蒙桂琴 蒙湛東 田 梅

(1 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，南寧市 530021；2 廣西民族醫(yī)院，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021)

腹腔鏡腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的防治及護(hù)理

蒙桂琴1蒙湛東2田 梅3

(1 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，南寧市 530021；2 廣西民族醫(yī)院，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021)

目的總結(jié)腹腔鏡腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)后，發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足、手術(shù)傷口長時(shí)間不愈合、激素替代治療出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、骨關(guān)節(jié)活動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床及家庭護(hù)理提供指導(dǎo)。方法收集統(tǒng)計(jì)2009年1月～2012年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥案例，總結(jié)治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，6例患者均完全康復(fù)。結(jié)論防止術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高患者的生活及工作質(zhì)量。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤；術(shù)后；并發(fā)癥；護(hù)理

腎上腺腺瘤分為皮質(zhì)醇腺瘤和醛固酮瘤兩種，皮質(zhì)醇腺瘤多為無功能性腺瘤，醛固酮瘤以高血壓為主要臨床表現(xiàn)[1]。腎上腺皮質(zhì)腺瘤是原發(fā)性醛固酮增多癥中最常見的一種，約占原醛癥的65%，以腎上腺單個(gè)腫瘤多見，醛固酮瘤體積較小，平均直徑1.8 cm，重量多數(shù)為3～5 g[2]。腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者，由于腎上腺分泌醛固酮增高，保鈉排鉀，同時(shí)去甲腎上腺素對血管壁作用，血管收縮造成血壓長期增高[3]。腎上腺皮質(zhì)腺瘤腹腔鏡切除術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)腹腔手術(shù)解剖清晰，視野良好，操作空間大，尤其對體積較大的腫瘤容易定位，但缺點(diǎn)是腹腔內(nèi)操作有可能損傷腹腔內(nèi)臟器，引起一系列并發(fā)癥、延遲術(shù)后恢復(fù)等[4]?，F(xiàn)將腹腔鏡腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的防治及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2009年1月至2012年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者中術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者6例，其中女4例，年齡32～51歲，男2例，年齡47～55歲，因反復(fù)水腫伴高血壓、向心性肥胖，均經(jīng)彩色B超、CT、化驗(yàn)室等檢查，擬診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備后，均施行腹腔鏡腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果均為良性腎上腺皮質(zhì)腺瘤，6例患者手術(shù)后在同一患者身上出現(xiàn)1～4種并發(fā)癥(以下均稱例)，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足4例、手術(shù)傷口長時(shí)間不愈合1例、激素替代治療出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙1例、骨關(guān)節(jié)活動障礙5例。經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，6例患者均完全康復(fù)。

2 并發(fā)癥的防治及護(hù)理

2.1 腎上腺皮質(zhì)功能不足 術(shù)后給予氫化可的松注射劑100 mg加入5%葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注替代治療，術(shù)后3 d出現(xiàn)頭暈、冷汗、心慌等腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象4例。測血壓86～90/50～56 mmHg，上午9：00急查血皮質(zhì)醇82～86 nmol/L。經(jīng)給予地塞米松10 mg靜脈注射，約2 h后癥狀逐漸緩解。測血壓102～114/62～80 mmHg，4例患者在停用氫化可的松注射劑靜脈滴注后，均根據(jù)病情給予不同劑量的強(qiáng)的松片口服替代治療，腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀得到有效糾正。激素替代治療過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，經(jīng)常與患者溝通，詢問其感覺。術(shù)后疲乏無力常是皮質(zhì)功能不足的早期表現(xiàn)，患者因缺乏這方面的知識，常認(rèn)為這是術(shù)后一般現(xiàn)象，往往不主動報(bào)告醫(yī)生，護(hù)士通過加強(qiáng)溝通，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)功能不足的早期表現(xiàn)，特別要注意觀察血壓的變化，一旦發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)功能不足的早期表現(xiàn)，馬上報(bào)告醫(yī)生，避免病情向嚴(yán)重方向發(fā)展，給激素調(diào)節(jié)帶來困難。

