白 冰，陳 瑤，王 禪，楊 文，趙 超

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020）

● 衛(wèi)生政策 ●

基于用藥權(quán)益視角的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度淺析

白 冰，陳 瑤，王 禪，楊 文，趙 超

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020）

[目的]為完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策提供建議。[方法]采用歷史分析、文獻(xiàn)分析、對(duì)比分析和法理分析等方法，剖析用藥者的合法權(quán)益，并以此為出發(fā)點(diǎn)，深度分析藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的設(shè)計(jì)缺陷。[結(jié)果與結(jié)論]現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》中只招標(biāo)不采購(gòu)的思路，有違《合同法》和《招投標(biāo)法》之相關(guān)規(guī)定，造成“二次議價(jià)”；以社會(huì)平均成本為依據(jù)的定價(jià)思路，加重了藥價(jià)“虛高”；基本藥物招標(biāo)采購(gòu)量?jī)r(jià)掛鉤新政使得投標(biāo)藥價(jià)回歸本真，但卻亟待調(diào)整和完善與之配套的“雙信封”評(píng)標(biāo)辦法，保證用藥者的安全。

用藥權(quán)益；藥品；招標(biāo)采購(gòu)制度；藥品定價(jià)

藥品是一種特殊商品，其特殊屬性決定了藥品交易環(huán)節(jié)存在天然信息不對(duì)稱地位，加之“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制尚未破除，醫(yī)務(wù)人員存在誘導(dǎo)需求之傾向，易造成藥品可及性障礙。因而，用藥者合法權(quán)益需要相關(guān)制度進(jìn)行外部干預(yù)和保障。我國(guó)于2000年開始試點(diǎn)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，旨在降低藥品虛高價(jià)格，杜絕假劣藥品流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。2009年，我國(guó)啟動(dòng)國(guó)家基本藥物制度，意在保障群眾的基本用藥?？梢哉f，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度強(qiáng)調(diào)從供方角度滿足患者獲得安全、價(jià)廉的用藥訴求。然而，在制度實(shí)踐中逐漸暴露出與政策目標(biāo)相悖的弊端，嚴(yán)重制約用藥者的合法權(quán)益。本文以藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的發(fā)展脈絡(luò)為線索，從用藥者權(quán)益角度剖析該項(xiàng)制度的設(shè)計(jì)缺陷，以期為完善政策提供一些借鑒。

1 用藥權(quán)益

公民權(quán)益受法律保護(hù)，是憲法規(guī)定的最基本的人權(quán)?！吨腥A人民共和國(guó)藥品管理法》第1條開宗明義：“為加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，保障人體用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益，特制定本法”[1]。相比于1984年藥法，2001年藥法將維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益納入法律調(diào)整范疇，體現(xiàn)出我國(guó)政府對(duì)用藥者人權(quán)的保護(hù)?！端幤饭芾矸ā返於艘员Ｕ嫌盟幷呱】禉?quán)為基調(diào)的立法宗旨和立法思路，即保障患者獲得安全、有效的藥品。

WHO于1977年最早提及藥品可及性問題。按照WHO的解釋，藥品可及指一國(guó)藥物政策的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是追求所需要藥品的人能夠以可承受的價(jià)格獲得所需的藥品。1999 年 WHO 將藥品可及定義為人群在距離家步行1小時(shí)范圍內(nèi)的公立或私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥品銷售點(diǎn)能持續(xù)地獲得可負(fù)擔(dān)的藥品[2]。按照WHO的要求，公民具有獲得公平、價(jià)廉藥品的權(quán)利，且這也是藥物政策所應(yīng)當(dāng)達(dá)到的根本目標(biāo)。

安全、有效和質(zhì)量可控是藥品的固有屬性，是用藥者最基本的要求。而從藥品可及性的角度來講，能夠以可承受的價(jià)格獲得安全、質(zhì)量有保障的藥品才是用藥者權(quán)益最完整的體現(xiàn)。

