施 紅 徐美章 蔡穎暢

(岱山縣第一人民醫(yī)院,浙江 岱山 316200)

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(prodcedure for prolapse and hemorrhoids PPH)[1]以其效果良好、痛苦輕微、恢復較快等特點而備受矚目,但是專用的進口吻合器的高昂價格往往被醫(yī)患所異議。作者自2006年6月至2008年5月,對本院收住的172例重度痔病患者分別采用可重復使用的國產(chǎn)吻合器和進口一次性使用的吻合器行PPH術(shù),經(jīng)3～5年的隨訪作對比觀察,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者172例,均有間歇性便血、肛門疼痛和肛門黏膜脫出等癥狀,符合痔臨床治療指南(2006年版)的診斷標準[2]。有痔注射史,內(nèi)扎外剝等手術(shù)史52例。所有患者隨機分為國產(chǎn)PPH組(治療組)和進口PPH組(對照組)進行手術(shù)。其中治療組91例,男50例,女 41例,年齡 22～76歲,病史 5～33年,Ⅱ度 12例,Ⅲ度60例,Ⅳ度 19例;對照組 81例,男 46例,女 35例,年齡 27～ 79歲,病史 3～35年,Ⅱ度9例,Ⅲ度 52例,Ⅳ度 20例。本組患者術(shù)前均經(jīng)相關檢查排除大腸腫瘤、炎癥等疾病。兩組間病情分期程度經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著差異(P＞0.05),有可比性。

1.2 應用器械 治療組采用的國產(chǎn)痔專用吻合器由可反復使用的不銹鋼推釘器、釘倉組件(刀、釘?shù)?及抵釘座(內(nèi)含切割墊刀圈)組成。此三個部件可彼此分離,臨用時將墊刀圈套入抵釘座芯軸,釘倉組件插入推釘器并逆時針旋緊,待用。擴張器、結(jié)扎器、鉤線針等附件與進口吻合器無異。對照組用進口痔吻合器,器身為整體式,一次性使用。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準備,清洗腸道,骶麻或腰麻,取折刀位。對照組擴肛后置入環(huán)形擴張器(CAD33),取出內(nèi)栓后固定,置入肛鏡結(jié)扎器(PAS33),在齒線上3～4cm處作相鄰1cm的黏膜下雙荷包,置入吻合器(HCS33)結(jié)扎荷包縫線,邊收緊縫線邊旋緊HCS33至擊發(fā)位置,擊發(fā),30秒后松開吻合器并退出,檢查并縫扎出血點。治療組的手術(shù)步驟:在完成雙荷包縫合后,插入抵釘座,先結(jié)扎縫線,將抵釘座芯軸連接吻合器,然后完成收緊縫線、旋緊器身、擊發(fā)、退出、止血等步驟。兩組患者均同時視皮贅情況作外痔切除術(shù)。術(shù)后給抗感染、止血、軟便等處理。對腰麻患者及60歲以上老年患者常規(guī)導尿,次日拔除。次日起進食半流質(zhì)。

1.4 療效觀察和隨訪 根據(jù)PPH暫行規(guī)范[3],作者擬定觀察的重點是手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除重量(作者觀察到測量切除的黏膜寬度有較大的隨意性,不如測量重量更為客觀和準確)、術(shù)后疼痛程度(視覺模擬評分法,評分標準從無痛到劇烈疼痛為10級,1～4分為輕度、5～6分為中度、7～10分為重度[4])、住院時間、醫(yī)療總費用比(設定治療組醫(yī)療總費用為1)、吻合器費用比(吻合器費用/醫(yī)療總費用X100%)、及復發(fā)情況等。143例患者進行了為期3～5年的電話隨訪和門診復查。復查項目包括問診、肛門指診和肛門鏡檢查,對其中61例行結(jié)腸鏡檢查,42例攝X線盆腔片以觀察鈦釘留存情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有資料通過spss10.0軟件進行統(tǒng)計,計數(shù)資料的統(tǒng)計采用 χ2檢驗,計量資料的統(tǒng)計采用t檢驗。

2 結(jié) 果

本組所有患者均一次完成手術(shù)。治療組發(fā)生吻合器故障2例,經(jīng)更換釘倉組件后完成手術(shù),對照組發(fā)生切割不全1例。兩組發(fā)生術(shù)后大量出血各1例。

觀察隨訪結(jié)果詳見表1、表2。

表1 治療組和對照組療效對比觀察

表2 兩組不良反應、并發(fā)癥的比較(%)

