莫雪梅，范汝艷，周建芳

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成的原因及預(yù)防措施

莫雪梅，范汝艷，周建芳

目的探討維持性血液透析（MHD）患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）動(dòng)脈瘤形成的原因及預(yù)防措施。方法選取AVF透析患者287例，其中前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺231例，鼻咽窩橈動(dòng)脈-頭靜脈33例，肱動(dòng)脈-頭靜脈20例，尺動(dòng)脈-貴要靜脈3例；內(nèi)瘺穿刺方法為繩梯式和區(qū)域穿刺；內(nèi)瘺止血方法主要為彈力繃帶環(huán)扎止血法和指壓法。結(jié)果287例患者中形成動(dòng)脈瘤51例，其中真性動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張）48例，假性動(dòng)脈瘤3例；采用彈力繃帶環(huán)扎止血49例，指壓法2例；區(qū)域穿刺43例，繩梯穿刺8例；瘺口手術(shù)術(shù)式在橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鼻煙窩、尺動(dòng)脈四處出現(xiàn)的動(dòng)脈瘤分別為37例、8例、5例、1例。結(jié)論采用扣眼及繩梯穿刺法穿刺、指壓法止血、瘺口吻合部位選擇前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈等，可有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的形成，對內(nèi)瘺的長期保護(hù)有重要意義。

血液透析；動(dòng)靜脈瘺；動(dòng)脈瘤形成

血液透析（MHD）是終末期腎功能衰竭患者有效的腎臟替代療法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最安全、方便的血管通路，保持內(nèi)瘺血管的通暢是MHD患者順利進(jìn)行透析的重要環(huán)節(jié)。動(dòng)脈瘤形成是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）常見的并發(fā)癥之一，易引起血栓形成，繼發(fā)感染，嚴(yán)重?cái)U(kuò)張時(shí)可增加患者回心血量，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響心功能，甚至動(dòng)脈瘤破裂大出血而危及生命。本文回顧性分析287例MHD患者AVF動(dòng)脈瘤形成的臨床資料，分析其原因，并探討預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取杭州市中醫(yī)院1993

年1月至2013年7月使用內(nèi)瘺進(jìn)行MHD患者287例，發(fā)生動(dòng)脈瘤51例，占17.78%。其中男26例，女25例；年齡27～82歲，平均（54.1±13.9）歲；透析齡24～240個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎36例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病5例，痛風(fēng)性腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性1例。新內(nèi)瘺術(shù)后開始使用時(shí)間15～360 d，平均30 d，4周后使用者50例（98.0%），2周即穿刺透析1例（2.0%）；其中真性動(dòng)脈瘤48例，假性動(dòng)脈瘤3例；發(fā)生動(dòng)脈瘤患者中區(qū)域穿刺的43例，繩梯穿刺8例；有高血壓的48例；采用彈力繃帶環(huán)扎止血的49例，指壓法2例；內(nèi)瘺使用時(shí)間≥5年的30例，＜5年21例。

1.2 不同手術(shù)吻合部位動(dòng)脈瘤的發(fā)生情況51例動(dòng)脈瘤患者中肱動(dòng)脈-頭靜脈為吻合部位的動(dòng)脈瘤發(fā)生率最多，占40.0%。其中前臂頭V-橈A 37例，鼻咽窩橈A-頭V5例，肱A-頭V8例，尺A-貴要V 1例。見表1。

2 討論

2.1 采取繩梯式穿刺法，避免局部反復(fù)穿刺繩梯式穿刺法，即動(dòng)脈穿刺點(diǎn)從距離瘺口3 cm處開始穿刺，每次穿刺點(diǎn)間隔2～3 cm，離心方向移動(dòng)，靜脈側(cè)穿刺點(diǎn)向心方向移動(dòng)，每側(cè)穿刺到3個(gè)點(diǎn)后，返回最初的穿刺點(diǎn)，如此往返重復(fù)穿刺，這種方式基本不會(huì)形成動(dòng)脈瘤[1]。內(nèi)瘺使用的時(shí)間越長，穿刺的次數(shù)越多，動(dòng)脈瘤的發(fā)生率就越高。本組51例動(dòng)脈瘤患者中，30例內(nèi)瘺使用時(shí)間在5年以上，占58.8%，最長者達(dá)18年之久。黃玲等[2]發(fā)現(xiàn)40%角進(jìn)針穿刺法能減少患者疼痛，提高一次穿刺成功率，減少血管硬化、內(nèi)瘺堵塞及假性動(dòng)脈瘤等內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，有保護(hù)內(nèi)瘺和延長內(nèi)瘺使用壽命的作用。也有研究報(bào)道在隧道形成后用鈍針進(jìn)行扣眼穿刺，可有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的形成，扣眼穿刺法也尤其適用于血管條件差，無法進(jìn)行繩梯穿刺的患者，而且穿刺成功率高，疼痛感輕，能提供患者的透析依從性。本文25例于2011年4月開展扣眼穿刺，最長使用2年，未發(fā)生動(dòng)脈瘤情況。