2 藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的規(guī)制意義

2.1 規(guī)制方式

我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作始于上世紀(jì)80年代，該項(xiàng)制度的設(shè)置初衷是“堅(jiān)持最大限度地降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)”。在制度發(fā)展的十年間，國(guó)家曾出臺(tái)多項(xiàng)規(guī)章、規(guī)范性文件對(duì)其加以修訂和完善。從最初的試點(diǎn)到對(duì)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定和監(jiān)督管理，再到以省為單位的掛網(wǎng)招標(biāo)采購(gòu)；從國(guó)家出臺(tái)指導(dǎo)性的招標(biāo)評(píng)標(biāo)規(guī)則到各地探索的閔行模式、寧波模式和安徽模式等，該項(xiàng)制度歷經(jīng)變遷。2010年，衛(wèi)生部等7部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范的通知（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2010〕64號(hào)）》（以下簡(jiǎn)稱64號(hào)文），形成現(xiàn)行適用的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》。

中共中央國(guó)務(wù)院于2009年3月17日提出《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）。至此，新醫(yī)改正式拉開帷幕?！兑庖姟访鞔_提出：加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系[3]。將“建立國(guó)家基本藥物制度，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通”作為完善醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重點(diǎn)內(nèi)容之一。其中，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送，旨在減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。隨著《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2000〕56號(hào)）》（以下簡(jiǎn)稱56號(hào)文）的出臺(tái)，基本藥物招標(biāo)采購(gòu)作為一項(xiàng)獨(dú)立的招標(biāo)采購(gòu)方案正式推行。

2.2 規(guī)制范圍

2000年7月7日，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2000〕232號(hào)）的發(fā)布，標(biāo)志藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度在我國(guó)試點(diǎn)執(zhí)行。隨后，2001年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的通知（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2001〕208號(hào)）》首度提出要擴(kuò)大藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的品種范圍，“爭(zhēng)取在2～3年內(nèi)將納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、臨床應(yīng)用普遍、采購(gòu)量比較大的藥品，都實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)”[4]。2004年《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕320號(hào)）再次提出要擴(kuò)大藥品集中招標(biāo)采購(gòu)范圍，“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)支出中80%以上的品種（中藥飲片除外）納入集中招標(biāo)采購(gòu)”[5]。2010年頒布的現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》第四十九條明確規(guī)定：國(guó)家實(shí)行特殊管理的麻醉藥品和第一類精神藥品不納入藥品集中采購(gòu)目錄。第二類精神藥品、醫(yī)療放射藥品、醫(yī)療毒性藥品、原料藥、中藥材和中藥飲片等藥品可不納入藥品集中采購(gòu)目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用上述藥品以外的其他藥品必須全部納入集中采購(gòu)目錄[6]。

在基本藥物制度建立初期，衛(wèi)生部正式簽署了《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009 版）發(fā)布令，收載307種基本藥物，要求政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物并實(shí)行零差率銷售，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例[7]。隨著制度進(jìn)入鞏固完善新階段，2012版基本藥物目錄也已經(jīng)發(fā)布，并逐步向二三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)。

我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度發(fā)展已歷經(jīng)十年?；舅幬镎袠?biāo)采購(gòu)新政正是在多年的探索和完善中形成，二者存在歷史淵源。雖規(guī)制內(nèi)容有所差別，但兩項(xiàng)制度均掌握著絕大多數(shù)的用藥量，用藥受眾極為廣泛。但在制度推進(jìn)中，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)屢現(xiàn)藥價(jià)“虛高”，而“雙信封”招標(biāo)模式又陷入藥價(jià)“虛低”的怪圈，藥品質(zhì)量存在深深隱患。諸多現(xiàn)象拷問著藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策的保障力度。該項(xiàng)制度存在哪些有違用藥者權(quán)益的設(shè)計(jì)思路，值得深入分析。