3 討 論

3.1 PPH的應用特點 PPH在我國開展己達10年,它的優(yōu)勢已獲廣泛認可,被姚禮慶等[5]譽為是治療重度內(nèi)痔的理想方法。PPH用特制的吻合器經(jīng)肛門在痔塊的上緣環(huán)狀切除2～3cm的直腸下端黏膜和黏膜下層,同時完成對遠近端腸壁斷端的吻合,將脫垂的內(nèi)痔懸吊上提,由于同時切斷直腸黏膜下供應痔的部分動脈,術(shù)后痔供血減少,肥大和充血的肛墊趨于萎縮變小[6],隨著創(chuàng)面愈合過程中發(fā)生的纖維化更將肛墊組織提升、固定于正常位置,減少復發(fā)可能性。PPH創(chuàng)面設計在距齒線上2cm的直腸黏膜,肛管本身無或少切口,直腸下端的精細控便感受器受損較輕,對控便功能影響小。與經(jīng)典的Milligan-Morgan等術(shù)式相比,PPH術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

3.2 國產(chǎn)吻合器行PPH的優(yōu)勢及評估 盡管PPH術(shù)具有上述許多優(yōu)點,但一次性使用的進口吻合器的高昂價格,卻使許多患者望而卻步。2002年,國產(chǎn)PPH專用的吻合器投放市場,每使用1例次的價格約為進口吻合器的15%,使患者的醫(yī)療費用有了大幅度的下降,作者應用衛(wèi)生經(jīng)濟學的成本-效果分析法分析比較了兩種吻合器的投入產(chǎn)出效果[7],證明國產(chǎn)吻合器具有明顯的性價比優(yōu)勢。本組通過手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除組織重量、術(shù)后恢復、并發(fā)癥等諸多項目的對比觀察,證明兩種吻合器的使用效果無明顯差異。通過術(shù)后復查時結(jié)腸鏡檢查和X線盆腔片的觀察證明,兩組間吻合鈦釘?shù)拇媪魺o明顯差異,同樣具有良好的生物相容性。何琳等[8]認為國產(chǎn)吻合器釘腿長度較進口吻合器短,故術(shù)中出血率較低,但本組結(jié)果顯示無明顯差異。國產(chǎn)吻合器在結(jié)扎荷包縫線時較為方便和容易掌握松緊度。國產(chǎn)吻合器的缺點:(1)每次使用前需重新安裝,校正固定螺釘,較進口吻合器費時;(2)在工藝外觀上不夠精細,不同生產(chǎn)批號的釘倉組件有松緊度差別;(3)擊發(fā)時的“咔嚓”聲較為沉悶,手感欠佳。但瑕不掩瑜,國產(chǎn)吻合器的使用效果完全可以和進口吻合器媲美,具有明顯的性價比優(yōu)勢,尤其適宜在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和縣區(qū)級基層醫(yī)院推廣使用。

3.3 使用國產(chǎn)PPH吻合器的注意事項 本組資料中,治療組發(fā)生2例吻合器故障,對照組發(fā)生1例切割不全,兩組均有一定比例的術(shù)中術(shù)后出血、黏膜下血腫等并發(fā)癥。這些問題大多發(fā)生在開展該手術(shù)的初期。作者體會:即使是一個外科基本功扎實的醫(yī)生,也應通過理論學習、手術(shù)觀摩、動物實驗(利用廢棄的PPH吻合器和豬狗等動物大腸做模擬手術(shù))的途徑,并經(jīng)10例以上的PPH手術(shù)后方能熟練掌握此術(shù),使學習曲線縮短。國產(chǎn)吻合器在使用時應注意以下幾點:(1)使用前檢查推釘器靈活度,調(diào)節(jié)校正螺母到既不卡滯又不松動的合適位置。安裝不同生產(chǎn)批號的釘倉組件前,應常規(guī)先將抵釘座芯軸試從釘倉組件中心穿過,以觀察松緊度,如遇穿過時阻力較大,即更換釘倉組件。(本組2例吻合器擊發(fā)時故障均由釘倉組件更換批號后的不配套引起);(2)收緊吻合器前1/3處時,應稍緩慢,此距離是抵釘座芯軸凸槽進入釘倉組件中心塑料套凹槽的起始部,如對合不良將使吻合器收緊困難而切吻失敗,術(shù)者應憑手感體會阻力大小,如遇阻力較大,應逆時針旋松器尾螺母,并稍左右晃動推釘器,使凸凹槽結(jié)合良好后再行收緊;(3)擊發(fā)時應使用爆發(fā)力,瞬間即把手柄握捏到底,切勿猶豫,造成切割不全或釘合不良。

[1] Longo A.Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoi-dal prolapse with a circular stapling device:a new proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery.Rome,1998.77

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組等,痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461

[3] 楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)研討會紀要.中華外科雜志,2002,40:795

[4] 杭燕南.當代麻醉學.上海:上海科學技術(shù)出版社,2002:1477

[5] 姚禮慶,鐘蕓詩.痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù).上海:上?？茖W教育出版社,2009:59

[6] 中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組,修訂《痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》會議紀要.中華胃腸外科雜志,2005,8(4):374

[7] 高麗敏,劉國祥.衛(wèi)生經(jīng)濟學.北京:科學出版社,2008:153

[8] 何琳,謝景泉,陳春雷,等.國產(chǎn)吻合器行痔上粘膜環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥及應用價值.大腸肝門病外科雜志,2005,11(4):270