黃志剛

胰腺囊性病變的評(píng)估和處理

黃志剛

隨著CT、超聲及超聲內(nèi)鏡（EUS）的普遍應(yīng)用，胰腺囊性病變的檢出率愈來(lái)愈高，大多數(shù)病變屬于無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)，如何診斷及處理這些病變對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講比較困惑，也成為最近相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜腋叨汝P(guān)注的焦點(diǎn)。尸檢結(jié)果顯示胰腺囊性病變非常普遍，1/4受檢胰腺有囊性病變，其中16%病變發(fā)現(xiàn)不典型上皮、3%可見(jiàn)重度異型增生?，F(xiàn)在大約1%的住院患者偶然發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變。90%的胰腺囊性病變屬于癌前病變或具有惡性特征而非假性囊腫。其生物學(xué)特性表現(xiàn)多樣，可從良性、交界性到惡性病變。目前對(duì)于這些病變尚缺乏特異的診斷方法來(lái)鑒別其病變性質(zhì)?，F(xiàn)有的指南共識(shí)缺乏對(duì)胰腺囊性病變自然病史的前瞻性研究，主要是基于一些回顧性外科資料，存在一定的偏差。本文就如何評(píng)估和處理胰腺囊性病變作一綜述，旨在為臨床處理提供參考。

1 胰腺囊性病變的自然病史

無(wú)癥狀胰腺囊性病變?cè)谄胀ㄈ巳褐械陌l(fā)病率目前尚不清楚。但隨著影像技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病人數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)估計(jì)44.7%的人群存在小胰腺囊性病變，這一數(shù)據(jù)是原來(lái)尸檢人群中24.3%檢出率的兩倍。多中心研究數(shù)據(jù)也顯示胰腺囊性病變檢出的平均病灶大小也越來(lái)越小，F(xiàn)errone等比較了1997—2002年及2004—2007年兩個(gè)不同時(shí)期的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示無(wú)癥狀胰腺囊性病變檢出率從36%增加到71%，發(fā)現(xiàn)病灶直徑從3.3 cm減小到2.7 cm，相應(yīng)的手術(shù)率從原來(lái)的80%下降到50%。Morris-stiff等研

究顯示過(guò)去5年里其所評(píng)估的胰腺囊性病變直徑從4.0 cm減少到2.0 cm。Correa-Gallego等對(duì)330例無(wú)癥狀胰腺囊性病變進(jìn)行回顧性分析顯示，41%（136/330）的患者在診斷后接受手術(shù)治療，其中惡性14例，僅68%患者術(shù)前診斷與術(shù)后組織學(xué)診斷相符，179例接受非手術(shù)隨訪者中13%（=23）的患者在中位隨訪23個(gè)月后最終選擇手術(shù)，主要原因是病灶增大。Morrisstiff等一項(xiàng)包括338例無(wú)癥狀胰腺囊性病變前瞻性研究顯示中位隨訪期5年的胰腺囊性病變直徑＜1.5 cm者6%接受手術(shù)，直徑＞1.5 cm患者中24.8%接受手術(shù)，其中70.6%手術(shù)病變?yōu)閻盒曰蝠ひ盒阅蚁倭觯∕CN）。

2 胰腺囊性病變的分型

本文所指的胰腺囊性病變均為囊壁被覆上皮組織的真性囊腫，漿液性囊腺瘤（SCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭黏液狀瘤（IPMN）和MCN約占所有胰腺囊性腫瘤的90%。SCN多見(jiàn)于女性，發(fā)病年齡高峰約62歲，占所有囊性腫瘤的32%～39%，50%發(fā)生在胰頭部位，通常為良性腫瘤，大體表現(xiàn)為蜂巢樣多發(fā)微囊泡病變，常伴中心纖維化或鈣化灶。IPMN約占胰腺囊性腫瘤的21%～33%，大致可分為累及主胰管型（MDIPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）及混合型，但仍有20%無(wú)法明確區(qū)分。IPMN多見(jiàn)于60～70歲男性，與MCN非常相似，都含有柱狀黏液上皮，IPMN與MCN的區(qū)別在于前者與胰管相通。IPMN屬于癌前病變，Kloppel等報(bào)道5%～27%IPMN為原位癌，15%～40%IPMN為浸潤(rùn)癌，MD-IPMN比BD-IPMN具有更高惡性程度（70%25%）。MCN約占胰腺囊性腫瘤的44%～49%，中位發(fā)病年齡較SCN略低，90%以上為女性。通常呈分隔狀囊性改變，常伴不規(guī)則實(shí)質(zhì)性成分，呈現(xiàn)不同程度惡變，Wilentz等報(bào)道61例MCN中44%為腺瘤性，8%為交界性，15%為原位癌。MCN可進(jìn)展為黏液性囊腺癌。胰腺黏液性囊腺癌起源于MCN和IPMN，通常發(fā)病年齡更高，但也可見(jiàn)于年輕妊娠女性或產(chǎn)婦，常表現(xiàn)為囊性病灶迅速增大。典型的黏液性囊腺癌通常表現(xiàn)為厚壁病灶、囊壁實(shí)性結(jié)節(jié)及囊壁鈣化。IPMN惡變常表現(xiàn)為囊壁結(jié)節(jié)病變、彌漫性胰管擴(kuò)張。其他少見(jiàn)胰腺囊性病變包括胰腺實(shí)質(zhì)性假乳頭狀瘤和胰腺淋巴上皮囊腫，前者臨床罕見(jiàn)，多見(jiàn)于年輕女性，具有潛在惡性，EUS細(xì)針穿刺（EUS-FNA）細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)是伴黏液樣基質(zhì)的分支狀乳頭結(jié)構(gòu)。后者亦為罕見(jiàn)囊性腫瘤，被覆成熟角質(zhì)化鱗狀上皮，囊壁被淋巴組織包圍。多見(jiàn)于男性，可發(fā)生在任何年齡段，超聲特點(diǎn)為囊內(nèi)異質(zhì)性高回聲改變；MRI的T2加權(quán)像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀低密度改變，可與其他囊性病變鑒別。

