章萍

B超對(duì)原發(fā)性闌尾腫瘤的診斷價(jià)值

章萍

目的探討原發(fā)性闌尾腫瘤的超聲特點(diǎn)。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)并經(jīng)病理診斷證實(shí)的21例原發(fā)性闌尾腫瘤的超聲資料，分析總結(jié)其超聲聲像圖特征。結(jié)果闌尾良性腫瘤18例，其中黏液囊腫13例，黏液囊腺瘤2例，合并腹膜假性黏液瘤3例；闌尾惡性腫瘤3例，其中類癌2例，腺癌1例。部分聲像圖較典型。結(jié)論闌尾腫瘤臨床少見(jiàn)，B超對(duì)闌尾腫瘤的診斷有一定的價(jià)值，應(yīng)對(duì)超聲圖像進(jìn)行綜合分析，并需與腸道腫瘤、輸卵管積水、卵巢腫瘤及闌尾炎癥鑒別。

闌尾腫瘤；超聲檢查；價(jià)值

闌尾腫瘤是消化道腫瘤中發(fā)病率最低的一類，占胃腸道腫瘤的0.2%～0.5%，且大多是在闌尾炎術(shù)后經(jīng)病理檢查確診[1]。闌尾腫瘤起病隱匿，早期無(wú)明顯癥狀。隨著病情發(fā)展，可能出現(xiàn)右下腹不適、隱痛等類似慢性闌尾炎的癥狀，故常被忽略。出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹、腹部包塊或消瘦等癥狀時(shí)，易被誤診為急慢性闌尾炎。女性患者還可被誤診為輸卵管積水、卵巢腫瘤。本文對(duì)浙江省紹興第二醫(yī)院2003年1月至2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例原發(fā)性闌尾腫瘤做回顧性分析，闌尾良性腫瘤18例，其中黏液囊腫13例，黏液囊腺瘤2例，合并腹膜假性黏液瘤3例；闌尾惡性腫瘤3例，其中類癌2例，腺癌1例?，F(xiàn)回顧性分析其病史及術(shù)前影像學(xué)診斷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男10例，女11例；年齡35～85歲，平均（62±13）歲。表現(xiàn)為急性腹痛或右下腹痛癥狀者15例，發(fā)熱伴白細(xì)胞升高10例；右下腹壓痛、肌緊張及反跳痛15例，其余6例僅有右下腹壓痛和/或不適。

1.2 方法術(shù)前均行B超檢查，儀器采用GE Logiq 7、Acuson Sequoia512、Siemens X300超聲檢查儀，探頭頻率為3.5～10 MHz。按常規(guī)對(duì)右下腹及腫塊處進(jìn)行多切面掃查，如發(fā)現(xiàn)腫塊，記錄其大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、活動(dòng)性及血供情況。

2 結(jié)果

闌尾良性腫瘤18例，其中黏液囊腫13例，黏液囊腺瘤2例，合并腹膜假性黏液瘤3例；闌尾惡性腫瘤3例，其中類癌2例，腺癌1例。

闌尾黏液囊腫超聲表現(xiàn)分為I型(腔內(nèi)型)、Ⅱ型(壁間型)和Ⅲ型(破裂型)。I型(闌尾腔內(nèi)型)11例：表現(xiàn)為位于右下腹的橢圓形的囊性無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)，最大125 mm×44 mm，最小53 mm×32 mm。9例形態(tài)呈橢圓形，2例長(zhǎng)條局部膨大形。9例壁光滑，2例壁不光滑，囊腫與闌尾相延續(xù)，但體積較大的囊腫較難辨識(shí)其與闌尾有關(guān)。Ⅱ型(壁間型)2例：表現(xiàn)為與闌尾壁相連的囊性包塊。囊壁薄而均勻（圖1）。Ⅲ型(破裂型)3例：闌尾黏液囊腫破裂形成腹膜假性黏液瘤，表現(xiàn)為闌尾周圍或遠(yuǎn)處不規(guī)則的囊性暗區(qū)，透聲差，見(jiàn)光點(diǎn)回聲，闌尾外形塌陷。相對(duì)活動(dòng)度：11例表現(xiàn)為深呼吸時(shí)相對(duì)活動(dòng)度好，5例隨深呼吸時(shí)相對(duì)活動(dòng)度欠佳。血流情況：除1例壁間型低回聲包塊顯示深入內(nèi)部的血流信號(hào)外，其余12例未探及明顯血流信號(hào)。