3 藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度分析

3.1 招采程序依然體現(xiàn)只招標(biāo)不采購(gòu)

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的本意是通過公開招標(biāo)，集中采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)規(guī)模優(yōu)勢(shì)，降低藥品價(jià)格。而直至64號(hào)文的出臺(tái)，現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》依然體現(xiàn)“只招標(biāo)不采購(gòu)”的思路。從法律規(guī)范角度來看，該種操作辦法，不僅違背《合同法》和《招投標(biāo)法》之相關(guān)規(guī)定，還是“二次議價(jià)”的誘因之一，引發(fā)藥品價(jià)格“虛高”。

2001年衛(wèi)生部等國(guó)家6部委出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》，首次明確作為招標(biāo)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有編制本單位采購(gòu)計(jì)劃的職責(zé)，并于簽訂合同之時(shí)確定采購(gòu)數(shù)量[8]。在2004年《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》和2009年《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見》中再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中標(biāo)企業(yè)簽訂藥品購(gòu)銷合同時(shí)要明確采購(gòu)數(shù)量[9-10]。2010年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》第七章明確藥品的集中采購(gòu)程序，其中“第五十二條（十一）公布入圍品種、藥品采購(gòu)價(jià)格及零售價(jià)格；（十二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)納入本單位藥品購(gòu)銷合同的品種及采購(gòu)量”[6]。

由此可見，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)一直體現(xiàn)“只招標(biāo)不采購(gòu)”，現(xiàn)行采購(gòu)規(guī)范依然對(duì)此一脈相承，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生行政部門匯總的采購(gòu)量，都沒有提前告知投標(biāo)企業(yè)，中標(biāo)結(jié)果以價(jià)格形式體現(xiàn)，反而在簽訂購(gòu)銷合同時(shí)嚴(yán)格“把控”采購(gòu)數(shù)量。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著天然的行政壟斷地位導(dǎo)致中標(biāo)價(jià)異化為“入圍價(jià)”，中標(biāo)僅是藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定采購(gòu)的品種、數(shù)量、藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用以及醫(yī)生的處方將取決于中標(biāo)企業(yè)的“二次促銷”[11]。為了尋求生存，投標(biāo)者大都考量這份隱性成本，將“二次促銷”的公關(guān)費(fèi)用折算成投標(biāo)價(jià)的一部分，中標(biāo)價(jià)隨之升高，用藥者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可想而知。

從法律規(guī)制的角度分析，這種“只招標(biāo)不采購(gòu)”的限定方式，違背了招投標(biāo)合同訂立的法定精神。按照《合同法》的規(guī)定，招標(biāo)行為是一種要約邀請(qǐng)，投標(biāo)行為則是要約行為，投標(biāo)文件中包含有將來訂立合同的具體條款，招標(biāo)者一旦宣布中標(biāo)，即為同意要約的意思表示[12]。招標(biāo)人和中標(biāo)人均要受它的約束。根據(jù)《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》第四十五條：“中標(biāo)人確定后，招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)向中標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)通知書，并同時(shí)將中標(biāo)結(jié)果通知所有未中標(biāo)的投標(biāo)人。中標(biāo)通知書對(duì)招標(biāo)人和中標(biāo)人具有法律效力。中標(biāo)通知書發(fā)出后，招標(biāo)人改變中標(biāo)結(jié)果的，或者中標(biāo)人放棄中標(biāo)項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任?！庇纱丝梢?，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在“二次促銷”情況下訂立的成交合同還與招投標(biāo)行為的法律規(guī)定相悖。

3.2 中標(biāo)藥品定價(jià)規(guī)則有失偏頗

國(guó)家發(fā)改委2004年發(fā)布的《集中招標(biāo)采購(gòu)藥品價(jià)格及收費(fèi)管理暫行規(guī)定》提出：“屬于政府定價(jià)范圍的藥品，中標(biāo)零售價(jià)格不得超過價(jià)格主管部門制定公布的最高零售價(jià)格”[14]。藥品招標(biāo)實(shí)踐中頻現(xiàn)的高于出廠價(jià)幾十倍，甚至幾百倍的“虛高”價(jià)格[15]，仍能夠以低于價(jià)格主管部門制定的最高零售價(jià)進(jìn)入藥品流通環(huán)節(jié)，藥品最高零售價(jià)的制定原則值得探究。

