)和觀念轉(zhuǎn)變不到位，要啟動(dòng)改革，須堅(jiān)持問題導(dǎo)向和化繁為簡的原則，理清問題、尋求解決辦法。

管制下的諸多醫(yī)療產(chǎn)品和器械價(jià)格長期脫離市場(chǎng)變化、行政管制下嚴(yán)重低估的服務(wù)價(jià)格挫傷醫(yī)技人員勞動(dòng)積極性、醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)行政審批、多頭管制造成醫(yī)療問題復(fù)雜和難破解等，違背了基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律，使得醫(yī)療服務(wù)業(yè)這一市場(chǎng)潛力最大的行業(yè)成為發(fā)展最艱難、問題最繁多、群眾最不滿意的地方。政府應(yīng)管好該管的（如管市場(chǎng)、管行為、管標(biāo)準(zhǔn)、管兜底等），放下該放的（管價(jià)格、管業(yè)務(wù)）；“市場(chǎng)起決定性作用”在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域不能“例外”[4]。

靠政府投資辦醫(yī)院，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行行政計(jì)劃式管制、捆住手腳，不能保障政府履行醫(yī)療的公益責(zé)任，也不適應(yīng)人民日益增長和多樣化的醫(yī)療健康保障需要。根本出路在于理清政府和市場(chǎng)邊界，擺正政府公益責(zé)任和醫(yī)院作為服務(wù)提供者的關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)主體多樣化、投資主體多元化，創(chuàng)造有序競(jìng)爭(zhēng)的行業(yè)環(huán)境，帶動(dòng)增量投資，擴(kuò)大行業(yè)承載力。

2.3 深化醫(yī)療改革應(yīng)當(dāng)公立和民營同步進(jìn)行

要在公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革上取得突破，根本是要解放生產(chǎn)力，實(shí)現(xiàn)國家、人民、醫(yī)院和醫(yī)者等各方多贏。通過體制改革和產(chǎn)權(quán)明晰，實(shí)現(xiàn)存量優(yōu)化、增量擴(kuò)大；通過機(jī)制創(chuàng)新激發(fā)活力、質(zhì)量提升。推進(jìn)醫(yī)療改革，應(yīng)堅(jiān)持開放與搞活同步的原則：即逐步放開醫(yī)療市場(chǎng)、允許民營資本辦醫(yī)和搞活、壯大公立醫(yī)院兩手抓。

近年來，各地醫(yī)療改革的一個(gè)共同點(diǎn)就是在醫(yī)院的公立與非公立之間“非此即彼”，對(duì)于改善醫(yī)療行業(yè)整體發(fā)展活力和承載力作用有限，如不注意，會(huì)形成強(qiáng)化私立、弱化公立的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。對(duì)此，在公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的過程中應(yīng)當(dāng)以提升公立醫(yī)院整體活力和承載力為目標(biāo)，通過以公立醫(yī)院為主體的體制機(jī)制創(chuàng)新和醫(yī)院整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療存量資源配置優(yōu)化、效能提升；通過醫(yī)療資產(chǎn)資本化和資本多元化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)承載力提高、增量擴(kuò)大；通過醫(yī)院經(jīng)營機(jī)制市場(chǎng)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)活力增強(qiáng)、質(zhì)量提升。

3 對(duì)我國公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的建議

3.1 以產(chǎn)業(yè)化與企業(yè)化促進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展

現(xiàn)階段“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的管理體制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行環(huán)境”使得公立醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)利益與政府社會(huì)公共職能之間的矛盾和沖突越來越明顯，走產(chǎn)業(yè)化道路是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的理性選擇。醫(yī)療衛(wèi)生的產(chǎn)業(yè)化改革，既能有效建立投入和經(jīng)營的市場(chǎng)機(jī)制，又不排除政府的作用，反而有助于國有經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療系統(tǒng)的合理定位，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展能力。在實(shí)現(xiàn)模式上就體現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)企業(yè)化，與主管部門理順關(guān)系，去行政化屬性，按企業(yè)模式組織與運(yùn)作，遵循企業(yè)發(fā)展規(guī)律，優(yōu)化資源配置，實(shí)行自主經(jīng)營、獨(dú)立核算和合理盈利[5]。

3.2 以社會(huì)化與多元化促進(jìn)公立醫(yī)院的改革

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”的表述，為民營資本投資公立醫(yī)院、整合改造公立醫(yī)院、設(shè)立民營新醫(yī)院，發(fā)展醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)等，提供了政策空間。上述機(jī)構(gòu)通過各類股本投資、債權(quán)轉(zhuǎn)股本、資產(chǎn)重組和拍賣等多種方式參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中，帶來股權(quán)結(jié)構(gòu)的多元化，才能在利益多元化的基礎(chǔ)上形成制衡機(jī)制和可持續(xù)的治理機(jī)制，同時(shí)為醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)業(yè)化和醫(yī)療機(jī)構(gòu)企業(yè)化提供有力保障。

