鄧迎豐，徐義國，黃建平

老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙與圍術(shù)期血清興奮性氨基酸含量的關(guān)系

鄧迎豐，徐義國，黃建平

目的探討老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期血清興奮性氨基酸（EAA）在術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)病中的意義。方法選取60例65～80歲接受全身麻醉非心臟手術(shù)的患者（剔除術(shù)前已患阿爾茨海默病及精神疾患的患者），于麻醉前，術(shù)畢，術(shù)后24、48、72 h采用反相高效液相色譜熒光法檢測血清谷氨酸（Glu）、天冬氨酸（Asp）、甘氨酸（Gly）的濃度，并于術(shù)前，術(shù)后24、48、72h采用簡易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能。結(jié)果4例患者術(shù)后病情危重入住重癥監(jiān)護(hù)病房排除在研究范圍，15例發(fā)生了術(shù)后POCD并發(fā)癥。發(fā)生POCD的患者于術(shù)畢，術(shù)后24、48、72 h的血清Glu、Asp、Gly濃度均高于非POCD患者（均＜0.05）。結(jié)論老年患者血清EAA含量與術(shù)后POCD發(fā)生有一定相關(guān)性，EAA可能參與POCD的病理生理過程。

認(rèn)知障礙；老年人；興奮性氨基酸

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是全身麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥之一[1]，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，老年人多見，其主要臨床特征是記憶力顯著下降，精神不易集中甚至躁動(dòng)不安，可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至可能發(fā)展為阿爾茨海默?。ˋD）。由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此臨床工作中暫無有效確切的預(yù)防辦法。有關(guān)研究表明，興奮性氨基酸（EAA）除了參與學(xué)習(xí)和記憶功能，還可能與急性或慢性腦損傷的發(fā)生存在相關(guān)性[2]。因此，本研究通過測量老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期血清EAA的含量，探討其在POCD發(fā)病中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年8月至2014年1月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年非心臟手術(shù)患者60例，均符合：年齡65～80歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)，性別不限，體質(zhì)量50～70 kg；排除顱腦手術(shù)，嚴(yán)重心肺功能損害，術(shù)前已患AD，精神疾患，術(shù)前服用精神類藥物如抗焦慮、催眠鎮(zhèn)靜、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等，術(shù)前曾使用過已知的能夠影響血清中氨基酸的藥物如雌激素、復(fù)方氨基酸等。其中胃腸手術(shù)25例，肺腫瘤（或結(jié)節(jié)）手術(shù)18例，骨科手術(shù)17例。

1.2 儀器和設(shè)備高效液相色譜儀（Aligeng公司，美國）；低溫離心機(jī)（backman公司，德國）；超低溫冰箱；熒光檢測器（美國Varian公司）；C18色譜分析柱（日本島津公司）；氨基酸標(biāo)準(zhǔn)品（Sigma公司，美國）：谷氨酸（Glu），天冬氨酸（Asp），甘氨酸（Gly）；鄰苯二甲醛（Sigma公司，美國）、p二巰基乙醇（Sigma公司，美國）。

1.3 麻醉方法患者入術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（距離麻醉開始時(shí)間約30 min）即阿托品

0.5 mg和地西泮5 mg肌肉注射。心理護(hù)理后入手術(shù)室，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），ASA II級(jí)以上者另需監(jiān)測動(dòng)脈有創(chuàng)測壓（ABP）及中心靜脈壓（CVP）。所有研究對(duì)象均只采用靜吸復(fù)合麻醉，不聯(lián)合硬膜外穿刺。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04～0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼3～4g/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣[潮氣量（VT）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸入氧濃度（FiO2）1L/min，呼末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）]。術(shù)中維持：靜脈輸注異丙酚2～3 mg·kg－1·h－1和瑞芬太6～10 g·kg－1·h－1間斷吸入七氟醚，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛，術(shù)畢嚴(yán)格拔管指征，送麻醉復(fù)蘇室觀察，送重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的排除研究范。所有研究對(duì)象術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為芬太尼0.5 mg+曲馬多500 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋100ml，給藥速率2ml/h，PCA 1 ml維持良好鎮(zhèn)痛效果。

1.4 標(biāo)本采集與處理術(shù)前準(zhǔn)備間行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，為防止檢測誤差，頸內(nèi)靜脈只用于取血，不用于輸液。分別于麻醉前，術(shù)畢，術(shù)后24、48、72 h經(jīng)頸內(nèi)靜脈取血2 ml，保存至肝素抗凝管內(nèi)，3 000 r/min離心15 min后靜置，再取血清lml加入50%磺基水楊酸100 l，充分混勻后以15000r/min，4℃離心20min，取上清液經(jīng)0.4 m微孔濾膜過濾后，置于超低溫冰箱保存待測。采用反相高效液相色譜熒光法分別檢測血清中氨基酸濃度。