原國(guó)家計(jì)委2000年發(fā)布的《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》中指出：“政府定價(jià)藥品，原則上要按社會(huì)平均成本制定”[16]。《藥品政府定價(jià)辦法》中也指出：“藥品政府定價(jià)要綜合考慮其合理生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本、利潤(rùn)，原則上要按照社會(huì)平均成本制定；國(guó)產(chǎn)藥品和進(jìn)口分裝藥品的零售價(jià)格由生產(chǎn)企業(yè)的出廠價(jià)和流通差價(jià)構(gòu)成，含稅出廠價(jià)格由制造成本、期間費(fèi)用、利潤(rùn)和稅金構(gòu)成；按照國(guó)家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度有關(guān)規(guī)定審核藥品制造成本和期間費(fèi)用”[17]。

我國(guó)藥品定價(jià)機(jī)制規(guī)定由社會(huì)平均成本反映藥品價(jià)值，進(jìn)而反映藥品價(jià)格。藥品價(jià)格的實(shí)際審定中，社會(huì)平均成本、制造成本、生產(chǎn)條件、商業(yè)渠道等如何衡量，不同價(jià)格主管部門間是否有統(tǒng)一的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，是現(xiàn)行藥品定價(jià)機(jī)制需要完善的環(huán)節(jié)之一。我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)一直存在“多、小、散、亂”的局面，面對(duì)全國(guó)五千多家藥品生產(chǎn)企業(yè)和成千上萬(wàn)個(gè)藥品品種，以及不同企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)水平、勞動(dòng)生產(chǎn)率和管理水平，相關(guān)政府部門很難及時(shí)、準(zhǔn)確地收集成本信息，社會(huì)平均成本很難計(jì)量[18]，“天花板”價(jià)的制定難免有失偏頗?？梢姡幤范▋r(jià)機(jī)制的缺陷客觀上縱容了藥價(jià)“虛高”的行為，是加重用藥者負(fù)擔(dān)的重要誘因。

3.3 量?jī)r(jià)掛鉤使投標(biāo)報(bào)價(jià)回歸本真

2010年，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革剛剛拉開帷幕，在基本藥物招標(biāo)采購(gòu)新規(guī)醞釀之時(shí)，安徽省首當(dāng)其沖，在借鑒“閔行模式”的思路后，提出“一品三劑型兩個(gè)規(guī)格和雙信封招標(biāo)模式”實(shí)現(xiàn)基本藥物的帶量采購(gòu)。2010年8月7日，安徽省衛(wèi)生廳發(fā)布《安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案（2010年版）》明確“基本藥物實(shí)行量?jī)r(jià)掛鉤招標(biāo)采購(gòu)”，具體規(guī)定：原則上一種基本藥物的品規(guī)只中標(biāo)一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額。對(duì)采購(gòu)需求量大的基本藥物，按人口、交通以及采購(gòu)數(shù)量，將全省劃分二至三個(gè)區(qū)域分別招標(biāo)采購(gòu)，確保中標(biāo)企業(yè)獲得采購(gòu)區(qū)域內(nèi)所有市場(chǎng)份額，確保每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物（具體到規(guī)格）有且只有一家企業(yè)供應(yīng)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“基本藥物招標(biāo)采購(gòu)數(shù)量或區(qū)域劃分在藥品企業(yè)投標(biāo)前公布”[19]?？梢哉f，安徽省在招標(biāo)前告知投標(biāo)人采購(gòu)數(shù)量的做法，在全國(guó)范圍內(nèi)的招標(biāo)采購(gòu)中首開先河。這種思路上的轉(zhuǎn)變對(duì)藥品價(jià)格的影響可謂深遠(yuǎn)。投標(biāo)者不再為“二次促銷”而擔(dān)憂，取而代之的是能夠通過獲知數(shù)量來合理地權(quán)衡自身的生產(chǎn)、供應(yīng)能力，消除了“二次議價(jià)”的不合理成本，使得投標(biāo)報(bào)價(jià)回歸理性。2010年11月19日出臺(tái)的56號(hào)文將“量?jī)r(jià)掛鉤”的做法寫入其中，并增加“暫無法確定采購(gòu)數(shù)量的?。▍^(qū)、市）可以通過單一貨源承諾方式進(jìn)行采購(gòu)”[20]。至此，“量?jī)r(jià)掛鉤”和“單一貨源承諾”的做法被上升到國(guó)家層面并在全國(guó)范圍內(nèi)復(fù)制開展。

