呂建敏，吳建偉，李建瑞

股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積軟組織缺損26例分析

呂建敏，吳建偉，李建瑞

目的探討股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積軟組織缺損的療效。方法采用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手足軟組織缺損26例，取自髂前上棘至髕骨外緣連線中點(diǎn)為中心，根據(jù)受區(qū)大小切取股前外側(cè)皮瓣。結(jié)果本組術(shù)后無一例發(fā)生血管危象，2例皮瓣遠(yuǎn)端表皮小部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，余皮瓣均一期成活。26例術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12個(gè)月；皮瓣血運(yùn)優(yōu)良，外觀良好，部分皮瓣恢復(fù)感覺功能，患者滿意。結(jié)論股前外側(cè)皮瓣可切取面積大，血運(yùn)豐富，能一次修復(fù)肢體大面積軟組織缺損，效果滿意。

皮瓣；移植；顯微外科

徐達(dá)傳等[1]首次報(bào)道應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損，該皮瓣不損傷下肢主要血管，血管蒂較恒定，切取方便，部位隱蔽，且可帶皮神經(jīng)，在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用。近年來，浙江省瑞安市人民醫(yī)院采用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手、足部軟組織缺損，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2006年2月至2011年6月本院收治的手、足部軟組織缺損患者26例，其中男17例，女9例；年齡16～53歲，中位年齡37.4歲。致傷原因?yàn)闄C(jī)器絞壓傷12例，交通傷7例，重物砸傷6例，慢性潰瘍1例。受傷部位為手部軟組織缺損16例，其中前臂7例，手背9例；下肢軟組織缺損10例，其中小腿5例，足部3例，踝部2例。缺損面積為4.5cm×3.5cm～14.5cm×6.5cm，均伴有不同程度的骨與肌腱外露。污染程度：大部分被泥沙和油污污染，其中重度污染6例，中度污染12例，輕度污染8例。

1.2 手術(shù)方法（1）急診清創(chuàng)。均先行急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定或外固定及肌腱神經(jīng)修補(bǔ)，盡量縮小創(chuàng)口。術(shù)后予抗感染、局部換藥等治療，待壞死組織界限清楚、創(chuàng)面清潔后行游離骨前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。（2）創(chuàng)面準(zhǔn)備。創(chuàng)面清創(chuàng)，切除壞死組織，選擇好受區(qū)供吻合的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)，測(cè)量創(chuàng)面大小做成樣布，確定取同側(cè)或?qū)?cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。（3）皮瓣的設(shè)計(jì)與切取。術(shù)前采用超聲多普勒血流探測(cè)儀，最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣穿出點(diǎn)，以此為中心依受區(qū)缺損面積及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。先切開外側(cè)皮膚、皮下組織至深筋膜淺層，電凝止血，尋找到股外側(cè)皮神經(jīng)前支，標(biāo)記備用。向內(nèi)掀起皮瓣顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支，將皮瓣四周全部切開至深筋膜淺層，僅穿支與皮瓣相連。沿穿支血管切開闊筋膜，逆行向旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干解剖，沿途各肌支以雙極電凝止血或結(jié)扎。游離出足夠長度血管蒂后，待血供正常后斷蒂。血管蒂的長度為6～12.0 cm，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或游離植皮關(guān)閉。（4）移植。將皮瓣移至受區(qū)，皮瓣血管分別與受區(qū)的動(dòng)靜脈吻合，股前外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。皮膚全層疏松縫合關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝及解痙等顯微外科治療。

2 結(jié)果

本組術(shù)后無一例發(fā)生血管危象，2例皮瓣遠(yuǎn)端表皮小部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，余皮瓣均一期成活。26例術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12

