廖首本 黃雄超 覃永前

(廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，鐘山縣 542699)

鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔造孔術(shù)并應(yīng)用5-FU的臨床觀察

廖首本 黃雄超 覃永前

(廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，鐘山縣 542699)

目的觀察鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔造孔術(shù)并術(shù)中應(yīng)用5-氟脲嘧啶(5-FU)的臨床療效。方法42例(42眼)慢性淚囊炎患者在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)，鼻黏膜瓣與淚囊瓣各施行“單瓣吻合”術(shù)，術(shù)中造孔“吻合”區(qū)用含有5-FU小塊明膠海綿貼敷，隨訪6個(gè)月～12個(gè)月。結(jié)果治愈37眼(88.10%)，好轉(zhuǎn)3眼(7.14%)，無效2眼(4.76%)，有效率95.24%。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔造孔術(shù)，造孔區(qū)鼻黏膜瓣與淚囊瓣各施行“單瓣吻合”術(shù)，術(shù)中造孔“吻合”區(qū)應(yīng)用含有5-FU小塊明膠海綿貼敷，可減少手術(shù)操作難度，又避免了造孔“吻合”區(qū)肉芽生長的因素，利于提高治愈率，減少并發(fā)癥。

淚囊炎；內(nèi)鏡術(shù)；淚囊鼻腔造孔術(shù)；5-FU

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，通常由眼科醫(yī)生經(jīng)鼻外徑路行淚囊鼻腔吻合術(shù)，該術(shù)式取得良好的臨床效果，治愈率較高(>80%)[1]，但鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后留下面部瘢痕，一些患者不愿接受。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)不斷改良，其效果與鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)相當(dāng)，已經(jīng)逐步成為治療慢性淚囊炎主要手術(shù)方式之一。我科2006～2012年用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，使淚囊瓣及鼻黏膜瓣各施行“單瓣吻合”術(shù)，術(shù)中造孔“吻合”區(qū)應(yīng)用含有5-FU小塊明膠海綿貼敷造孔創(chuàng)面，治療慢性淚囊炎42例(42眼)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組慢性淚囊炎患者42例(42眼)，男16例(16眼)，女性患者26例(26眼)，年齡26～83歲，平均56歲，所有患者有不同程度的溢淚、溢膿等慢性淚囊炎癥狀，淚道沖洗有黏膿性分泌物從下淚小點(diǎn)返流。病程2～8年，平均4.5年。術(shù)前根據(jù)淚道沖洗有黏膿性分泌物從下淚小點(diǎn)返流，排除淚小管或淚總管阻塞，結(jié)合病史確定診斷慢性淚囊炎成立。

