王弋平，楊靜芝，池麗芬，舒麗雅，李麗麗

低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效評估

王弋平，楊靜芝，池麗芬，舒麗雅，李麗麗

目的評估低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效。方法將105例伴吞咽障礙且洼田飲水試驗在Ⅲ級和Ⅳ級的急性腦卒中患者分為A、B、C組，各35例。A組采用單純低頻電刺激治療；B組采用單純冰棉棒刺激治療；C組采用低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激治療，療程15 d。采用洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能和療效。結(jié)果A組顯效12例，有效12例，無效11例，總有效率為68.5%；B組顯效8例，有效14例，無效13例，總有效率為62.9%；C組顯效18例，有效13例，無效4例，總有效率為88.6%，C組總有效率優(yōu)于A組和B組（均＜0.05）。結(jié)論低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激治療能夠明顯改善腦卒中患者的吞咽功能。

腦血管意外；吞咽障礙；低頻電刺激；冰棉棒刺激

吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴重的并發(fā)癥，常引起吸入性肺炎，影響患者的營養(yǎng)攝取、神經(jīng)功能的康復和生活質(zhì)量，嚴重者窒息甚至死亡。因此積極治療腦卒中后吞咽障礙，可改善腦卒中患者的預后。以往采取傳統(tǒng)攝食訓練效果不理想，目前低頻電刺激吞咽治療儀、局部冰刺激逐漸成為治療吞咽障礙的重要手段之一。本研究對浙江省瑞安市人民醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者采用低頻電刺激聯(lián)合冰水刺激治療，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2011年4月至2012年9月收治的腦卒中患者105

例，均符合第五屆全國腦血管病會議修訂的標準[1]，均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查，確診為腦梗死或腦出血；均有吞咽障礙，且洼田飲水試驗[2]在Ⅲ級和Ⅳ級的患者；意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無呼吸道及消化道感染；能理解和配合醫(yī)務人員的指令，無嚴重癡呆、精神障礙和失語，可配合治療。排除嚴重心肺功能衰竭、有心臟起搏器、有心臟支架、心律失常、嚴重癡呆、意識不清者。其中男60例，女45例，年齡38～85歲，平均（69.8±19.8）歲。腦出血43例，腦梗死62例；鼻飼64例。將患者分為A、B、C組，各35例。A組男22例，女13例；年齡38～82歲，平均（68.4±18.2）歲；腦出血13例，腦梗死21例；鼻飼21例；美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評分量表（NIHSS）評分5～22分；洼田飲水試驗Ⅲ級13例，洼田飲水試驗Ⅳ級22例。B組男18例，女17例；年齡40～83歲，平均（69.6±17.3）歲；腦出血14例，腦梗死21例；鼻飼20例；NIHSS評分6～21分；洼田飲水試驗Ⅲ級13例，洼田飲水試驗Ⅳ級22例。C組男20例，女15例；年齡39～85歲，平均（71.4±16.5）歲；腦出血15例，腦梗死20例；鼻飼23例；NIHSS評分5～21分；洼田飲水試驗Ⅲ級11例，洼田飲水試驗Ⅳ級24例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法3組患者均進行腦血管病常規(guī)藥物治療。A組給予單純低頻電刺激治療：選用美國查塔努加集團的Vital-Stim型低頻電刺激吞咽治療儀，電極按要求貼于不同解剖部位（舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌），采用雙向方波，脈寬500 s，固定頻率范圍在30～80 Hz，刺激強度5～11 mA，（0～99 mA峰值電流輸出，可調(diào)電流），邊刺激邊做空吞咽或邊進食。根據(jù)患者的感覺可調(diào)節(jié)不同的頻率，以0.5 mA增量調(diào)節(jié)，強度以患者自覺咽部肌肉有震動感為宜。每天刺激1次，每次30 min。B組給予單純冰棉棒刺激治療：使用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌面、舌根、咽后壁、口腔黏膜及雙側(cè)面頰部和口唇周圍，以不引起患者惡心為宜，然后囑患者做空吞咽動作[3]。C組給予低頻電刺激聯(lián)合冰水刺激治療：電刺激與冰棉棒刺激交替治療。3組治療時間均為15 d。

