劉海廣

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院，玉林市 537000)

·經驗交流·

輸尿管鏡鈥激光碎石及經皮腎鏡鈥激光碎石的臨床分析

劉海廣

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院，玉林市 537000)

目的對比輸尿管鏡、經皮腎鏡鈥激光碎石技術治療腎結石的臨床效果。方法將240例腎結石患者隨機分為兩組各120例(A組和B組)，A組接受輸尿管鏡鈥激光碎石，B組接受經皮腎鏡鈥激光碎石，比較兩組患者的手術時間、手術成功率等。結果A組經一期手術后結石清除率為63.7%，經二期術后結石清除率為94.7%；B組患者接受一期結石清除率為84.4%，接受二期手術結石總清除率為96.6%。結論經皮腎鏡鈥激光碎石治療腎結石臨床效果稍優(yōu)于經輸尿管鏡鈥激光碎石，但臨床上應根據患者結石體積、位置等方面進行綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。

輸尿管鏡；經皮腎鏡；鈥激光碎石

目前我國結石患者的數量逐年增加，治療結石的方法也隨之進步。目前臨床上常用的治療方法是輸尿管鏡鈥激光碎石及經皮腎鏡鈥激光碎石[1]，兩種碎石方案都具有其各自的優(yōu)缺點。2009年1月至2013年2月我院對240例腎結石患者分別進行輸尿管鏡鈥激光碎石及經皮腎鏡鈥激光碎石治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的240例腎結石患者，其中男134例、女106例，年齡21～69歲，平均年齡(44.2±1.1)歲。其中左側結石112例，右側結石128例，結石直徑1.00～1.80 cm，平均(1.32±0.22)cm。隨機將患者分為2組，經輸尿管鏡鈥激光碎石組定為A組，經皮腎鏡鈥激光碎石設為B組，每組120例。對患者行X線檢查、泌尿系統(tǒng)超聲以及靜脈腎盂排泄造影等檢查，檢查結果明確顯示患者存在腎結石，所有參與研究的患者均符合以下幾個條件：①中上段輸尿管結石已經導致腎積水；②停留在輸尿管內的結石直徑超過1.0 cm；③患者明確并同意進行本研究試驗。其中伴有嚴重的重要臟器功能不全的患者不能參與研究，同時伴有脊柱疾病、出血性疾病、停止服用抗凝藥物不到2周以及應用經皮腎鏡困難的患者不參與此次研究。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前對患者手術區(qū)進行術前準備，進行清潔備皮，麻醉方法一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，對于特殊患者應該根據患者的情況選擇合適的麻醉方法。

1.2.2 手術方法 A組患者取截石位，對患側的輸尿管進行逆行插入輸尿管導管，將生理鹽水注入輸尿管導管內。然后幫患者改變體位，將體位轉變?yōu)楦┡P位，將患側的腎區(qū)用工具墊高，盡量減少患者的不適感。采用B超進行結石定位同時根據B超觀察腎臟血液的供應情況，以避免在建立穿刺路徑的時候造成過多的出血。對患者進行腎臟穿刺的時候要根據患者腎臟結石的具體情況選擇穿刺的位置。常用的穿刺點在第12肋的下緣或11肋與12肋之間、腋中線和腋后線之間[2]。穿刺針穿入腎臟后可見有水流出，然后將安全導絲置入，記錄進針的長度后將針鞘除去，使用手術刀將皮膚切一個大小約1 cm的切口，然后使用筋膜擴張器沿著導絲將腎通道由8 F擴張至16 F，將輸尿管鏡置入。明確剝皮鞘在腎臟內的具體位置并觀察結石的具體位置與形態(tài)大小，然后進行鈥激光碎石并取出結石[3]。B組患者在A組患者手術步驟的基礎上利用金屬擴張器繼續(xù)將腎通道擴張至21 F，置入腎鏡短鞘，移除金屬擴張器，將經皮腎鏡置入腎內，觀察結石的具體位置與形態(tài)大小，然后進行鈥激光碎石并取出結石。

1.2.4 碎石后處理 碎石結束后，用生理鹽水對結石部位進行沖洗，或使用取石鉗將小的結石顆粒取出。清理工作結束后，在腎內置入5 F雙J管，移除術前置入的輸尿管導管，通過觀察雙J管的具體位置和長度，最后將腎造瘺管置入，并留置2～5 d，確認在雙J管處無結石后將雙J管移除。如有必要再進行二次手術[4]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間，結石清除率，術后并發(fā)癥，住院時間，住院費用等，術后第1天晨起復查血常規(guī)觀察兩組患者手術前后血紅蛋白值的改變[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