1.2 治療方法 選用杭州好克光電儀器有限公司生產(chǎn)的好克內(nèi)窺鏡直徑4 mm、00廣角鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械，上海光電技術(shù)公司產(chǎn)醫(yī)用顯微手術(shù)電鉆，淚道探針，淚點(diǎn)擴(kuò)張器等?；颊呷∑脚P位，結(jié)膜囊用奧布卡因表面麻醉3次，1%地卡因和腎上腺素棉片表面麻醉并收縮鼻腔黏膜2次，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液加入適量腎上腺素作篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，鼻丘黏膜浸麻醉，術(shù)前從下淚小管注入美蘭作標(biāo)記。采用“槍狀鑷定位法”定位[2]，鑷子外側(cè)臂末端置于內(nèi)眥部，內(nèi)側(cè)臂末端在鼻腔外側(cè)壁的位置即淚囊的位置，以此點(diǎn)為中心，鼻腔外側(cè)壁作1.0 cm×1.5 cm“U”形的鼻黏膜瓣，用電鉆磨開1.0～1.5 cm直徑的骨窗，暴露淚囊，此時(shí)可見淺蘭色的淚囊，若顯色不明顯可用淚道探針從下淚小點(diǎn)伸入淚囊，在淚囊內(nèi)頂起淚囊黏膜加以證實(shí)。確定淚囊后，用鐮狀刀作倒“U”形切開淚囊壁，淚囊瓣置骨孔下緣。沖洗淚道通暢后，“U”形的鼻黏膜瓣置骨孔上緣，用含2.5%(0.4 mg/mL)5-Fu 0.5 mL的小塊明膠海綿貼敷于淚囊瓣及鼻黏膜瓣之間，明膠海綿起到壓迫止血并支撐鼻黏膜瓣及壓迫淚囊瓣，淚囊瓣及鼻黏膜瓣各施行“單瓣吻合”，鼻腔不填塞，5 min后再行淚道沖洗，沖洗殘留的5-FU，以后每天用抗生素鹽水沖洗淚道，連續(xù)3 d，以后每周沖洗1次，共4～8周，期間用抗生素激素眼藥水滴眼，麻黃素地塞米松混合液滴鼻，常規(guī)鼻腔換藥，鼻內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔并清理痂皮及肉芽組織。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：鼻內(nèi)窺鏡下見鼻腔外側(cè)壁淚囊口形成，溢淚溢膿癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，有溢淚癥狀，加壓沖洗淚道通暢；無效：淚囊造口閉鎖，淚道沖洗不通暢。治愈及好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，兩者相加計(jì)有效率。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者無疼痛，顏面及眼瞼無腫脹，鼻腔無明顯出血。42例42眼術(shù)后隨訪6個(gè)月～12個(gè)月，治愈37例(88.10%)，好轉(zhuǎn)3例(7.14%)，總有效率為95.24%，無效2例(4.76%)，面部均無切口瘢痕。

3 討 論

傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)方法，療效肯定，治愈率較高(>80%)[1]，但鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)有術(shù)后留下面部瘢痕，一些患者不愿接受等缺點(diǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡外科及鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展，國內(nèi)周兵(1994)首次報(bào)道鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，經(jīng)過20多年的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)已成為鼻眼相關(guān)外科的經(jīng)典手術(shù)之一，但有學(xué)者報(bào)道遠(yuǎn)期療效隨訪經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎的手術(shù)成功率低于鼻外徑路手術(shù)方式[4]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小骨窗及由于骨質(zhì)創(chuàng)面暴露和黏膜缺損所引起黏膜瘢痕及肉芽形成是鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)失敗的主要原因[5]，造孔處在愈合過程中出現(xiàn)肉芽過度增生，瘢痕形成造孔閉鎖導(dǎo)致手術(shù)失敗。所以減少或抑制造孔處黏膜瘢痕及肉芽形成是手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

在處理造孔的問題，仍存在各種不同的方法，如放置擴(kuò)張管、小銀夾固定法等，也取得了良好的療效，但戴管3個(gè)月給患者帶來痛苦，銀夾脫落易造成誤吸的危險(xiǎn)。一些學(xué)者采用保留鼻腔局部黏膜覆蓋造孔處骨質(zhì)，做帶蒂黏膜瓣重建淚囊鼻腔開孔，明顯減少局部疤痕及肉芽形成[5，6]。取得了良好的臨床效果，明顯的提高手術(shù)成功率。本組患者利用淚囊瓣及鼻黏膜瓣施行“單瓣吻合”，不需縫合，降低手術(shù)難度及出血等并發(fā)癥，并減少造孔區(qū)骨質(zhì)的暴露并重建淚囊鼻腔開孔，減少骨質(zhì)及纖維組織增生。5-FU是一種抗代謝藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟-2脫氧核苷酸，與脫氧核苷酸合成酶共價(jià)結(jié)合，從而阻止脫氧核苷酸合成，干擾DNA合成，特異性作用于細(xì)胞增殖周期的S期，對(duì)其他階段的細(xì)胞無作用，在早期用藥藥物較易滲透到局部組織，從而有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少瘢痕及肉芽形成。選擇藥物濃度0.4科mg/mL的5-FU，低濃度的5-FU對(duì)瘢痕成纖維細(xì)胞亦具有抑制增殖和誘導(dǎo)凋亡作用，并減少局部副作用[7]。本組術(shù)中用吸有濃度0.4 mg/mL的5-FU 0.5 mL的小塊明膠海綿置在造孔處"吻合"區(qū)，膨脹的明膠海綿一方面可以起到壓迫創(chuàng)面止血并支撐鼻黏膜瓣及壓迫淚囊瓣，使淚囊瓣及鼻黏膜瓣各施行“單瓣吻合”，防止創(chuàng)面粘連的作用，又不同程度地避開了成纖維細(xì)胞增殖活躍期，減少肉芽組織過度增生的作用[8]；另一方面可以使5-FU藥物較易滲透到局部組織，從而有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少瘢痕及肉芽形成，從而提高手術(shù)成功率，而且未見黏膜壞死、惡心嘔吐等副作用。

鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔造孔術(shù)，造孔區(qū)鼻黏膜瓣與淚囊瓣各施行“單瓣吻合”術(shù)，術(shù)中造孔“吻合”區(qū)運(yùn)用含有5-FU小塊明膠海綿貼敷，減少手術(shù)操作難度，又避免了造孔“吻合”區(qū)肉芽生長的因素，利于提高治愈率，對(duì)基層醫(yī)院是一種行之有效的手術(shù)方法。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:929-930.

[2] 許 庚,李 源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)[M] .廣州:暨南大學(xué)出版社,1999:207-209.

[3] 劉 成,衛(wèi)平存,胡金旺.三種藥物在淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應(yīng)用比較[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2011,25(6):58-61.

[4] 周 兵,韓德民,黃 謙,等.鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)遠(yuǎn)期療效隨訪[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(1):13-17.

[5] 周 兵,黃 謙,韓德民,等.改良鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(2):87-91.

[6] 吳四海,朱國呈,肖大江,等.改良鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(19):873-875.

[7] 楊希之,毛小慧,敖華飛,等.5-氟尿嘧啶局部治療兔疤痕性喉氣管狹窄的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2011,17(3):175-180.

[8] 陳健康.改良淚道吻合術(shù)-明膠海綿引流[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2006,6(3):119.

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)信息動(dòng)態(tài)

微型操作工具和結(jié)晶板

蛋白質(zhì)可以催化化學(xué)反應(yīng)，塑造細(xì)胞形狀，介導(dǎo)生物體內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。為了理解蛋白質(zhì)如何發(fā)揮功能，研究者們首先要弄清楚他們的三維結(jié)構(gòu)。這一過程中的一部分工作，就是在有數(shù)百個(gè)獨(dú)立小孔的長方形平板上使蛋白質(zhì)結(jié)晶。美國康奈爾大學(xué)物理學(xué)家羅伯特·索恩(Robert Thorner)開發(fā)了新的工具和平板。

8210057號(hào)專利描述了用塑料薄膜制成的操作工具。這類工具柔美的曲線賦予他們力量——很薄，但絕不松垮。索恩說，自然界中的葉子和花瓣也都采用同樣的策略。其中一種工具擁有可彎曲的“手指”，可以輕輕握住蛋白質(zhì)晶體。7666259號(hào)專利詳細(xì)描述了一種新的蛋白質(zhì)結(jié)晶板，這種結(jié)晶板將小孔替換成了規(guī)則排布的微型薄膜。即使將結(jié)晶板顛倒過來，樣品也能牢固吸附在結(jié)晶板表面——通過結(jié)晶板特定位置處預(yù)先制好的僅25微米高的“吊環(huán)”結(jié)構(gòu)的表面張力。這類工具已經(jīng)上市銷售，新的結(jié)晶板將在2012年底推出。

廖首本(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉科、鼻內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇及鼻眼相關(guān)手術(shù)。

R 777.23

A

1673-6575(2014)06-0788-02

10.11864/j.issn.1673.2014.06.38

2014-09-10

2014-11-18)