有報(bào)道披露，山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液（2ml：0.3g）出廠價(jià)不過0.6元。以2010年的公布的中標(biāo)結(jié)果看，該品種在北京以11元中標(biāo)價(jià)進(jìn)入全市所有醫(yī)院，最終到患者手中超過12元。而就是同廠家、同品規(guī)的克林霉素磷酸酯注射液在山東省的中標(biāo)價(jià)卻是0.7元。其原因在于，山東省嚴(yán)格執(zhí)行56號(hào)文的招采新政，而同年北京市尚按64號(hào)文組織招標(biāo)采購(gòu)[21]。可以說，“量?jī)r(jià)掛鉤”真正落實(shí)中標(biāo)品種，規(guī)避了“二次議價(jià)”的潛在隱患，使得投標(biāo)者的報(bào)價(jià)回歸真實(shí)。

3.4 “雙信封”評(píng)標(biāo)規(guī)則存在藥品安全隱憂

基本藥物采購(gòu)新規(guī)實(shí)現(xiàn)招采合一，切實(shí)解決了“只招標(biāo)不采購(gòu)”的設(shè)計(jì)缺憾，降低藥品價(jià)格，提高藥品的可負(fù)擔(dān)性。于投標(biāo)者而言，應(yīng)對(duì)招標(biāo)采購(gòu)新規(guī)的重心則傾向在評(píng)標(biāo)環(huán)節(jié)。然而56號(hào)文中伴隨量?jī)r(jià)掛鉤的評(píng)標(biāo)方案為“雙信封”模式，作為決定中標(biāo)的核心門檻，這種配套設(shè)計(jì)的實(shí)施卻未能在低價(jià)的同時(shí)確保藥品質(zhì)量，使得招標(biāo)采購(gòu)又陷入了藥價(jià)“虛低”的另一個(gè)極端，中標(biāo)藥品質(zhì)量令人堪憂，百姓用藥安全受到威脅。