3.3 以政府購買服務(wù)補(bǔ)短板

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)業(yè)化、企業(yè)化、社會(huì)化、多元化改革可能會(huì)帶來一些弊端。首先，由于醫(yī)療本身的信息特點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量的不確定性和難以衡量和檢控，因此外部機(jī)構(gòu)對(duì)于以追求利潤最大化為目標(biāo)的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行有效的質(zhì)量監(jiān)管，從而有可能產(chǎn)生以犧牲病人的利益來換取利潤最大化的情況。其次，以營利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將主要力量放在從事利潤高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和高收入人群上，而對(duì)那些利潤不高但是對(duì)于患者有利的服務(wù)項(xiàng)目和低收入人群興趣不大，從而造成高利潤服務(wù)項(xiàng)目的過度競(jìng)爭(zhēng)和過度供給，而那些患者需要但利潤不高的服務(wù)項(xiàng)目則供給不足。最后，社會(huì)整體的健康目標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤最大化的目標(biāo)之間可能不一致或發(fā)生沖突。因此，在一個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)化的環(huán)境下，會(huì)造成醫(yī)療資源的使用量大但與人民的整體健康水平卻并不同步，從而一個(gè)國家健康投入的宏觀效率不高。

上述問題可以通過加大政府購買服務(wù)力度來解決。政府購買服務(wù)并不限于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不管是公立還是民營，不管是營利性還是非營利性，只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)滿足政府要求，按合同辦事，政府就可以同它們簽約或續(xù)約。政府購買醫(yī)療服務(wù)，成為醫(yī)療領(lǐng)域公共管理變革的核心。從政府直接投資和直接提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I服務(wù)，也是我國政府轉(zhuǎn)變職能、實(shí)現(xiàn)服務(wù)型政府的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。政府從醫(yī)療體系部分撤出資本、實(shí)行股權(quán)多元化后帶來的資本增值和減少政府后續(xù)投入等，能夠提高政府購買服務(wù)的能力[6]。

3.4 以存量盤活和增量拉動(dòng)來調(diào)動(dòng)積極性

李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上提出要“優(yōu)化金融資源配置，用好增量、盤活存量，更有力地支持經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)”。所謂盤活存量就是采取改革體制創(chuàng)新機(jī)制等各種方式，整合資產(chǎn)和業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)資源價(jià)值最大化。這里資產(chǎn)的概念不光指醫(yī)院的設(shè)備、房產(chǎn)，還包含著人力資源、醫(yī)院品牌價(jià)值等因素。通過金融創(chuàng)新、體制和組織再造就能破除現(xiàn)有的條塊分割和僵化體制對(duì)生產(chǎn)力的束縛，調(diào)動(dòng)各方面改革積極性，要依靠增量注入和實(shí)現(xiàn)增量擴(kuò)大來支撐[7]。

對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者，公立醫(yī)院的市場(chǎng)化改革將帶來收入的增加和收入的陽光化；對(duì)于公立醫(yī)院，市場(chǎng)化改革將賦予其經(jīng)營自主權(quán)和經(jīng)營活力，使其獲得充分發(fā)展；對(duì)于政府，公立醫(yī)院的市場(chǎng)化改革將厘清政府與市場(chǎng)的邊界，減少政府投資，增加政府購買服務(wù)能力，強(qiáng)化市場(chǎng)監(jiān)管能力；對(duì)于患者，改革將帶來醫(yī)療行業(yè)的大發(fā)展，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，更好地提供醫(yī)療服務(wù)。

[1] 顧 昕.行政型市場(chǎng)化與中國公立醫(yī)院的改革[J].公共行政評(píng)論,2011,04(3)：15-31.

[2] 葛 鋒,胡 靜,陳 芬,等.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之政府補(bǔ)償方式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(17)：64-66.

[3] 劉姝華,李 銳,饒 剛,等.公立醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)化管理的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2012,40(2)：231-233.

[4] 杜書偉,鄭大喜.公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)投入及其來源分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009,28(1)：67-71.

[5] 趙 云.縣級(jí)公立醫(yī)院的治理型市場(chǎng)化改革模式創(chuàng)構(gòu)[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(7)：4-7.

[6] 劉 威,陳金海,譚西川,等.我國公立醫(yī)院如何面對(duì)未來市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)[J].經(jīng)濟(jì)視野,2012,(10)：254-255.

[7] 蔡志明,王 琦,盧祖詢,等.公有醫(yī)院開展資本運(yùn)營的思考[J].中國醫(yī)院,2005,9(1)：39-42.

（本文編輯：張永光）

Analysis on public hospitals market-oriented reform under new situation

HAO Chong-qi1, MA Gao-cai2,CHENG Jing-min1,SHANG Guang-xi2
(1. Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001,China; 2. The Second People's Hospital of Taiyuan, Taiyuan Shanxi 030002, China)

Public hospitals reform is the most important in deepening medical and health care reform system, concerning success or failure of the reform. The author analyzes public hospitals market-oriented reform on the basis of summarizing public hospitals development status. He puts forward that promote public hospitals development as industrialization and enterprization, promote public hospitals reform as socialization and diversification, promote public hospitals market-oriented reform as government purchase service increasing.

public hospitals, market-oriented, reform

R19-0

A

1003-2800（2014）10-0626-03

2014-04-21

郝崇奇（1989-），男，山東濱州人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

商廣喜（1959-），男，山西太原人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。