2.2 手術(shù)傷口長時(shí)間不愈合 1例患者術(shù)后10 d傷口未愈合即出院，出院后每天回醫(yī)院換藥1次，傷口出現(xiàn)液化現(xiàn)象，每次進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理后放置引流條，然后用傷口敷貼包扎，20 d后傷口仍未愈合，術(shù)后21 d開始在進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理后不再放置引流條，而是涂醫(yī)用透明質(zhì)酸鋅凝膠(愈膚欣)傷口才逐漸愈合。在傷口未愈合時(shí)，護(hù)理上要注意保持傷口周圍的清潔，避免淋浴，可用溫濕毛巾以擦拭的方法擦凈傷口周圍皮膚，避免弄濕傷口敷料，如不慎弄濕傷口敷料要及時(shí)更換，衣褲應(yīng)每日更換一次，如滲出液多或弄臟要及時(shí)更換，避免傷口感染。

2.3 激素替代治療出現(xiàn)精神障礙 1例患者術(shù)后4 d停用氫化可的松靜脈滴注，改為強(qiáng)的松片口服替代治療，每日于早餐后給予強(qiáng)的松40 mg口服一次，患者自改為強(qiáng)的松片口服替代治療后，每天下午感覺疲乏無力，遵醫(yī)囑將強(qiáng)的松片分為上、下午各20 mg口服，一周后逐漸減量，開始是上午減5 mg，下午不減，服藥3 d無特殊反應(yīng)，第4天遵醫(yī)囑將下午強(qiáng)的松片的量也減少5 mg，在按強(qiáng)的松15 mg，2次/d，口服的第2天，患者開始出現(xiàn)辨別能力下降直至無判斷能力，并開始出現(xiàn)恐懼、哭鬧、狂躁等精神異常表現(xiàn)，立即給予氫化可的松注射劑100 mg加入5% 葡萄糖500 mL靜脈滴注，患者的精神異常表現(xiàn)不但無好轉(zhuǎn)，反而越來越嚴(yán)重，最后給予鎮(zhèn)靜、抗精神藥物治療，并將激素藥物逐漸減量直至停止使用，20 d后患者精神異常表現(xiàn)逐漸減輕并逐漸清醒。在激素替代治療過程中，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)保持高度的責(zé)任感，一定要嚴(yán)格根據(jù)患者的血液皮質(zhì)醇化驗(yàn)結(jié)果來調(diào)節(jié)激素劑量，嚴(yán)格按照劑量逐漸減少的原則減量，不能憑經(jīng)驗(yàn)判斷來調(diào)節(jié)，護(hù)理上要注意患者出現(xiàn)精神異常時(shí)的人身安全，銳利的器具如刀、剪收好，不要讓患者拿到，防止患者外出走失或發(fā)生交通事故危險(xiǎn)，狂躁時(shí)防止跌傷或傷人，住高樓時(shí)要做好防護(hù)，防止墜樓事故發(fā)生。其次，還要注意藥物減量后的反應(yīng)，經(jīng)常詢問患者的感覺，一旦發(fā)現(xiàn)減量后出現(xiàn)疲乏癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)節(jié)、補(bǔ)充藥量，以免發(fā)生嚴(yán)重的精神障礙，造成無法逆轉(zhuǎn)的后果。

2.4 骨關(guān)節(jié)活動障礙 5例患者有明顯的骨關(guān)節(jié)活動障礙，經(jīng)隨訪，患者術(shù)后約30 d仍有下蹲時(shí)感覺膝關(guān)節(jié)僵硬及疼痛現(xiàn)象，不能完全下蹲，只能呈半蹲狀態(tài)，半蹲后改變站立位時(shí)感到膝關(guān)節(jié)僵硬不能馬上伸直及行走?；颊呤中g(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)說服患者早期下床活動，術(shù)后24 h如果血壓穩(wěn)定，即可開始下床活動，但要特別注意防止體位性低血壓。關(guān)節(jié)可用活血化瘀的藥劑涂擦，以患者能承受的最大力量進(jìn)行環(huán)形按摩，但要防止擦破皮膚，按摩直至局部發(fā)熱，每日3～4次；每天用生姜火烤熱后敷在疼痛的關(guān)節(jié)上，然后用保鮮膜包好保溫，也可用熱水袋放置上面保溫，每日3～4次，護(hù)士還要教會患者做關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。以上幾種方法聯(lián)合運(yùn)用6～10 d，5例患者關(guān)節(jié)僵硬及疼痛現(xiàn)象恢復(fù)正常。