3 胰腺囊性病變的影像學(xué)評(píng)估

CT和MRI是診斷胰腺囊性病變的主要影像技術(shù)，CT常作為該病變的首選檢查。多排螺旋CT可以很好地顯示病灶及胰腺實(shí)質(zhì)以及病灶的鈣化改變，CT對(duì)于胰腺囊性病變的診斷敏感性為20%～90%。MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）可以更好地顯示胰腺囊性病變的內(nèi)部特征如囊內(nèi)分隔、囊內(nèi)成分及胰管與囊腫相連情況。囊腫形態(tài)學(xué)分類對(duì)于囊性病變的鑒別診斷有一定價(jià)值。胰腺囊性病變可分為4種類型：?jiǎn)畏磕夷[、微囊泡型、大囊泡型及混有實(shí)質(zhì)成分囊腫型。盡管這種分類對(duì)于囊腫鑒別有一定幫助，但由于不同病變之間的形態(tài)學(xué)特征存在重疊尤其是直徑＜3cm的小囊腫，其鑒別診斷意義有限。至于PET-CT對(duì)于胰腺囊性病變的診斷價(jià)值，一項(xiàng)研究顯示PET-CT對(duì)于IPMN的良惡性鑒別較傳統(tǒng)技術(shù)更為準(zhǔn)確，但對(duì)于囊性病變的性質(zhì)仍然難以區(qū)分。

4 胰腺囊性病變的EUS及EUS-FNA評(píng)估

EUS由于更貼近病灶在理論上講是評(píng)估胰腺囊性病變的理想工具。EUS可以更好地觀察到胰腺囊性病灶的結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)成分如蜂巢樣形態(tài)及小的囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)等。諸多臨床研究對(duì)EUS區(qū)分良性胰腺囊性病變與各種黏液性病變進(jìn)行了研究，實(shí)際上EUS對(duì)于預(yù)測(cè)MCN和IPMN的惡性程度仍然有限，除非病灶具有顯著的惡性特征。另外EUS結(jié)果解釋也有明顯的主觀性，更依賴專家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。總之，EUS對(duì)于胰腺囊性病變的診斷可以提供更豐富的影像信息，但更有臨床價(jià)值的是EUS-FNA所提供的生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)資料。EUS-FNA過(guò)程與其他實(shí)質(zhì)性腫塊穿刺一樣，不同的是通常只需一次穿刺來(lái)完成囊液抽吸和囊壁取樣。另外穿刺前預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮抗生素及盡可能一次性抽盡囊液可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

胰腺囊性病變的EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查總的準(zhǔn)確率為50%，其特異性高（可達(dá)90%），但假陰性率亦高。盡管胰腺囊性病變EUS-FNA穿刺成功率可達(dá)到90%以上，但由于囊液內(nèi)細(xì)胞成分少僅31%穿刺液可獲得細(xì)胞學(xué)診斷，49%可行生化檢查。除了囊液的細(xì)胞學(xué)檢查外，諸多研究對(duì)囊液淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原72-4（CA72-4）等進(jìn)行了檢測(cè)，淀粉酶＜250可考慮SCN、MCN及黏液性囊腺癌（敏感性44%、特異性98%），CEA＞192可區(qū)分黏液性與非黏液性病變（敏感性75%，特異性84%，準(zhǔn)確性79%），CEA＜5則對(duì)診斷漿液性或假性囊腫具有很高診斷價(jià)值（敏感性50%，特異性95%）。但CEA對(duì)良惡性胰腺囊性病變進(jìn)行鑒別的意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。黏液性腫瘤、IPMN囊液中CA72-4增高，CA19-9在漿液性、黏液性、IPMN及假性囊腫囊液中變化較大，對(duì)鑒別診斷意義不大。囊液淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物分析大約各需0.5 ml囊液。囊液分子生物學(xué)檢測(cè)包括k-ras突變、雜合子丟失（LOH），最近一項(xiàng)研究顯示DNA分析對(duì)MCN的敏感性達(dá)50%，特異性達(dá)80%，但在準(zhǔn)確率上與囊液CEA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 胰腺囊性病變的處理