A組患者手術用時平均為127 min，B組患者的平均手術時間為87 min，兩組患者手術時間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組經一期手術后結石清除率為63.7%，經二期的患者術后結石清除率為94.7%，其中有7例需要接受體外震波進行碎石治療。B組患者接受一期治療后結石清除率為84.4%，接受二期手術治療的患者術后結石總清除率為96.6%，其中共有5例患者經二期手術治療后還需接受體外震波進行碎石治療。兩組患者進行一期手術后結石清除率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者接受手術治療后，平均住院天數為7.2 d，B組的平均住院天數為8.4 d，兩組患者的平均住院天數相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經血常規(guī)檢查后發(fā)現，兩組患者術后均出現血紅蛋白含量下降的現象，其結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

輸尿管上段結石在泌尿外科中屬于常見的疾病種類之一，該病的臨床治療方法較多，但是我國對該病的預防和治療無統(tǒng)一規(guī)范。若患者結石直徑在10 mm以內，且無明顯的梗阻，停留時間較短，屬于單純性輸尿管結石，常用的治療方法是選擇體外沖擊碎石術。而本次研究中所選擇的研究對象均為直徑>10 mm，停留時間>3個月的患者，且臨床表現有明確手術指征。目前臨床上常用的治療方法是經輸尿管鏡下碎石和微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術等等。鈥激光碎石技術是通過晶體棒發(fā)射出高能量脈沖式激光，其充分利用了軟組織和結石中的水分子對激光能量的吸收，爆破結石和汽化切割軟組織，因此鈥激光碎石技術可以擊碎任何硬度及任何成分的結石。鈥激光碎石技術同時還具有良方向性的優(yōu)點，95%的能量杯周圍5 mm水地質吸收，組織穿透深度在0.5 mm以下，在治療使用方面具有可靠的安全性，在臨床上屬于一種非常理想安全的碎石技術。本次試驗充分利用了光纖在結石表面移動的方向碎石技術，或者使用光纖壓住結石，從結石的尾部開始碎石的方法，對較為活躍的結石處理效果較好，從而使得大部分結石破裂成粉末狀，利于從患者體內排出。在碎石的過程期間，結石移位不是非常明顯，術中視野清晰，碎石的臨床效果較為顯著。本次試驗中使用鈥激光處理基地寬、體積大的包囊性肉芽組織有顯著的臨床優(yōu)勢。經鈥激光治療腎結石后，結石破碎后的細小顆粒增多，為了更好地提高手術效果，所以需要用生理鹽水進行反復沖洗，對于沖洗不出的碎石顆粒，還需要進一步用取石鉗將其逐個夾出，但是這樣也延長了手術時間，會一定程度增加手術的并發(fā)癥[6，7]。鈥激光碎石術中的出血量與腎造瘺口位置及手術時間有密切的關聯(lián)，通常情況下選擇的皮膚穿刺點為第12肋下或者11肋間，腋后線與腋中線之間。在彩超的定位下，盡量避免開腎臟大血管及腸管臟器，從腎臟背側偏后靠近白線進入腎臟，在此應注意不要選擇離腎臟最近的皮膚點進行穿刺。雖然標準通道比微通道稍大，出血速度稍快，但是因手術時間短，可彌補這一缺陷。本次研究結果中A、B兩組患者在住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義，也充分證明了這一觀點。

A組患者手術時間明顯多于B組患者的手術時間，且結石顆粒不易被取出，其主要原因是由于經輸尿管鏡的取石鉗較長，在一定程度上增加了操作的難度；而B組患者取出碎結石塊的難度明顯低于A組患者。長期俯臥位對患者內環(huán)境影響較大，且手術風險也會隨著時間的延長而加大。兩組患者一期手術結石清除率與手術通道大小、結石是否容易取凈有密切的關聯(lián)。A組患者中有一部分患者因為在手術進行期間無法長時間承受俯臥位，不得不結束手術治療，在二期手術進行時將結石取凈。有研究結果顯示，經輸尿管鏡進行鈥激光治療腎結石應盡量避免使用取石鉗，應使用生理鹽水進行加壓沖洗，將碎石沿輸尿管排出體外[8，9]。經輸尿管鏡進行鈥激光碎石治療腎結石能明顯減小手術創(chuàng)口面積，減少并發(fā)癥，住院時間以及住院費用等。但經皮腎鏡鈥激光碎石術的成功率以及手術效果都優(yōu)于經輸尿管鏡鈥激光碎石[10]。

綜上所述，兩種碎石方案都具有其各自的優(yōu)點，所以臨床上治療腎結石的過程中要綜合多方面的原因進行考慮，如患者結石的體積、位置以及生理解剖結構特點等方面，選擇更適合患者的手術方案。但經皮腎鏡下鈥激光碎石取石術應為治療腎結石的首選手術方式。

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劉海廣(1977～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)外科。

R 692.4

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1673-6575(2014)01-0104-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.34

2013-12-01

2014-01-25)