闌尾黏液性囊腺瘤分為I型(腔內(nèi)型)和Ⅱ型(壁間型)。本文I型和Ⅱ型各1列。腔內(nèi)型（圖2）超聲表現(xiàn)為：右下腹橢圓形囊性腫塊，形態(tài)規(guī)則，腔內(nèi)見(jiàn)云霧樣回聲。1例壁間型超聲表現(xiàn)為：右下腹與闌尾壁相連的欠規(guī)則透聲暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)細(xì)弱光點(diǎn)，相連處闌尾稍增粗。血供：壁間型1例后壁處顯示血流信號(hào)，1例未顯示血流。2例均活動(dòng)度好。

闌尾類癌顯示增粗的闌尾回聲，本文2例闌尾外徑分別為11mm和9mm，管壁回聲明顯減低，壁增厚毛糙，壁上未顯示血流信號(hào)。

闌尾腺癌顯示闌尾增粗，外徑9.5mm，基底部闌尾壁明顯增厚層次不清，局部管腔狹窄，呼吸時(shí)活動(dòng)度差，靠近盲端側(cè)管壁未見(jiàn)明顯增厚，可見(jiàn)管腔回聲（圖3）。周圍可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)及微量積液。

圖1 壁間型闌尾黏液囊腫，表現(xiàn)為與闌尾壁相連的囊性包塊，囊壁薄而均勻

圖2 腔內(nèi)型闌尾黏液囊腺瘤，表現(xiàn)為右下腹橢圓形囊性腫塊，形態(tài)規(guī)則，腔內(nèi)見(jiàn)云霧樣回聲

圖3 闌尾腺癌，表現(xiàn)為闌尾整體呈不規(guī)則增粗狀，基底部闌尾壁明顯增厚，層次不清

3 討論

闌尾黏液囊腫系因闌尾近端管腔阻塞，闌尾遠(yuǎn)端管腔內(nèi)黏液仍具有分泌功能，從而導(dǎo)致管腔內(nèi)黏液聚集，進(jìn)而囊性擴(kuò)張所形成的一種潴留性囊腫。闌尾黏液囊腫在B超中根據(jù)黏液所處的部位不同可分為3型，I型(腔內(nèi)型)、Ⅱ型(壁間

型)、Ⅲ型(破裂型)。外徑多大于20 mm，闌尾囊腫外壁常光整，腫瘤周邊炎癥反應(yīng)輕微，與周圍組織無(wú)明顯粘連，故呼吸時(shí)相對(duì)活動(dòng)度好。部分黏液囊腫與周圍組織粘連明顯時(shí)活動(dòng)度差，但常不是整體粘連。與急慢性闌尾炎有較明顯的差異，闌尾炎時(shí)外徑一般不超過(guò)15mm，且常伴周圍組織明顯的炎性改變，常與周圍組織粘連而活動(dòng)度差。闌尾黏液囊腫在女性患者中易誤診為輸卵管積水或右側(cè)卵巢腫瘤，尤其在絕經(jīng)期女性中，卵巢已萎縮，B超不能通過(guò)顯示卵巢組織而來(lái)鑒別。輸卵管積水為女性常見(jiàn)病，如不提高警惕易誤診。如能仔細(xì)觀察包塊與盲腸間的關(guān)系，常能幫助診斷。

