高志強(qiáng)，黃志剛，陸宏娜，張謝，張學(xué)松，袁曉剛

·論著·

放大胃鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)在早期胃癌中的臨床應(yīng)用

高志強(qiáng)，黃志剛，陸宏娜，張謝，張學(xué)松，袁曉剛

目的通過(guò)對(duì)比分析普通白光內(nèi)鏡（WLE）與放大胃鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)（ME-NBI）診斷早期胃癌的準(zhǔn)確性，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法將行WLE檢查發(fā)現(xiàn)異常病灶的166例患者納入研究，所有患者均再次行ME-NBI檢查，所有病變行組織活檢或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）后送檢病理，以病理組織學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，并將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果166例患者中，病理組織學(xué)證實(shí)非癌性病變?yōu)?18處，癌性病變48處。WLE診斷早期胃癌的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為100%、22.88%、34.53%、100%和45.18%，ME-NBl對(duì)應(yīng)值分別為81.25%、90.68%、78.00%、92.24%和87.95%，ME-NBI診斷早期胃癌的準(zhǔn)確性明顯高于WLE（＜0.01）。黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失、微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失、病變與黏膜組織分界清楚是早期胃癌在ME-NBI下最具特征性的3個(gè)改變，其中以微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失相對(duì)最為重要。結(jié)論WLE是篩查早期胃癌首選方法之一。對(duì)WLE發(fā)現(xiàn)的疑似病變進(jìn)一步行ME-NBI檢查有助于進(jìn)一步明確診斷。

胃腫瘤；癌；早期；放大胃鏡；窄帶成像技術(shù)；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

早期胃癌（EGC）是指癌組織浸潤(rùn)僅限于黏膜層及黏膜下層者，而不論其面積的大小和是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家，但目前EGC診斷率不足10%[1]。胃鏡結(jié)合病理學(xué)檢查是診斷胃

癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但EGC病變?cè)谄胀ò坠鈨?nèi)鏡（WLE）下表現(xiàn)不典型，活檢陽(yáng)性率不高，不易早期發(fā)現(xiàn)。放大內(nèi)鏡（ME）能夠清晰顯示黏膜表層的細(xì)微結(jié)構(gòu)（如腺管開(kāi)口形態(tài)），窄帶成像技術(shù)（NBI）能夠突出顯示黏膜淺層的毛細(xì)血管網(wǎng)（微血管形態(tài)），將兩者結(jié)合能夠使得黏膜表層的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示得更為清晰可辨[2]，從而提高EGC的診斷率，并進(jìn)一步提高胃癌治愈率及降低相關(guān)疾病病死率。郭濤等[3]的研究表明MENBI診斷早期胃癌的準(zhǔn)確性明顯高于WLE，現(xiàn)對(duì)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化內(nèi)科利用ME-NBI診斷EGC的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2011年1月至2014年4月行WLE檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)黏膜形態(tài)異常（隆起、凹陷及粗糙不平整）和黏膜色澤異常（較周圍黏膜發(fā)紅或發(fā)白）患者166例，并再次行ME-NBI技術(shù)檢查，所有病變進(jìn)行組織活檢或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）后送檢病理，以病理組織學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，并將檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。進(jìn)展期胃癌、黏膜下病變及有胃手術(shù)史者未納入本次研究。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，行ESD術(shù)患者均住院治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。

