毛德祥

（江蘇省淮安市淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，223001）

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城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病隨訪效果評(píng)價(jià)

毛德祥

（江蘇省淮安市淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，223001）

目的 對(duì)轄區(qū)糖尿病患者進(jìn)行慢病隨訪和效果評(píng)估，探討城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理的有效措施。方法 對(duì)856例糖尿病患者隨訪情況進(jìn)行分析。結(jié)果 856例糖尿病患者，完成規(guī)范隨訪836例，管理率為97.66%。經(jīng)過全程干預(yù)，空腹血糖達(dá)標(biāo)率(＜7 mmol/L)由干預(yù)前的28.89%提高到干預(yù)后的60.65%；血壓達(dá)標(biāo)率(＜130/80 mm Hg)由干預(yù)前的46.67%提高到干預(yù)后的74.04%；糖化血紅蛋白檢測(cè)率由干預(yù)前的30.37%提高到干預(yù)后的62.67%；低密度脂蛋白檢測(cè)率由干預(yù)前的35.56%提高到干預(yù)后的67.33%；同時(shí)，患者滿意度由干預(yù)前的60.74%提高到干預(yù)后的68.67%；干預(yù)前后上述指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行慢病隨訪和有效干預(yù)，能夠?qū)崿F(xiàn)糖尿病控制達(dá)標(biāo)。

糖尿病；社區(qū)；干預(yù)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及人口老齡化進(jìn)程的加快，糖尿病患病率急劇上升，從1996年的3.21%，迅速上升到2008年的11%[1]。在社區(qū)，通過慢性病隨訪對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合干預(yù)，可有效提高糖尿病控制達(dá)標(biāo)率，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者通過對(duì)856例糖尿病患者隨訪情況的分析，探討城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理的有效措施，以提高居民健康水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)柳樹灣街道2011年3月—2013年5月登記在冊(cè)的856名糖尿病患者隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，其中男538例(62.85%)、女318例(37.15%)，年齡36～86歲。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)范化建檔和管理 成立由團(tuán)隊(duì)長負(fù)責(zé)制的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以抽查真實(shí)性、群眾滿意度等方式作為績(jī)效考核指標(biāo)。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)通過入社區(qū)建檔、體檢、門診等方式篩查糖尿病患者，對(duì)發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者詳細(xì)填寫慢性病患者管理卡，錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理。由全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行面對(duì)面隨訪，隨訪內(nèi)容：空腹血糖(免費(fèi))、血壓、糖化血紅蛋白(收費(fèi))、低密度脂蛋白(收費(fèi))、體重、攝鹽、飲食、吸煙飲酒情況、運(yùn)動(dòng)、用藥情況。隨訪結(jié)果及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)。

1.2.2 開展糖尿病健康教育活動(dòng) 中心成立糖尿病患者自我管理活動(dòng)小組，定期聘請(qǐng)有關(guān)專家為小組進(jìn)行健康知識(shí)講座，通過每年健康體檢、面對(duì)面隨訪等多種方式，提高糖尿病患者的健康意識(shí)和自我管理能力。

2 結(jié)果

2.1 管理情況 2011年3月—2013年5月，共建檔登記糖尿病患者856例，拒絕、失訪20例，實(shí)際管理836例，管理率為97.66%；空腹血糖達(dá)標(biāo)507例(60.65%）；血壓達(dá)標(biāo)619例(74.04%)；滿意度68.67%。

2.2 管理效果評(píng)價(jià) 見表1。全部患者經(jīng)過隨訪管理，空腹血糖、血壓達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 干預(yù)前后糖尿病患者效果評(píng)價(jià)

3 討論

通過2年多的實(shí)踐，也發(fā)現(xiàn)了社區(qū)糖尿病防治存在的困境。社區(qū)糖尿病防治需要領(lǐng)導(dǎo)的重視和大量資金投入[3]。因?yàn)槌鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多由一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)崗而來，基礎(chǔ)薄弱、人員素質(zhì)不高。因此，糖尿病患者普遍選擇大醫(yī)院就診，導(dǎo)致很多人確診后放棄與醫(yī)生互動(dòng)，自行吃藥控制。只有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病綜合防治的專業(yè)科室，組建相應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍，擴(kuò)大社會(huì)職能，使“防”和“治”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正結(jié)合起來，才能達(dá)到對(duì)糖尿病的有效控制。要做到這些，必須培訓(xùn)糖尿病專職醫(yī)護(hù)人員，開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，以糖尿病控制達(dá)標(biāo)為防治目標(biāo)。建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院相結(jié)合的體系[4]。開發(fā)醫(yī)院-社區(qū)共享的信息平臺(tái)，建立健全糖尿病患者病程資料體系[5]。建立糖尿病監(jiān)控管理體系，信息資料雙方共享。

因此，把干預(yù)效果作為考核糖尿病管理好壞的主要指標(biāo)，這樣才能提高患者的依從性，實(shí)現(xiàn)糖尿病管理的最終目標(biāo)。

對(duì)慢性病患者的信息進(jìn)行收集篩選，以及對(duì)慢性病患者的系統(tǒng)管理進(jìn)行探索，既可以大大提高慢性病的預(yù)防和治療效果，又是節(jié)省人力、物力行之有效的管理模式[2]。本研究顯示，與干預(yù)前相比，糖尿病患者的健康水平得到了明顯提高，反映出社區(qū)干預(yù)發(fā)揮了積極作用。

[1] 劉偉，王麗華．糖尿病患者管理模式的探索[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，26(9)：957-960．

[2] 葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-78．

[3] 葉金朝，程長松，段先飛，等．示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理的實(shí)踐與體會(huì)[J]．中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008，7(3)：282-284．

[4] 徐春艷．糖尿病社區(qū)防治管理策略探討[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(28)：88-90．

[5] 馬曉靜，孫慶毅，包玉倩，等．糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式的初步探索[J]．上海醫(yī)學(xué)，2010，33(7)：685-686．

1672-7185（2014）09-0019-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.012

2014-01-20）

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