王美萍，耿昱

重癥肌無力患者142例臨床分析

王美萍，耿昱

目的探討重癥肌無力（MG）的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析142例MG患者的臨床資料。結(jié)果（1）本組MG患者性別差異較?。小门?1∶1.2），發(fā)病年齡以中青年為主，中位年齡40.72歲。（2）臨床癥狀以眼瞼下垂首發(fā)者多見（61.27%），四肢無力次之（14.79%）；按改良Osserman分型以IIA型為主（38.03%），IIB型次之（30.28%），危象發(fā)生率低（2.82%）。（3）MG患者合并其他自身免疫性疾病23例（16.2%），其中以合并甲亢最多，占47.83%。（4）藥物治療包括激素、抗膽堿酯酶藥物及免疫抑制劑，總有效率高達(dá)93.48%；合并有胸腺瘤患者，胸腺切除術(shù)療效佳。結(jié)論MG多發(fā)生于中青年患者，臨床表型以IIA型為主，常合并有其他自身免疫性疾病，藥物治療有效。

重癥肌無力；自身免疫性疾?。桓牧糘sserman分類

重癥肌無力（MG）是一類累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（AChR）導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，任何年齡均可發(fā)病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療手段多樣。本文對142例MG患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期提高診斷及治療。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料收集2000年1月至2013年5月浙江省人民醫(yī)院收治的MG患者142例。所有病例至少隨訪2次，隨訪時間2個月至2年。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)陽性，其中94例（66.20%）患者通過神經(jīng)

低頻重復(fù)電刺激檢查和/或血清AChR抗體測定進(jìn)一步證實(shí)MG患者。本組男64例，女78例，男女比1∶1.2。女性發(fā)病年齡2～76歲，中位年齡38.27歲；男性發(fā)病年齡8～80歲，中位年齡44.43歲，男性和女性患者發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=1.342，=0.173）。在≥50歲患者中男性較女性多見，＜50歲患者中女性較男性常見，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=13.691，＜0.05）。見表1。

1.2 臨床特征首發(fā)癥狀表現(xiàn)以上瞼下垂最為常見，占61.27%；其次為四肢無力，占14.79%；二者共占各種首發(fā)癥狀總和約為76.07%。臨床表現(xiàn)為上瞼下垂87例，復(fù)視6例，眼球運(yùn)動受限3例，四肢無力（包括全身無力）21例，吞咽困難7例，咀嚼無力6例，飲水嗆咳5例，言語不清（包括聲音嘶啞、說話帶鼻音等）4例，呼吸困難3例。根據(jù)改良Osserman分型，Ⅰ型37例（26.06%），ⅡA型54例（38.03%），ⅡB型43例（30.28%），III型3例（2.11%），Ⅳ型5例（3.52%）。MG患者合并其他自身免疫性疾病23例(16.2%)，其中合并甲狀腺功能減退3例，甲狀腺功能亢進(jìn)11例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，血小板減少性紫癜2例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，干燥綜合征1例，多發(fā)性肌炎1例。其中以合并甲狀腺功能亢進(jìn)最多，占47.83%，甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率為7.7%（11/142）。此外發(fā)生危象4例（2.82%），均為肌無力危象，誘發(fā)危象因素為感染2例，手術(shù)1例，分娩1例。

1.3 影像學(xué)檢查94例患者行胸腺影像（CT或MRI）學(xué)檢查結(jié)果示，胸腺瘤26例，胸腺增生38例，胸腺正常30例。1.4輔助檢查疲勞實(shí)驗(yàn)：全部病例均行該試驗(yàn)，均為陽性。新斯的明試驗(yàn)：全部病例均行該實(shí)驗(yàn)，陽性131例，陽性率92.3%。神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激檢查：頻率選用2～3 Hz，當(dāng)出現(xiàn)肌肉動作電位波幅第5波比第1波遞減幅度大于10%為陽性。本組87例患者行該檢查，陽性73例，陽性率為83.9%。乙酰膽堿受體抗體滴度：按常規(guī)ELISA法檢測，血清乙酰膽堿受體抗體滴度＞0.5 nmol/L為陽性。本組共有43例在治療前檢測了乙酰膽堿受體抗體，平均（0.69±0.21）nmol/L，陽性率為79.0%。

1.5 治療主要采用抗膽堿酯酶藥物和/或激素中劑量沖擊小劑量維持療法或免疫抑制劑（硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺）治療，共治療138例，臨床緩解43例（31.16%），好轉(zhuǎn)86例（62.32%），總有效率93.48%，無效9例（6.52%）。合并胸腺瘤者行胸腺瘤切除術(shù)14例，術(shù)后穩(wěn)定緩解4例（29%），藥物緩解8例（57%），無效2例（14%）。

2 討論

MG臨床表現(xiàn)多樣，在性別、發(fā)病年齡上均有其特點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)男女比例為1∶1.2，與多數(shù)文獻(xiàn)記載相一致，且女性平均發(fā)病年齡較男性偏小，這與既往報道女性發(fā)病高峰在20～40歲，男性40～60歲相符。由于最先受影響的肌肉不同，臨床首發(fā)癥狀多樣，本研究發(fā)現(xiàn)上瞼下垂所占比例最高（61.27%），這與劉衛(wèi)彬等[1]報道的相近。此外，本研究發(fā)現(xiàn)臨床分型以IIA型為主，其次為IIB型和I型，III型和IV型所占比例最少，與文獻(xiàn)[2]報道基本一致。MG為一種自身免疫性疾病，常合并有其他免疫性疾病，據(jù)文獻(xiàn)報道MG患者伴甲狀腺功能異常者為10%～40%，且合并甲狀腺功能亢進(jìn)者較甲狀腺功能減退者常見，本研究發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺功能亢進(jìn)者占47.83%。目前，關(guān)于MG合并甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與免疫交叉反應(yīng)和遺傳因素相關(guān)，研究表明乙酰膽堿酯酶與甲狀腺球蛋白的分子序列和空間結(jié)構(gòu)存在相似性[3]，推測兩者具有共同的抗原決定簇。此外，有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)和MG均與HLA-DR3基因關(guān)聯(lián)[4]。

目前MG常見的治療方法包括藥物、胸腺切除、胸腺放射及血漿置換等。本院對MG治療主要包括藥物治療和胸腺切除，其中藥物治療包括膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（2例應(yīng)用環(huán)磷酰胺，2例使用硫唑嘌呤），部分患者聯(lián)合應(yīng)用2種甚至3種藥物，藥物治療有效率為93.48%。目前認(rèn)為手術(shù)切除胸腺可去除MG患者自身免疫反應(yīng)的始動抗原[5]，本組僅對伴有胸腺瘤的部分患者行手術(shù)治療。然而，Park等[6]對 147例行胸腺切除治療的MG患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)其存活率、臨床癥狀改善及緩解率方面均優(yōu)于保守治療，建議所有全身型患者均應(yīng)行胸腺切除術(shù)。因此，應(yīng)提高對胸腺切除術(shù)的認(rèn)識及宣教，對具有適應(yīng)證的患者積極選擇手術(shù)治療。

綜上所述，MG的臨床特點(diǎn)有其獨(dú)特之處，充分認(rèn)識其臨床特點(diǎn)有利于MG的早期診斷和治療，并降低病殘率及病死率。

表1 142例MG患者不同年齡段性別分布情況

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.026

R746.1

A

1671-0800(2014)07-0832-02

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院

王美萍，Email：wangmeiping85@163.com