甘亮珠，劉中奇，胥恒

腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合不同類手術(shù)療效觀察

甘亮珠，劉中奇，胥恒

目的探討腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LRIH)聯(lián)合不同類手術(shù)的可行性及其效果。方法回顧性分析23例行LRIH聯(lián)合其他手術(shù)患者的臨床資料。其中經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）聯(lián)合膽囊切除術(shù)（LC）4例；完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）聯(lián)合LC4例；TAPP聯(lián)合闌尾切除術(shù)（LA）7例；TEP聯(lián)合LA6例；腹腔內(nèi)置網(wǎng)疝修補(bǔ)術(shù)（IPOM）聯(lián)合LA 2例。分析比較不同術(shù)式聯(lián)合手術(shù)的效果。結(jié)果TAPP、TEP聯(lián)合LC 8例均痊愈，兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。TAPP、TEP、IPOM聯(lián)合LA中，3例TAPP聯(lián)合LA發(fā)生術(shù)后感染，其余病例均痊愈。結(jié)論遵循腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，正確安排手術(shù)順序，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合不同類手術(shù)是安全可行的。

腹腔鏡；疝，腹股溝；聯(lián)合

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LRIH）聯(lián)合手術(shù)，報(bào)道較多的是同類手術(shù)的聯(lián)合，但與不同類手術(shù)聯(lián)合存在爭(zhēng)議，已有文獻(xiàn)報(bào)道LRIH聯(lián)合膽囊切除術(shù)（LC）取得成功，LRIH聯(lián)合闌尾切除術(shù)（LA）報(bào)道較少[1-2]。廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)南柵醫(yī)院2011年11月至2013年12月行LRIH聯(lián)合LC、LA共23例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組需行LRIH術(shù)患者23例，均為已婚已育男性；年齡28～70歲，平均46歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎6例，膽囊息肉2例，慢性闌尾炎7例，急性單純性闌尾炎8例。合并右側(cè)腹股溝斜疝13例，右側(cè)直疝3例，左側(cè)斜疝5例，左側(cè)直疝2例。行TAPP聯(lián)合LC 4例，年齡28～52歲，平均（40±8）歲；完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）聯(lián)合LC 4例，年齡30～48歲，平均（35±7）歲；TAPP聯(lián)合LA 7例，年齡30～45歲，平均（40±5）歲；TEP聯(lián)合LA 6例，年齡29～53歲，平均（42±4）歲；腹腔內(nèi)置網(wǎng)疝修補(bǔ)術(shù)（IPOM）聯(lián)合LA2例，年齡65～70歲，平均（66±2）歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TAPP+LC術(shù)先以3孔法切除膽囊，劍突下切口10 mm、右鎖骨中線平臍切5 mm分別作操作孔。LC術(shù)完成后行TAPP術(shù)，臍孔仍為觀察孔，原右鎖骨中線平臍切孔仍為操作孔，另于左側(cè)腹直肌外緣平臍切10 mm作操作孔，以常法完成TAPP修補(bǔ)，補(bǔ)片大小14 cm×10 cm，膽囊裝入標(biāo)本袋由劍突套管穿刺針拖出。

1.2.2 TEP+LC術(shù)臍下緣切口置鏡，探查膽囊后，退出鏡頭碘伏消毒，臍部腹膜裂口縫合關(guān)閉，入腹直肌前后鞘之間注氣，于臍與恥骨聯(lián)合連線上中1/3與中下1/3各置5 mm穿刺套管，以常法完成TEP術(shù)，補(bǔ)片大小14 cm×10 cm，然后以3孔法完成LC術(shù)。

1.2.3 TAPP+LA術(shù)臍下緣切口置鏡，先探查闌尾，如為急性單純性闌尾炎或慢性闌尾炎，則行聯(lián)合手術(shù)。左右側(cè)腹直肌旁平臍穿刺5mm套管，4例先行TAPP修補(bǔ)，完成TAPP術(shù)后適當(dāng)降低氣腹壓，避免TAPP修補(bǔ)的腹膜撕裂，仍以原操作孔完成LA術(shù)。其中3例先行LA后行TAPP術(shù)。

