張崧，周瑩，沈華春，潘志浩，杜金滿

急性等容血液稀釋聯(lián)合低中心靜脈壓對(duì)胃黏膜pH值的影響

張崧，周瑩，沈華春，潘志浩，杜金滿

目的探討急性等容血液稀釋（ANH）聯(lián)合控制性低中心靜脈壓(LCVP)對(duì)肝葉切除術(shù)患者胃黏膜pH值的影響。方法擇期行肝葉切除手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各20例。觀察組采用ANH聯(lián)合LCVP；對(duì)照組采用常規(guī)麻醉方法，維持中心靜脈壓在5～12cmH2O（1cmH2O≈98Pa）。分別于患者入室后(T0)、血液稀釋后30 min(T1)、肝實(shí)質(zhì)完全離斷即刻(T2)及術(shù)畢(T3)記錄患者胃黏膜pH值、血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（Hct）值等的變化情況，并比較兩組術(shù)后失血量、異體輸血量及尿量。結(jié)果兩組各時(shí)點(diǎn)胃黏膜pH值均≥7.35。與T0比較，兩組在T2、T3時(shí)刻Hb和Hct值均明顯降低（均＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組在T1時(shí)Hb和Hct值顯著降低（＜0.05），而T3時(shí)Hb和Hct值顯著升高（＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組的出血量、輸血量及輸血率明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論ANH與LCVP聯(lián)合應(yīng)用于肝葉切除術(shù)對(duì)患者胃黏膜pH值無明顯影響。

胃黏膜；pH值；急性等容血液稀釋；低中心靜脈壓

通過胃腸張力計(jì)測定胃黏膜pH值是評(píng)估內(nèi)臟灌注的有效方法，不但可直接、早期、靈敏地反映胃腸道黏膜血流灌注和氧合情況，也可間接反映全身組織灌注情況，且安全無創(chuàng)傷。急性等容血液稀釋（ANH）結(jié)合控制性低中心靜脈壓(LCVP)對(duì)肝葉切除患者胃腸道有效灌注及氧代謝是否有明顯不利影響，目前尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究擬應(yīng)用該技術(shù)對(duì)肝葉切除患者胃黏膜pH值進(jìn)行臨床測定，來探討其安全性及可行性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年7月至2012年7月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院收治的擇期行肝葉切除術(shù)患者40例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中男22例，女18例；年齡60～71歲，中位年齡65歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～28 kg/m2，平均23kg/m2；紅細(xì)胞比容（Hct）≥35%，血紅蛋白（Hb）≥110g/L。所有患者術(shù)前均無心、肺及腎疾病史，無凝血功能異常。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各20例。觀察組男12例，女8例；年齡60～71歲，中位年齡65歲；BMI 20～28 kg/m2，平均24 kg/m2；采用ANH聯(lián)合LCVP。對(duì)照組男12例，女8例；年齡61～70歲，中位年齡65歲；BMI為18～26kg/m2，平均22kg/m2；采用常規(guī)麻醉方法，維持中心靜脈壓（CVP）在5～12cmH2O（1cmH2O≈98Pa）。

1.2 ANH觀察組全身麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行ANH，放血量=預(yù)計(jì)體內(nèi)血容量（EBV）×2×(實(shí)際Hct－目標(biāo)Hct)/(實(shí)際Hct+目標(biāo)Hct)，男性EBV為體質(zhì)量(kg)×70 ml/kg，女性EBV為體質(zhì)量(kg)×60 ml/kg，實(shí)際Hct及目標(biāo)Hct分別為稀釋前Hct和稀釋后預(yù)期Hct，本研究目標(biāo)Hct為30%左右。放血速度為(200～300)ml/10min，同時(shí)經(jīng)外周靜脈輸入等量6%羥乙基－淀粉(130/0.4，萬汶，批號(hào)：14BA734，F(xiàn)reseniusKabi公司)。采集的血液放于ACD保養(yǎng)液血袋中室溫下保存。

1.3 LCVP觀察組患者入室到肝實(shí)質(zhì)橫斷分離完成前，輸注乳酸林格氏液1～2 ml·kg－1·h－1，除外用來進(jìn)行等容量血液稀釋的羥乙基淀粉130/0.4的量和術(shù)中的失血量。開腹后靜脈泵注硝酸甘油0.02～0.2 g·kg－1·min－1，必要時(shí)適當(dāng)增加異氟烷吸入濃度，維持CVP 2～5 cmH2O至肝實(shí)質(zhì)完全離斷。肝實(shí)質(zhì)離斷后快速將CVP恢復(fù)至正常范圍(5～12 cmH2O)。在維持LCVP過程中，當(dāng)收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60mmHg，可靜脈泵注多巴胺；如手術(shù)結(jié)束患者尿量少于1 ml·kg－1·h－1，可靜脈推注呋塞米。待肝葉切除完畢出血終止或有輸血指征(Hb＜80g/L，Hct＜25%)時(shí)，將自體血回輸，必要時(shí)輸同型異體血。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)離斷后，觀察組患者利用剩余的自體血和晶體液、羥乙基淀粉130/0.4恢復(fù)血容量，晶膠比為2∶1，使CVP恢復(fù)至5～12 cmH2O。對(duì)照組手術(shù)中CVP維持在5～12 cmH2O，晶膠比為2∶1。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)經(jīng)鼻腔置入胃張力計(jì)（TonocapTM），采用胃張力計(jì)導(dǎo)管法[1]，別于入室后（T0）、ANH后5 min（T1）、肝實(shí)質(zhì)完全離斷即刻(T2)及關(guān)腹前（T3）取樣，用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行胃內(nèi)二氧化碳分壓(PiCO2)分析，同時(shí)行橈動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y定血HCO3－濃度，然后將所測定值代入Henderson-Hasselbalch公式：胃黏膜pH值（pHi）=6.1+log[HCO3－/ (PiCO2)]。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度、尿量、出血量及輸血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用兩樣本檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間比較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（227±44）min，觀察組為（233±35）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.35，＞0.05）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較與T0比較，兩組T2、T3時(shí)點(diǎn)Hb和Hct值均明顯降低（≥3.26，均＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組T1時(shí)Hb和Hct值顯著降低（≥2.54，均＜0.05），而T3時(shí)Hb和Hct值顯著升高（≥3.12，均＜0.05）；兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的PiCO2、HCO3－及pHi值組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.58、≤1.12，均＞0.05），見表1。 2.3出血量、異體輸血量及尿量比較