2.5 其他并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理

2.5.1 低鉀血癥護(hù)理 腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除術(shù)后低鉀血癥也較為常見，低血鉀與腎集合管保鈉排鉀作用加強(qiáng)有關(guān)，低血鉀可以引起心臟驟停、頭暈、乏力、四肢麻木[5]。常見血鉀降低至2.0～2.5 mmol/L時(shí)可根據(jù)血鉀濃度，給予口服補(bǔ)達(dá)秀1 g及安體舒通40～60 mg，3次/d，如效果不佳則給予靜脈滴注糾正低血鉀，或給予10%枸椽酸鉀20 mL口服3次/d，10%氯化鉀加入液體中靜脈滴注。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，注意鉀的濃度不宜過高，一般不超過40 mmol/L，即1 000 mL液體中氯化鉀含量不超過3 g，禁止用高濃度含鉀溶液靜脈注射，以免導(dǎo)致心跳驟停，靜脈補(bǔ)鉀的速度不宜過快，要嚴(yán)格遵循補(bǔ)鉀原則。

2.5.2 飲食護(hù)理 給予低鈉易消化飲食，控制氯化鈉供給在2.5 g/d以下[6]，防止鈉攝入量多而加重鈉潴留，多進(jìn)食含鉀豐富的食物，如橙子、桔子、香蕉、蘋果、菠菜、紫菜、蘑菇、紅棗、肉類、薯類等；為促進(jìn)記憶力的恢復(fù)，可用堅(jiān)果類食品粉碎后調(diào)成糊狀服用；為促進(jìn)身體盡快恢復(fù)元?dú)?，還可以用補(bǔ)氣的中藥，如人參、白術(shù)、山藥、紅棗、黨參、黃芪等，或選用補(bǔ)血的中藥，如桂圓、當(dāng)歸、何首烏、田七、丹參、熟地、川芎等煲濃湯服用。

2.5.3 休息與活動 提供安靜的休息環(huán)境，消除不良刺激，保證充足的睡眠時(shí)間；適當(dāng)活動，如散步、肢體舒展活動等，多聽輕音樂，保持心情舒暢，看一些能促進(jìn)回憶的物件，如影集、患者過去的錄像等，促進(jìn)記憶力盡快恢復(fù)。

3 小 結(jié)

腹腔鏡腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除手術(shù)，其創(chuàng)傷小，療效好，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，出現(xiàn)的并發(fā)癥少，普遍被患者所接受。但一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者的身體及精神均受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷，給患者帶來極大的痛苦，也嚴(yán)重影響到患者家屬的正常生活和工作。腹腔內(nèi)并發(fā)癥相對傳統(tǒng)手術(shù)不易觀察和處理，故要加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理[7]。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的前兆，一定要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生或?qū)⒉l(fā)癥控制在最小的范圍內(nèi)，一旦發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，要避免因嚴(yán)重并發(fā)癥而發(fā)生危害生命安全的后果。

[1] 黃啟良,黃建寧,張愛華,等.腎上腺腫瘤多層螺旋CT診斷[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(9):1103-1104.

[2] 齊銀萍,趙 紅.腎上腺皮質(zhì)腺瘤與增生的MSCT診斷及鑒別診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(13):91-92.

[3] 張曉君,金秀靜.原發(fā)性醛固酮增多癥圍手術(shù)期的護(hù)理[J].局部手術(shù)雜志,2005,14(6):380.

[4] 楊占斌,汪小明,張新華,等.后腹腔鏡腎上腺手術(shù)210例分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(2):104-106.

[5] 曲 路,李 瑜,鐘惠玲.微創(chuàng)技術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2003,10(6):46.

[6] 陳其偉,馬延超,張國棟.原發(fā)性醛固酮增多癥12例手術(shù)治療及護(hù)理體會[J].山東醫(yī)藥,2003,43(5):7.

[7] 康福霞,孟俊華,郭 偉,等.腎上腺疾病圍手術(shù)期的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(4):22-23.

蒙桂琴(1963～)，女，研究生，副主任護(hù)師，研究方向：護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理。

R 473.6

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1673-6575(2014)01-0119-02

10.11864/j.issn.1673.2014.01.41

2013-12-07

2014-01-26)