個(gè)月；皮瓣血運(yùn)優(yōu)良，外觀良好，部分皮瓣恢復(fù)感覺功能，患者滿意。

3 討論

制備股前外側(cè)穿支皮瓣的關(guān)鍵在于定位并分離可用穿支，但由于穿支動(dòng)脈口徑小，且有個(gè)體差異，導(dǎo)致術(shù)前定位困難，給手術(shù)帶來一定的盲目性。高建華等[2]利用多普勒超聲血流診斷儀進(jìn)行體表探測(cè)研究，提出以髂前上棘與髕骨外上緣連線（髂-髕線）為中點(diǎn)和圓心、半徑3.0cm的圓作為股前外側(cè)皮瓣最粗大穿支動(dòng)脈的體表定位標(biāo)志，這種方法在國內(nèi)最為常用。國外比較常用的還有Yu等[3]提出的ABC法，即以髂-髕線中點(diǎn)外側(cè)1.5cm處為B點(diǎn)，B點(diǎn)遠(yuǎn)、近端各5.0cm處分別為A點(diǎn)和C點(diǎn)。針對(duì)國內(nèi)外人群差異，周虹等[4]通過研究對(duì)ABC法進(jìn)行了改良，認(rèn)為應(yīng)以髂-髕線中點(diǎn)外側(cè)0.5cm處為B點(diǎn)，B點(diǎn)近端、遠(yuǎn)端4.0 cm處分別為A點(diǎn)和C點(diǎn)；此外在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，無論多普勒探測(cè)結(jié)果如何，都應(yīng)保證B點(diǎn)周圍3.0cm范圍及B點(diǎn)至其下方至少4.0 cm區(qū)域被包括在皮瓣切取范圍內(nèi)。

本組患者皮瓣切取面積大，為保證有充足的血供，應(yīng)盡可能保留血管皮支，至少2～4支。需特別注意的是：（1）肌皮穿支細(xì)小分散，此類型切取時(shí)，根據(jù)旋股外側(cè)動(dòng)脈與皮支的走向，切斷部分股外側(cè)肌，采用兩端會(huì)師法[5]。由于血管細(xì)小，操作中如動(dòng)作過大或過度牽拉都可能造成皮支痙攣，因此，在分離切斷血管表面肌肉時(shí)，需小心仔細(xì)，將部分肌肉與皮支血管一起帶上。由于血管細(xì)小，穿支要多保留，不要輕易切斷任何一支皮支。（2）高位皮支由于發(fā)支較高，大多為直接皮支，在切開皮瓣上端的皮膚時(shí)應(yīng)小心，不要誤傷。高位直接皮支分離較易，但皮支位置深，在股直肌之下，在結(jié)扎主干血管蒂時(shí)要結(jié)扎牢固，防止線結(jié)脫落，造成大出血。

筆者認(rèn)為股前外側(cè)皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣可切取面積大，皮膚質(zhì)地好，厚薄適中，可一次性修復(fù)四肢大面積軟組織缺損的創(chuàng)面；（2）血運(yùn)好，有較強(qiáng)的抗感染能力；（3）血管口徑粗，較易尋找和吻合；（4）可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，形成帶感覺的皮瓣；（5）皮瓣隱蔽，外觀影響小，患者易接受；（6）血供解剖位置較恒定，易于顯露。其缺點(diǎn)主要有：（1）術(shù)后皮瓣外形臃腫，常需二次行皮瓣修整術(shù)。近年也有很多學(xué)者提倡將皮瓣一期修薄，并取得良好效果。但筆者認(rèn)為，將皮瓣一期修薄存在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并有糖尿病及吸煙患者，皮瓣壞死率較高，因此一期皮瓣修薄需慎重，且必須在皮瓣斷蒂前實(shí)行，視血運(yùn)情況而定。（2）供區(qū)常遺留一些并發(fā)癥，主要包括植皮壞死、傷口感染、肌肉壞死、嚴(yán)重瘢痕及局部不適等。筆者認(rèn)為最重要的是術(shù)中無創(chuàng)操作，保留闊筋膜的完整，同時(shí)供區(qū)中厚皮片移植，不僅可保證皮片成活還可防止繼發(fā)瘢痕攣縮。

[1]Xu DC,Zhong SZ,Kong JM,et a1.Applied anatomy of the anterolateral femoral flap[J].Plast Reconstr Surg,1984,82: 305-310.

[2]高建華,羅力生,陳林峰,等.股前外側(cè)皮瓣主要皮血管的體表定位[J].臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志,1984,2(3):161-163.

[3] Yu PR, Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative dientification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(4): 928-935.

[4]周虹,譚謙,劉閃,等.股前外側(cè)皮瓣穿支動(dòng)脈定位方法的研究及臨床應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2011,22(10): 591-597.

[5]張鐵慧,童致虹,楊衛(wèi)東,等.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1):9.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.032

R622+.1

A

1671-0800(2014)07-0841-02

325200浙江省瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

呂建敏，Email：lvjianmin 2012@163.com