對(duì)照組出血量為（882±354）ml，異體輸血14例，異體輸血量為（522±370）ml，尿量為（355±104）ml；觀察組出血量為（483±266）ml，無一例異體輸血，尿量為（402±112）ml。兩組出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.03，＜0.05），尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.03，＜0.05)。

3 討論

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較（=20）

因肝臟本身具有豐富血供，肝葉切除手術(shù)常導(dǎo)致手術(shù)過程中大量出血，從而影響重要臟器的灌注及氧代謝。以往有研究表明[2-3]，單純的低中心靜脈壓技術(shù)對(duì)肝葉切除患者胃腸道等的有效灌注無不良影響。本研究中觀察組采用ANH聯(lián)合LCVP，ANH可以減少血液有效成分的丟失，而LCVP雖可以減少出血，卻可能因平均動(dòng)脈壓降低而影響胃腸道的灌注和代謝水平。組織間的酸堿平衡實(shí)質(zhì)是ATP的合成與水解的平衡，當(dāng)組織細(xì)胞的灌注不足時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生無氧代謝，此時(shí)ATP水解產(chǎn)生多余的H+使pH值出現(xiàn)下降；同時(shí)，HCO3－緩沖H+產(chǎn)生大量CO2。此時(shí)，單憑血液標(biāo)本難以客觀準(zhǔn)確地反映組織酸堿平衡的實(shí)際情況。本研究通過對(duì)胃黏膜pHi值、PiCO2以及HCO3－等的測定發(fā)現(xiàn)，適度(Hct=30%)的ANH聯(lián)合LCVP對(duì)肝葉切除患者胃黏膜無不利影響。本研究中兩組各時(shí)間點(diǎn)pHi值均≥7.35，表明胃黏膜灌注良好。這與Wang等[4]的研究結(jié)果一致，原因可能是ANH可以減低血液黏滯度，通過增加心輸出量而增加對(duì)組織循環(huán)的微灌

注。另外，術(shù)中適度的麻醉深度的控制，血管活性藥物的合理應(yīng)用可使單純控制性降壓導(dǎo)致重要臟器組織血流緩慢的不足得以改善。

有研究表明[5-6]，ANH結(jié)合LCVP作為血液保護(hù)的一種新措施，可以有效地減少手術(shù)中出血和輸血量。筆者認(rèn)為，血液稀釋的程度以及稀釋液體的選擇對(duì)患者出血量以及重要臟器的灌注水平也至關(guān)重要。本研究中觀察組的出血量，異體輸血量明顯減少，無一例輸注異體血，這與適度的血液稀釋及中心靜脈壓的控制密切相關(guān)。陳力等[7]的研究表明，利用溶液-溶質(zhì)關(guān)系對(duì)患者實(shí)施預(yù)定Hct目標(biāo)值的血液稀釋的可行的，但隨著稀釋程度的加深，可能會(huì)對(duì)患者的內(nèi)臟氧合造成影響。而過低的中心靜脈壓可能引起重要臟器灌注不足，甚至出現(xiàn)臟器功能衰竭。本研究將Hct目標(biāo)值設(shè)置30%左右，避免了對(duì)患者凝血功能的影響，從而減少出血和對(duì)胃腸道的灌注的影響。另外，筆者選擇的稀釋液體為6%羥乙基淀粉(130/0.4)，是為避免影響因?yàn)槿苜|(zhì)分子量和取代級(jí)的不同而對(duì)凝血功能造成影響。一般認(rèn)為，溶質(zhì)的相對(duì)分子量越高，C2/C4羥乙基化比值越大，取代級(jí)越高，對(duì)凝血功能的影響就越大。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用ANH結(jié)合LCVP對(duì)肝葉切除患者胃黏膜微灌注無不利影響，同時(shí)可以節(jié)約用血，防止輸血相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.010

R614.23

A

1671-0800(2014)07-0806-03

寧波市科技局資助項(xiàng)目(2010C50028)；寧波市醫(yī)學(xué)科技基金項(xiàng)目(2010A01)

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