1.3 腦卒中患者吞咽功能的評估采用洼田飲水試驗[2]：讓患者飲溫水30ml，觀察飲水情況，根據(jù)有無嗆咳及分飲次數(shù)多少進行評定。Ⅰ級：能1次飲完30ml溫水，無嗆咳、停頓。Ⅱ級：分2次飲完，無嗆咳、停頓。Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳。Ⅳ級：分2次或2次以上飲完，也有嗆咳。Ⅴ級：屢屢嗆咳，難以全部飲完。

1.4 吞咽障礙療效判斷標準療程結(jié)束后采用洼田飲水試驗再次對患者的吞咽功能進行評估。顯效：障礙癥狀基本消失，飲水試驗Ⅰ級。有效：癥狀明顯改善，飲水試驗Ⅱ級。無效：癥狀改善不明顯或無變化，飲水試驗Ⅲ級以上。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組顯效12例，有效12例，無效11例，總有效率為68.5%；B組顯效8例，有效14例，無效13例，總有效率為62.9%；C組顯效18例，有效13例，無效4例，總有效率為88.6%。C組與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（2=4.16、6.29，均＜0.05）。

3 討論

正常的吞咽動作分3期，第1期為口腔期，第2期為咽喉期，第3期為食管期?？谇黄趯匐S意性活動，稱為口腔自控階段。在正常情況下當食團觸及腭弓刺激吞咽神經(jīng)時即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進入吞咽的咽喉期。后經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉反射活動，通過口咽、喉咽、開放食管上括約肌進入食管，再通過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，形成吞咽動作。吞咽障礙主要出現(xiàn)在第1期、第2期，表現(xiàn)為隨意性運動障礙，吞咽開始動作延遲與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低[3]。吞咽障礙可由各種原因引起，最常見的原因是腦卒中。由于不能正常進食，患者的生理及心理都受到很大影響，嚴重影響生活質(zhì)量。早期正確的康復訓練可減輕或恢復80%以上的吞咽障礙患者的吞咽功能，改善其生活質(zhì)量。

低頻電刺激可產(chǎn)生低頻電流脈沖刺激使神經(jīng)肌肉接頭或運動終板處產(chǎn)生外周運動神經(jīng)的去極化，引起咽部神經(jīng)肌肉群被動收縮，通過重復刺激訓練增強肌力，抑制廢用性肌萎縮，對改善吞咽次數(shù)減少、吞咽反射活動延遲或困難、唾液減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疲勞等吞咽障礙患者有良好作用[4]。

另外采用咽部冰刺激加強對咽反射所需的咽部壓力感受器刺激，能增強吞咽前感覺傳入沖動，刺激吞咽運動加速。同時能增強吞咽反射觸發(fā)區(qū)的敏感性，有效強化吞咽反射，從而使咽反射效果增強[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激，療效明顯優(yōu)于單純低頻電刺激或冰棉棒刺激，表明低頻電刺激聯(lián)合冰水刺激相互協(xié)同，可提高療效，能夠更大程度地改善患者的吞咽功能障礙。

腦卒中合并吞咽障礙時，患者最基本生理需求受到影響，易出現(xiàn)焦慮等心理反應。何玉琴等[6]報道，腦卒中患者焦慮發(fā)生率為18.4%，抑郁發(fā)生率25.0%～60.0%，因此除了為患者積極進行吞咽障礙的治療訓練外還應對患者進行有效的心理溝通與疏導，在各方面給予正確的健康教育指導，同時取得家屬的配合才能使患者重獲康復信心，配合治療。

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[2]池萬章,池麗芬.腦卒中后吞咽障礙多因素分析及對預后的影響[J].心腦血管病防治,2009,6(3):177-178.

[3]董繼革,孫麗,李廣庚.綜合療法對卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(11):1291-1292.

[4]井上誠.吞咽功能障礙的臨床研究和新的挑戰(zhàn)[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2011,33(12):883-884.

[5]鮑曼,鄧婉瑩,樊樂,等.綜合康復治療對腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(2):155-156.

[6]何玉琴,梁亮標,揚藝.腦卒中吞咽障礙患者功能訓練與心理護理[J].中國康復, 2004,19(4):249-250.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.016

R743

A

1671-0800(2014)07-0816-02

浙江省瑞安市科技局課題（YY2014037）

325000浙江省瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

王弋平，Email：wangyiping 888@163.com