1.2 方法ME-NBI內(nèi)鏡型號(hào)為GIF-260Z（奧林巴斯公司），主機(jī)型號(hào)為CV-260SL（奧林巴斯公司）。通過(guò)內(nèi)鏡手持部的轉(zhuǎn)換開(kāi)關(guān)，可從白光切換到NBI模式。放大內(nèi)鏡頭端一般安裝專用透明帽（型號(hào)D-201-11802，奧林巴斯公司），突出先端2mm，確保觀察黏膜與鏡頭之間距離，便于放大觀察。所有患者檢查前先予糜蛋白酶針8000U+5%碳酸氫鈉液20 ml+水30 ml口服，然后予WLE全面檢查胃腔各部，識(shí)別疑診病灶后再行ME-NBI檢查。所有病變進(jìn)行組織活檢，其中部分疑診早期胃癌患者擬行ESD。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)ME-NBI診斷EGC標(biāo)準(zhǔn)[3-8]：同時(shí)滿足以下3個(gè)特征性改變：(1)黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失；(2)黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失；(3)病變與周圍黏膜存在分界。病理組織學(xué)診斷采用胃癌國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,7-8]：C4（高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤）及以下的定義為癌性病變，C3（低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤）及以上的定義為非癌性病變。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果WLE檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)異常并再次行ME-NBI檢查患者166例，其中男104例，女62例；年齡34～81歲，平均（58.6±0.7）歲。WLE檢查時(shí)根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)將病變分為WLE癌性病變和WLE非癌性病變兩類。ME-NBI檢查時(shí)將是否同時(shí)滿足3種特征性改變分為ME-NBI癌性病變和ME-NBI非癌性病變。166例患者均行病理以確診，根據(jù)結(jié)果分為病理癌變和非病理癌變。WLE診斷非癌性病變共27例：行ME-NBI檢查均提示為ME-NBI非癌性病變，病理結(jié)果均提示為非病理癌變。WLE診斷癌性病變患者共139例：行ME-NBI檢查提示MENBI非癌性病變89例，病理結(jié)果表明其中病理癌變9例，非病理癌變80例（封三彩圖1）；行ME-NBI檢查提示ME-NBI癌性病變50例，病理結(jié)果表明其中病理癌變39例（封三彩圖2），非病理癌變11例。

2.2 WLE和ME-NBI診斷EGC的比較166例患者中，病理證實(shí)非癌性病變?yōu)?18處，癌性病變48處。WLE診斷EGC的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為100%（48/48）、22.88%（27/118）、34.53%（48/139）、100%（27/27）和45.18%（75/166），ME-NBl診斷EGC的相應(yīng)對(duì)應(yīng)值分別為81.25%（39/48）、90.68%（107/118）、78.00%（39/50）、92.24%（107/116）和87.95%（146/166）。結(jié)果表明ME-NBI診斷EGC的準(zhǔn)確性明顯高于WLE（87.95%45.18%，＜0.01)。

2.3 ME-NBI檢查3種特征性改變?cè)\斷價(jià)值EGC的比較EGC在ME-NBI診斷中3種特征性改變：(1)黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失(a)；(2)黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失(b)；(3)病變與周圍黏膜存在分界(c)。以病理組織學(xué)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)3種特征性改變單獨(dú)診斷EGC的結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果顯示3者單獨(dú)診斷中以黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失準(zhǔn)確率最高。任意兩種特征性改變聯(lián)合診斷時(shí)的準(zhǔn)確率要高于單獨(dú)診斷，其中3種特征性改變聯(lián)合診斷時(shí)的準(zhǔn)確率

最高。見(jiàn)表1。

3 討論

胃鏡結(jié)合病理學(xué)檢查是診斷胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但EGC病變?cè)赪LE檢查時(shí)往往表現(xiàn)為小的淺表凹陷性病變或平坦病灶，這些黏膜變化容易與胃內(nèi)炎性糜爛或其他非癌性病變混淆。由于EGC病變?cè)赪LE下表現(xiàn)不典型，因而活檢陽(yáng)性率不高，不易早期發(fā)現(xiàn)。NBI技術(shù)強(qiáng)化了黏膜表面微血管，能夠突出顯示黏膜淺層的毛細(xì)血管網(wǎng)（微血管形態(tài)），ME能夠清晰顯示黏膜表層的細(xì)微結(jié)構(gòu)（如腺管開(kāi)口形態(tài)），ME-NBI能夠使得黏膜表層的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示得更為清晰可辨，從而提高EGC的診斷率，并進(jìn)一步提高胃癌治愈率及降低相關(guān)疾病病死率。本文通過(guò)對(duì)比分析ME-NBI與WLE診斷EGC的準(zhǔn)確性，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本文結(jié)果提示ME-NBI診斷EGC的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性（87.95%45.18%，＜0.01）要顯著高于WLE。相比WLE，ME-NBI在診斷EGC中有明顯優(yōu)勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[3,6]。Kato等[9]的研究表明ME-NBI較WLE在胃表淺病變鑒別診斷中有較高的準(zhǔn)確性，因此ME-NBI可能增加胃癌高發(fā)人群內(nèi)鏡的診斷價(jià)值。ME和NBI的結(jié)合能更清晰地顯示黏膜表層的細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而提高EGC的診斷率，因而對(duì)于WLE疑似病例進(jìn)行ME-NBI檢查是一種有效的手段，有助于提高EGC的診斷。