1.5 POCD評(píng)定簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）可以用于POCD及AD的篩查，簡單易行。其分為5個(gè)部分：定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶力（3分）、語言能力（9分），共30分。定向力分為時(shí)間定向和地點(diǎn)定向，記憶力包括即時(shí)記憶和短暫記憶，語言能力分別是為物體的命名、語言復(fù)述、三級(jí)命令、閱讀理解、書寫、圖形描摹。分別于麻醉前，術(shù)畢，術(shù)后24、48、72 h采用MMSE對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以術(shù)后評(píng)分低于麻醉前2分以上者評(píng)定為POCD。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例研究對(duì)象中，4例患者術(shù)后病情危重入住ICU排除在研究范圍，15例發(fā)生了POCD，發(fā)生術(shù)后POCD的患者于術(shù)畢，術(shù)后24、48、72 h的血清Glu、Asp、Gly濃度均高于非POCD患者（均＜0.05）。見表1。

表1 POCD患者的多時(shí)點(diǎn)血清興奮性氨基酸含量與非POCD患者的比較mmol/L

3 討論

多中心臨床實(shí)踐表明，POCD是老年患者全身麻醉手術(shù)后早期較為常見的并發(fā)癥[1]。Rasmussen等[3]研究顯示老年患者非心臟手術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)生率可高達(dá)25.8%～47%。多年來，關(guān)于POCD的發(fā)病機(jī)制的研究頗多，曾有過很多學(xué)說，如基因突變學(xué)說、膽堿能學(xué)說、淀粉樣蛋白學(xué)說及炎癥學(xué)說等，但所有這些離全面闡明POCD的機(jī)制還有較大距離。近年來興奮性氨基酸（EAAs）毒性學(xué)說的提出為研究POCD的發(fā)病機(jī)制開辟了另一途徑[4]。

Glu和Asp是人體內(nèi)的兩種最重要的興奮性氨基酸，正常生理狀態(tài)下，它們是很多重要神經(jīng)通路的神經(jīng)遞質(zhì)，在皮質(zhì)、海馬的認(rèn)知功能起著重要的作用。雖然Gly不是真正意義的興奮性氨基酸，但它卻因NMDA受體復(fù)合體中有與Gly結(jié)合的亞基而成為NMDA受體的協(xié)同激動(dòng)劑。手術(shù)和麻醉造成的應(yīng)激反應(yīng)可使腦組織分泌Glu和Asp，大量的EAA聚集于突觸，激活突觸后膜的EAA受體(主要是NMDA受體)，使胞外Na+、Ca2+內(nèi)流增加，造成神經(jīng)元急性滲透性損害和遲發(fā)性壞死，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用[5]。孫永安[6]在對(duì)正常人血漿中和腦脊液中氨基酸含量進(jìn)行相關(guān)性分析后指出，二者呈正相關(guān)。因此，在本項(xiàng)研究中，為了避免腰穿可能對(duì)被研究者產(chǎn)生不必要的并發(fā)癥，筆者選擇被研究者的血清中的三種興奮性氨基酸作為標(biāo)的，進(jìn)行測定和比較。

本研究結(jié)果顯示，老年患者血清EAA含量與術(shù)后POCD發(fā)生有一定相關(guān)性。老年患者全麻術(shù)后血清EAA水平維持較高水平可能是老年P(guān)OCD發(fā)病率高的原因之一。

[1]李興,聞大翔,陳杰,等.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)因素的多中心研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25:652-654.

[2]Lipton SA,Rosenberg PA.Excitatory amino acids as a final common pathway for neurologic disorders[J].New Eng J Med,1994,330(9):613-622.

[3]Rasmussen LS,Steentofl A,Rasmussen H,et a1.Bermodiazepines and postoperatire cognitive dysfunction in the elderly.IS POCDI Group.International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction[J]. Br J Anaesth,1999,83(4):585-589.

[4]Matthew RH,Heather LS,Peter RD.Glutamate-mediated excitotoxicity and neurodegeneration in Alzheimer’S disease[J]. Neurothem Int,2004,45(5):583-595.

[5]Muir KW,Lees KR.Clinical experience withexcitatoryaminoacidantagonistdrugs[J]. Stroke,1995,26(3):503-513.

[6]孫永安.阿爾茨海默病患者BBB結(jié)構(gòu)的病理改變及其對(duì)AD發(fā)病的影響[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué):神經(jīng)外科學(xué)分冊,2004,31 (2):111,114.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.054

R749.1+6

A

1671-0800(2014)07-0877-02

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