盡管上述各種診斷方法的應(yīng)用，有助于胰腺囊性病變的鑒別診斷，但術(shù)前明確診斷仍然比較困難，尤其是病變良惡性的評(píng)估。因此，國(guó)際上更傾向于危險(xiǎn)分層處理，2012最新的IPMN和MCN處理共識(shí)指南根據(jù)兩個(gè)基本點(diǎn)“令人擔(dān)憂特征”和“高危特征”來(lái)處理這類病變，“令人擔(dān)憂特征”（中度危險(xiǎn)）包括：囊腫≥3 cm；增厚強(qiáng)化的囊壁；主胰管管徑5～9mm，非強(qiáng)化囊壁結(jié)節(jié)，主胰管中斷伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮及區(qū)域淋巴結(jié)腫大?！案呶Ｌ卣鳌保ǜ叨任ｋU(xiǎn)）是指胰頭部囊性病變患者出現(xiàn)梗阻性黃疸；強(qiáng)化病變具有強(qiáng)化實(shí)質(zhì)；主胰管擴(kuò)張≥10 mm。所有出現(xiàn)“高危特征”患者均應(yīng)接受手術(shù)治療而不必進(jìn)一步做其他檢查。所有具有“令人擔(dān)憂特征”的較小囊性病變應(yīng)該接受EUS評(píng)估進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層。病變＞3 cm而不具有“令人擔(dān)憂特征”的囊性病變也可考慮EUS進(jìn)一步明確有無(wú)囊壁增厚或囊壁結(jié)節(jié)，尤其是對(duì)于一些老年患者。對(duì)于胰腺囊性病變≤3 cm且不具有“令人擔(dān)憂特征”的患者應(yīng)根據(jù)囊腫大小接受不同的定期隨訪間隔。對(duì)囊腫大小2～3 cm者可每隔3～6個(gè)月進(jìn)行MRI或EUS檢查，對(duì)年輕患者或有條件手術(shù)者也可考慮手術(shù)切除。對(duì)囊腫大小1～2cm者每年1次CT或MRI檢查連續(xù)2年，如果無(wú)變化可延長(zhǎng)隨訪間隔。對(duì)囊腫＜1 cm者可每隔2～3年CT或MRI檢查。

對(duì)于MD-IPMN患者由于其惡變率高達(dá)61.6%且發(fā)生浸潤(rùn)性病變概率達(dá)43.1%，指南推薦這些患者均應(yīng)接受手術(shù)治療。對(duì)無(wú)浸潤(rùn)的MD-IPMN術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示生存率非常良好，浸潤(rùn)性BDIPMN手術(shù)切除后5年生存率為36%～60%。相對(duì)而言BD-IPMN的惡變率僅為25.5%，浸潤(rùn)癌發(fā)生率17.7%。由于BD-IPMN潛在惡性程度明顯低于MDIPMN，前者可以采取定期隨訪的保守處理，尤其對(duì)于一些老年患者及無(wú)“令人擔(dān)憂特征”者。

MCN總的發(fā)生浸潤(rùn)性癌變概率＜15%，病變＜3～4 cm者往往并無(wú)惡變。MCN病變好發(fā)于胰體或胰尾部，外科手術(shù)多選擇胰腺部分切除術(shù)而非胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷性相對(duì)較小，因此對(duì)于存在任何“令人擔(dān)憂特征”的年輕MCN患者均應(yīng)考慮手術(shù)治療。無(wú)浸潤(rùn)病變的MCN手術(shù)切除預(yù)后非常良好，一旦MCN進(jìn)展為黏液囊性腺癌手術(shù)切除會(huì)非常困難，預(yù)后往往不佳。SCN不同于MCN，其潛在性惡變非常低。如果胰腺囊性病變檢查明顯提示SCN，而患者并無(wú)任何癥狀，這些病變可以考慮隨訪觀察。如果診斷不明或SCN引起癥狀，可以考慮手術(shù)治療。

綜上所述，胰腺囊性病變的檢出率隨著各種影像技術(shù)的普及越來(lái)越高，臨床醫(yī)生需要更新相關(guān)系列疾病的診斷與鑒別知識(shí)，對(duì)胰腺囊性病變的潛在性惡變程度作出恰當(dāng)評(píng)估及合理的處理。消化科、胰腺外科及影像科需要密切聯(lián)系，組成多學(xué)科小組，對(duì)于這類疾病進(jìn)行診斷及合理的危險(xiǎn)分層評(píng)估及處理，對(duì)于有手術(shù)指征，患者應(yīng)采取胰腺手術(shù)治療。盡管現(xiàn)在對(duì)于胰腺囊性病變的診斷及術(shù)前評(píng)估尚存在一定難度，但至少在病變的危險(xiǎn)分層處理、合理隨訪等方面已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.003

R576

C

1671-0800(2014)07-0790-03

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院

黃志剛，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)常務(wù)委員。Email：huangzg@foxmail.com