EGC在ME-NBI診斷中有3種特征性改變，這3者單獨(dú)診斷中以黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失最具準(zhǔn)確性。Yao等[10]的研究認(rèn)為認(rèn)為內(nèi)鏡下EGC顏色的變化與血管密度和結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)，其他的國(guó)外研究[11]也表明在EGC的診斷中，基于ME-NBI中微血管形態(tài)的改變的診斷方法是簡(jiǎn)便的，且有很高的準(zhǔn)確性。本文的研究也表明MENBI診斷EGC時(shí)，其3種特征性改變單獨(dú)診斷時(shí)，以黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失最具準(zhǔn)確性。

但對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，由于設(shè)備及技術(shù)的不足，無(wú)法全部開(kāi)展ME-NBI檢查。而常規(guī)開(kāi)展ME-NBI檢查不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也會(huì)占用原本已經(jīng)稀缺的醫(yī)療資源。本文的研究也表明WLE在敏感性、陰性預(yù)測(cè)值高于ME-NB；因而WLE目前是篩查EGC的首選方法之一。同時(shí)對(duì)WLE發(fā)現(xiàn)的疑似病變進(jìn)一步行ME-NBI檢查，不但有助于對(duì)病變做出準(zhǔn)確的判斷，還能進(jìn)一步明確病灶的部位，起到靶向指導(dǎo)組織學(xué)活檢的作用。

總之，對(duì)WLE發(fā)現(xiàn)的疑似病變進(jìn)一步行MENBI檢查有助于進(jìn)一步明確診斷。ME-NBI檢查在EGC的診斷中是一種可行的和有效的方法[12]。

表1 ME-NBI 3種特征性改變?cè)\斷EGC的比較%

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ObjectiveTo compare the diagnosis accuracy of white light endoscopy(WLE)and magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging(ME-NBI),and to evaluate their clinical application value.MethodsOne hundredandsixty-sixcasesof abnormallesiondiscovered bywhitelightendoscopyexaminationwereincluded in this research,who underwentmagnifyingendoscopy combinedwithnarrow-band imagingexamination,andallthelesions were sent for biopsy or endoscopic submucosal dissection(ESD)after pathology,with histopathological diagnosis as the"gold standard",and the results were compared.ResultsAmong 166 patients,non cancerous lesions were confirmed in 118 foci by pathohistology and carcinoma lesions in 48 foci.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of WLE in the diagnosis of early gastric cancer were 100%,22.88%, 34.53%,100%and 45.18%,and the corresponding values of ME-NBI were 81.25%,90.68%,78.00%,92.24%and 87.95%.The accuracy of ME-NBI in diagnosis of early gastric cancer was significantly higher than that of WLE(＜0.01).There were three characteristic changes in the ME-NBI diagnosis of early gastric cancer,such as mucosal cryptdisorderordisappear,microvesseldisorderorcapillary networkdisappeared,andcleardemarcationbetweenlesions and mucosa.The microvasculardisorder or capillary network was the most important.ConclusionsWLE is the preferred method for screening early gastric cancer.For suspected cases of white light endoscopy,ME-NBI examination is helpful to the further diagnosis.

Gastric meoplasm;Cancer;Magnifying endoscopy;Narrow band imaging;Endoscopic submucosal dissection

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.004

R735.2

A

1671-0800(2014)07-0793-04

寧波市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2012A610212）；寧波市科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(2013B82010)

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（高志強(qiáng)、陸宏娜、張謝、張學(xué)松、袁曉剛）；浙江省人民醫(yī)院（黃志剛）

黃志剛，Email：huangzg@foxmail.com