1.2.4 TEP+LA術(shù)常規(guī)完成TEP術(shù)，再以左右腹直肌旁平臍穿刺5 mm套管，完成LA術(shù)。

1.2.5 IPOM+LA術(shù)以左右腹直肌旁平臍穿刺5 mm套管為操作孔，先結(jié)扎內(nèi)環(huán)口腹膜，然后將防粘連補(bǔ)片剪成適當(dāng)大小，覆蓋患側(cè)恥骨肌孔，釘合器固定。再以原操作孔完成LA。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)和方差分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥及術(shù)后感染在TAPP+LA術(shù)中，3例由于先行LA后TAPP發(fā)生感染，其余均無(wú)術(shù)后感染發(fā)生。TEP+LC及LA術(shù)均有1例發(fā)生陰囊水腫。

2.2 手術(shù)情況及隨訪TAPP、TEP聯(lián)合LC兩組8例均痊愈，TAPP+LC手術(shù)時(shí)間（120±30）min、住院天數(shù)（5.1±2.0）d；TEP+ LA手術(shù)時(shí)間（115±30）min，住院天數(shù)（4.8±2.0）d，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.24、0.14，均＞0.05）。7例TAPP聯(lián)合LA中，3例先行LA后TAPP均發(fā)生術(shù)后感染，后經(jīng)折除補(bǔ)片，切開(kāi)引流后治愈。手術(shù)時(shí)間（96±28）min，住院天數(shù)（7.0±2.5）d；TEP+LA手術(shù)時(shí)間（90±30）min，住院天數(shù)（4.6±1.8）d；IPOM+LA手術(shù)時(shí)間（60±15）min，住院時(shí)間（5.4±2.0）d，3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.26、1.88，均＞0.05）。其余病例一期痊愈，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

本研究表明，LRIH聯(lián)合LC臨床效果好，兩種不同術(shù)式（TAPP、TEP）聯(lián)合

LC，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)等方面無(wú)顯著差異，但各有其特點(diǎn)：TAPP+LC在安排手術(shù)順序時(shí)，應(yīng)先行LC后行TAPP，因?yàn)槿缦刃蠺APP，LC時(shí)高氣腹易導(dǎo)致TAPP修補(bǔ)的腹膜撕裂，而且一旦LC時(shí)膽囊破裂，可造成腹腔污染，補(bǔ)片污染，出現(xiàn)切口感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。TEP+LC應(yīng)先行TEP，因TEP與LC不在同一個(gè)操作平面，先行TEP再行LC不會(huì)造成植入物污染，且LC時(shí)氣腹壓力使TEP的補(bǔ)片與腹壁的黏合更牢固。

TAPP+LA國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為闌尾炎還沒(méi)有擴(kuò)散到鄰近腹膜，TAPP聯(lián)合LA是可行的[3]。本組3例TAPP+LA術(shù)后發(fā)生感染，均為先行LA后行TAPP，LA后未更換操作器械，造成交叉污染，筆者認(rèn)為，由于闌尾鄰近腹股溝區(qū)，TAPP手術(shù)區(qū)域容易被闌尾炎癥污染。因此TAPP+L A應(yīng)選擇合適的病例同時(shí)正確安排手術(shù)順序。

TEP+LA極其少見(jiàn)，劉嘉林等[4]曾報(bào)道3例TEP聯(lián)合LA。本組6例均先行TEP，由于TEP與LA也不在同一平面操作，先行TEP再行LA不會(huì)導(dǎo)致TEP術(shù)野及補(bǔ)片的污染，只要炎癥未波及腹股溝區(qū)腹膜，手術(shù)是安全的。

綜上所述，如果能遵循腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，正確安排手術(shù)順序，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合不同類手術(shù)還是安全可行的。

[1]江道振,仇明,鄭向民,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不同術(shù)式的研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(6):607-608.

[2]李俊華,馮新富,唐敬銘.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的研究[J].中華疝和腹壁外科雜志,2007,1(1):27.

[3]CmmanA,GaetzschmannP,HannerT,etal. Degarengeot hernia:transabdominal pre peritoneal hernia repair and appendectomy [J].JSLS,2007,11(4):496-501.

[4]劉嘉林,楊國(guó)恒,畢建鋼,等.經(jīng)腹探查改良全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2009,3(2): 148-153.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.035

R656

A

1671-0800(2014)07-0846-02

523932廣東省東莞，東莞市虎門鎮(zhèn)南柵醫(yī)院

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