目前“雙信封”模式被廣為詬病的是其兩個(gè)信封的設(shè)置情況。其技術(shù)標(biāo)的評(píng)價(jià)門檻多為定性指標(biāo)，如藥品質(zhì)量類型、銷售規(guī)模、藥品效期等，要求能夠通過技術(shù)標(biāo)的品種，方可進(jìn)行商務(wù)標(biāo)的比拼[22]。由于技術(shù)標(biāo)設(shè)置的局限性，絕大多數(shù)品種均能夠順利地通過技術(shù)標(biāo)轉(zhuǎn)而進(jìn)入商務(wù)標(biāo)的比拼，造成評(píng)標(biāo)的核心依然是價(jià)格。《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》第四十一條規(guī)定中標(biāo)人的投標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合的條件，其第二款為能夠滿足招標(biāo)文件的實(shí)質(zhì)性要求，并且經(jīng)評(píng)審的投標(biāo)價(jià)格最低；但是投標(biāo)價(jià)格低于成本的除外[23]。但是，招標(biāo)主管部門不了解、亦不清楚藥品生產(chǎn)成本到底如何，只好通過不斷的壓價(jià)來試探企業(yè)能夠承受的價(jià)格底線[24]。這樣的中標(biāo)模式和評(píng)標(biāo)管理，客觀導(dǎo)致中標(biāo)藥品價(jià)格極低。而投標(biāo)企業(yè)間為了獲得市場(chǎng)份額，競(jìng)相壓價(jià)，甚至以低于藥品生產(chǎn)成本的價(jià)格中標(biāo)，出現(xiàn)違反商品價(jià)值規(guī)律的“虛低”現(xiàn)象。相比于“虛高”，藥價(jià)的“虛低”更體現(xiàn)藥品質(zhì)量的深深隱患。這里可以預(yù)測(cè)的是，中標(biāo)企業(yè)會(huì)以三種姿態(tài)應(yīng)對(duì)成交后的供應(yīng)行為，一是極低中標(biāo)價(jià)格使得企業(yè)按標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)，但很難回收成本，企業(yè)的生存步履維艱；二是放棄市場(chǎng)，徹底不生產(chǎn)。同時(shí)，也難以避免某些企業(yè)為了維系生存偷工減料、以次充好、低限投料等，大大增加了藥品安全風(fēng)險(xiǎn)。其中一例即為轟動(dòng)一時(shí)的“蜀中制藥涉嫌用蘋果皮造假板藍(lán)根，以降低成本”事件，其用蘋果皮假冒板藍(lán)根作為原材料生產(chǎn)板藍(lán)根顆粒，成功獲得“合格”藥品的資格，堂而皇之地流通至消費(fèi)者手中，患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。

4 結(jié)語(yǔ)

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度面對(duì)廣泛的用藥群體，特別是基本藥物制度，更多地針對(duì)基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)的用藥人群，患者維權(quán)意識(shí)薄弱。作為藥事政策中規(guī)制范圍較廣的制度之一，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施直接影響藥品的獲得質(zhì)量。但是，當(dāng)前藥品可及性依然有待提高，并且由于相關(guān)設(shè)計(jì)思路的原因，用藥安全受到威脅。本文沿著藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的發(fā)展脈絡(luò)，從用藥可及性障礙及藥品安全性隱患角度分析藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的設(shè)計(jì)缺陷?，F(xiàn)行適用于64號(hào)文的招標(biāo)采購(gòu)政策體現(xiàn)“只招標(biāo)不采購(gòu)”的程序弊端，造成“二次促銷”和“二次議價(jià)”，藥品中標(biāo)價(jià)格畸高，加重用藥者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。56號(hào)文推出的“招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤”方案，切實(shí)將招標(biāo)與采購(gòu)有效掛鉤，并用帶量采購(gòu)的方式降低投標(biāo)企業(yè)的成本，使得投標(biāo)藥品價(jià)格回歸理性。但同時(shí)也可以看出，在解決藥價(jià)“虛高”的同時(shí)卻帶來藥價(jià)“虛低”的另一個(gè)怪圈，其中緣由歸因于“雙信封”評(píng)標(biāo)方案。筆者認(rèn)為，基本藥物招標(biāo)采購(gòu)政策在延續(xù)并完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的過程中制定并出臺(tái)，其帶量采購(gòu)的設(shè)計(jì)方案能夠有效解決藥價(jià)“虛高”問題，進(jìn)而減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)在藥品招采范圍推廣執(zhí)行。但是，制度的制定需要一套完善、協(xié)調(diào)的政策全面實(shí)施。這里，筆者建議實(shí)行量?jī)r(jià)掛鉤的同時(shí)，仍需斟酌現(xiàn)行評(píng)標(biāo)模式，使得評(píng)標(biāo)方案能夠真正把關(guān)中標(biāo)藥品質(zhì)量，遴選出優(yōu)質(zhì)藥品，最終保證用藥者獲得安全、價(jià)廉、有效藥品的合法權(quán)益。

[1] 國(guó)務(wù)院令第360號(hào).藥品管理法實(shí)施條例[S].2002.