2.2 透析后采用有效的止血方式臨床上常用的壓迫止血方法是彈力繃帶環(huán)扎止血和紗布指壓法。本組MHD后采用彈力繃帶環(huán)扎止血49例（96.1%），指壓法2例（3.9%）；按壓時(shí)間在5 min至1h，首次使用內(nèi)瘺者均予人工按壓20～30min止血，明顯減少血腫發(fā)生，對一般情況較好的中青年透析患者鼓勵(lì)其采用指壓法止血。有學(xué)者認(rèn)為使用彈力繃帶壓迫法容易形成動(dòng)脈瘤，因?yàn)閺椓噹菄@前臂一圈環(huán)扎，一般患者在使用彈力繃帶2～3 min后就會(huì)有肢端腫脹感，嚴(yán)重者甚至有發(fā)紺、發(fā)麻等情況發(fā)生，靜脈回流發(fā)生障礙，持續(xù)性的靜脈高壓易形成動(dòng)脈瘤[1]。有研究顯示，兩種止血方法在出血及皮下血腫等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在壓迫止血時(shí)間及對手臂血液循環(huán)的影響方面，指壓法明顯優(yōu)于彈力繃帶法[3]。但指壓法需患者配合用手指壓迫，老年和一般情況較差者建議使用彈力繃帶壓迫法。本組未發(fā)生動(dòng)脈瘤患者236例（77.0%），采用彈力繃帶環(huán)扎止血法213例，占90.3%，考慮動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能還受其他因素影響。

2.3 選擇標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺手術(shù)吻合方式本組以肱動(dòng)脈-頭靜脈為吻合部位的動(dòng)脈瘤發(fā)生率最多，占40.0%；前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺的相對較少，占16.0%；鼻咽窩橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺占15.2%；尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺，患者總例數(shù)較少，相對百分比較高。K/DOQI指南推薦腕部（橈動(dòng)脈-頭靜脈）作為首選內(nèi)瘺部位，也稱之為常規(guī)內(nèi)瘺或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺[4]。而內(nèi)瘺部位的選擇和患者自身的血管條件有直接關(guān)系。有學(xué)者研究顯示上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（前臂高位內(nèi)瘺）由于流量大、壓力大，加上血管比較表淺粗短，或者穿刺方法不當(dāng)，很容易形成血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤；鼻咽窩處內(nèi)瘺由于該處動(dòng)脈較深，與靜脈吻合形成一定角度，長期血流沖擊易使瘺口局部膨出、形成動(dòng)脈瘤[5]。

2.4 其他因素患者自身血管條件差，如動(dòng)脈硬化、靜脈過細(xì)，特別是高血壓糖尿病患者，動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較高。本組51例患者中伴有高血壓病48例，占94.1%。持續(xù)高血壓、動(dòng)脈硬化使血管彈性減弱，同時(shí)高血壓使透析后壓迫止血時(shí)間延長，靜脈壓增高，促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成[6]。控制高血壓，使其達(dá)到靶目標(biāo)，透析中和透析后嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、四肢循環(huán)的變化，合理使用降壓藥，調(diào)整干體重，避免患者情緒激動(dòng)、便秘等因素，以免引起血壓升高，導(dǎo)致瘤體壓力過大破裂出血，危及生命。另外透析中持續(xù)使用抗凝劑使血栓形成時(shí)間延長，動(dòng)脈穿刺口閉合不良，也會(huì)增加假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率[7]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評估患者病情，準(zhǔn)確掌握抗凝劑的用量。新內(nèi)瘺過早使用，吻合口部位尚未充分愈合，靜脈沒有充分?jǐn)U張、動(dòng)脈化，穿刺較難，內(nèi)瘺穿刺失敗時(shí)血液外滲，可在血管壁或皮下形成血腫，血腫機(jī)化后與內(nèi)瘺相通伴有搏動(dòng)，形成假性動(dòng)脈瘤。

表1 不同手術(shù)吻合部位動(dòng)脈瘤的發(fā)生情況

[1]孫懿,劉惠蘭.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成的原因及預(yù)防措施[J].中國血液凈化,2005,4(1):29-31.

[2]黃玲,陸世穎,李家燕.對維持性血液透析患者動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的改良[J].醫(yī)學(xué)文選,2004,23(3):268-270.

[3]劉群,劉惠蘭,雷青,等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫止血方法及相關(guān)因素研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(3):1-3.

[4]龔德華,何群鵬,謝紅浪.血液透析患者血管通路的評估和監(jiān)測[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(5):475-477.

[5]于青,張郁苒,池琦,等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的原因探討及預(yù)防[J].中國血液凈化,2009,8(6):301-304.

[6]李麗華,葉朝陽.血液透析病人內(nèi)瘺使用與影響因素的分析[J].臨床內(nèi)科雜志, 2000,17(3):180-181.

[7]孫紅振,王愛民,趙玉峰,等.動(dòng)脈穿刺后并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的治療[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2004,6(4):249-250.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.020

R732.2+1

A

1671-0800(2014)07-0822-02

310006杭州，杭州市中醫(yī)院

莫雪梅，Email:moxuemei 1113@sina.com