闌尾黏液性囊腺瘤與黏液囊腫聲像圖特點(diǎn)相類似，外徑多在20 mm以上。文獻(xiàn)報(bào)道囊壁鈣化是闌尾黏液性囊腺瘤的特征性表現(xiàn)，有助于與闌尾粘液囊腫區(qū)別，與闌尾壁黏液慢性炎癥刺激引起的營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)有關(guān)，但其發(fā)生率只占50%[2]，本組2例均未見(jiàn)到囊壁鈣化。其次囊內(nèi)伴分隔是與黏液囊腫的重要鑒別點(diǎn)，如伴纖細(xì)分隔者應(yīng)考慮黏液性囊腺瘤，另外由于黏液性囊腺瘤為乏血供腫瘤，血流對(duì)二者的鑒別幫助不大。病理上闌尾黏液性囊腺瘤囊壁襯覆的上皮細(xì)胞增生較明顯，常形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，增生的上皮細(xì)胞可有一定的異型性。而闌尾黏液囊腫囊壁襯覆的上皮細(xì)胞常為單層，增生不明顯，很少形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞無(wú)明顯的異型性。因超聲對(duì)上皮增生形成的乳頭狀結(jié)構(gòu)常不能顯示，所以超聲對(duì)二者較難鑒別，最后有賴于病理檢查。

闌尾類癌是一種少見(jiàn)的胃腸道腫瘤，其發(fā)病率占胃腸道腫瘤的0.2%～0.5%[3]，闌尾類癌本身很少有癥狀，臨床表現(xiàn)又不典型，缺乏特異性癥狀及體征，但部分闌尾類癌可見(jiàn)團(tuán)塊樣腫瘤回聲，3/4的闌尾類癌都發(fā)生在尖端部，表現(xiàn)為尖端部實(shí)性低回聲區(qū)，彩色多普勒血流成像（CDFI）示低回聲內(nèi)豐富的高阻型動(dòng)脈血流。由于腫瘤的直徑多小于1cm，且多合并急性闌尾炎，易造成術(shù)前漏診。

闌尾腺癌聲像圖特征較典型，闌尾整體呈不規(guī)則增粗狀,基底部闌尾壁明顯增厚，層次不清，局限性管腔狹窄，靠近盲端側(cè)管壁增厚不明顯，可見(jiàn)管腔回聲，增厚與未增厚管壁間分界明顯，成“截?cái)喟Y”。由于闌尾腺癌好發(fā)于闌尾根部，所以易向回盲部及結(jié)腸浸潤(rùn)而形成腫塊。故增粗闌尾在深呼吸時(shí)活動(dòng)度差，周圍顯示微量腹水及腫大淋巴結(jié)。

綜上所述，闌尾黏液囊腫及黏液囊腺瘤常表現(xiàn)為右下腹的囊性腫塊，外徑常大于20 mm，腔內(nèi)透聲多較差，相對(duì)活動(dòng)度常較好，容易與急慢性闌尾炎相鑒別。注意與盲腸的關(guān)系后易與輸卵管積水、卵巢腫瘤相鑒別。闌尾類癌常在合并炎癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)腫大，但與闌尾炎鑒別常困難。如發(fā)現(xiàn)闌尾尖端部實(shí)性低回聲伴內(nèi)部豐富動(dòng)脈血流，則應(yīng)考慮合并類癌的可能。闌尾腺癌與其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤聲像圖特點(diǎn)類似，當(dāng)闌尾整體不規(guī)則增粗，闌尾根部壁局限性增厚時(shí)應(yīng)考慮到腺癌可能，同時(shí)必須關(guān)注局部回盲部腸壁厚度及回盲部淋巴結(jié)情況。

綜上，超聲除了直接觀察腫瘤外，還可觀察周圍相鄰組織，及腫塊的相對(duì)活動(dòng)度。能對(duì)多數(shù)闌尾腫瘤清晰成像，并初步分辨腫瘤的良惡性。因此對(duì)闌尾腫瘤的檢查，超聲是一種有效的輔助方法。

[1]張亞銘,韓江.原發(fā)上皮源性闌尾惡性腫瘤的診治[J].臨床外科雜志,2000,8(6): 378-379.

[2]Bennett GL,Tanpitukpongse TP,Macari M,et al.CT diagnosis of mucocele of the appendix in patients with acute appendicitis[J].AJR Am J Roentgenol.2009,192 (3):103-110.

[3]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1586.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.059

R445.1

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