[2] 席曉宇,李 軍,褚淑貞.基本藥物可及性調(diào)查方法的研究[J].藥學(xué)與臨床研究,2011,19(1)：81-84.

[3]中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]. 2009-03-17.

[4] 衛(wèi)生部.關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的通知(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2001〕208 號(hào))[Z].2001-07-23.

[5] 衛(wèi)生部,國(guó)家發(fā)改委.關(guān)于下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》的通知(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕320號(hào))[Z].2004-09-23.

[6] 衛(wèi)生部,國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范的通知(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2010〕64號(hào))[Z].2010-07-07.

[7] 衛(wèi)生部.《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》(2009版)(衛(wèi)生部69號(hào)令)[Z].2009-08-18.

[8] 衛(wèi)生部,國(guó)家計(jì)委.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2000〕232號(hào))[Z].2000-07-07.

[9] 衛(wèi)生部,國(guó)家發(fā)改委.關(guān)于下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》的通知(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕320號(hào))[Z].2004-09-23.

[10] 衛(wèi)生部,國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦.關(guān)于印發(fā)《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見》的通知(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2009〕7號(hào))[Z].2009-01-17.

[11] 樊玉錄,劉天峰,楊顯輝,等.藥品招標(biāo)采購(gòu)中的“二次議價(jià)”問題及解決對(duì)策[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2011,(5)：20.

[12] 中華人民共和國(guó)主席令第15號(hào).中華人民共和國(guó)合同法[S].1999-03-15.

[13] 國(guó)務(wù)院令第613號(hào).中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法實(shí)施條例[S].2011-12-20.

[14] 國(guó)家發(fā)改委.關(guān)于印發(fā)《集中招標(biāo)采購(gòu)藥品價(jià)格及收費(fèi)管理暫行規(guī)定》的通知(發(fā)改價(jià)格〔2004〕2122號(hào))[Z].2004-09-29.

[15] 李大平.藥價(jià)虛高的成因分析與治理對(duì)策—質(zhì)疑醫(yī)藥分開[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,(4)：7.

[16] 國(guó)家計(jì)委.《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》的通知(計(jì)價(jià)格〔2000〕961號(hào))[Z].2000-07-20.

[17] 國(guó)家計(jì)委.關(guān)于印發(fā)《藥品政府定價(jià)辦法》的通知(計(jì)價(jià)格〔2000〕2142號(hào))[Z].2000-11-21.

[18] 王國(guó)華.論藥品政府定價(jià)中的社會(huì)平均成本[J].中國(guó)物價(jià),2007,(7)：27.

[19] 安徽省衛(wèi)生廳.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案(2010 年版)[Z].2010-08-06.

[20] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制指導(dǎo)意見的通知(國(guó)辦發(fā)[2010]56號(hào))[Z].2010-11-19.

[21] 西部網(wǎng).“同藥不同價(jià)”折射中國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)模式流變[EB/OL].[2011-11-28].http：//news.cnwest.com/content/ 2011-11/28/content_5602606.htm.

[22] 武 寧.論基本藥物采購(gòu)中的“雙信封”招標(biāo)制度[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(1)：32-33.

[23] 中華人民共和國(guó)主席令第21號(hào).中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法[S].1999-8-30.

[24] 中國(guó)化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng).雙信封制度修正中,需增加成本底[EB/OL].[2011-6-27].http：//www.cpia.org.cn/ contents /3/108375_2.html.

（本文編輯：何慶節(jié)）

R-05；R19-0

A

1003-2800（2014）10-0619-04

2014-02-12

中央級(jí)科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目（13R0109）

白 冰(1986-)，女，黑龍江人，碩士，實(shí)習(xí)研究員，主要從事藥物政策方面的研究。