余永銘 郭奕浩 封銘恒

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院神經外科，梧州市 543002)

顯微手術治療第四腦室腫瘤35例臨床分析

余永銘 郭奕浩 封銘恒

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院神經外科，梧州市 543002)

目的觀察第四腦室的顯微外科手術治療效果。方法35例第四腦室腫瘤中，室管膜瘤15例，髓母細胞瘤12例，血管網狀細胞瘤4例，星形細胞瘤4例，除4例先行經右枕角穿刺腦室外流后開顱外，其余采用枕下后正中入路開顱，于顯微鏡下分塊或完整切除腫瘤。結果腫瘤全切除23例，次全切除8例，大部分切除4例。術后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中腦神經功能障礙1例，術后硬膜外血腫1例，小腦緘默征1例，意識障礙后死亡1例。結論了解第四腦室腫瘤毗鄰腦干及重要的神經結構，熟悉第四腦室的顯微解剖，術中保護腦干功能，是顯微鏡下手術切除腫瘤的關鍵。

第四腦室；顯微手術；腫瘤

由于第四腦室解剖結構復雜，與腦干等生命中樞關系密切，此部位腫瘤的手術治療具有較大難度。我科2008年6月至2014年6月應用顯微技術行手術治療四腦室腫瘤35例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男性18例，女性17例，年齡5～68歲，平均30歲，病程5日至3年，平均4個月。臨床表現(xiàn)：頭痛28例，頭暈31例，行走不穩(wěn)20例，嘔吐8例，吞咽困難2例，無臨床癥狀3例。體征：視乳頭水腫17例，小腦共濟失調20例，咽反射減弱2例。

1.2 影像學檢查 35例患者術前均行核磁共振檢查，明確診斷四腦室腫瘤，腫瘤平均直徑4.1 cm，其中腦干受壓8例，28例有不同程度的腦積水，7例突入頸椎椎管內。病情允許情況下術后3 d內及(或)3個月后復查核磁共振，了解腫瘤切除情況等。術前考慮為血管網狀細胞瘤者大多行DSA腦血管造影以了解供血動脈位置及瘤結節(jié)情況。

1.3 手術方法 患者全身麻醉后取俯臥位或側俯臥位，mayfield頭架固定頭部，急性發(fā)病及腦積水明顯者(4例)先行經右枕角穿刺腦室外引流后開顱，其余直接采用枕下后正中入路開顱，開放枕大孔，形成4 cm～5 cm×3 cm～4 cm大小的骨窗，有小腦扁桃體下疝或腫物突入頸椎椎管內，咬開環(huán)椎顯露及減壓。顯微鏡下“Y”形剪開硬腦膜，開放小腦延髓池，緩慢減壓后放置腦自動牽引器，利用小腦下蚓部入路或小腦延髓裂(膜帆)入路，沿腫瘤邊緣分離其與第4腦室側壁的分界，尋找小腦后下動脈分支的腫瘤供血動脈，電凝切斷，分塊或完整切除腫瘤。如腫瘤與四腦室底腦干背側粘連緊密難以分離時，留一薄層腫瘤或包膜，以免影響腦干功能。全部病例均在顯微鏡下打通中腦導水管出口，避免術后腦積水。嚴密止血瘤床，止血紗覆蓋。四腦室腫瘤較大時多半合并腦積水，腦脊液過度流失造成腦室內積氣，故手術即將結束時要注意灌注生理鹽水。術中盡早用棉片填塞，遮蓋中腦導水管口，既可以防止腦脊液過多丟失，又可防止血液倒流致術后幕上腦室積血。

1.4 術后處理 術畢常規(guī)對位縫合硬腦膜并懸吊，如有較多腦脊液滲漏，予明膠海綿加耳腦粘膠修補，硬膜外放置引流管，頭皮分層嚴密縫合。常規(guī)行圍手術期的處理及根據病理結果行腫瘤綜合性治療。

1.5 評估標準 手術療效評估標準分為全切除、大部分切除、部分切除及手術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1 手術效果 腫瘤全切除23例，次全切除8例，大部分切除4例；術后并發(fā)癥發(fā)生率為(4/35)，其中腦神經功能障礙(吞咽困難)1例，術后硬膜外血腫再次手術1例，小腦緘默征1例，1例術后意識障礙后因病理為髓母細胞瘤家屬非積極治療而死亡，其余病例恢復良好。影相學情況見圖1至圖3。

圖1 標本去除大部分右側小腦半球及部分小腦扁桃體、蚓部，見小腦后下動脈扁桃體延髓段見有大量的穿支進入腦干供血。

圖2 四腦室室管膜瘤手術前核磁共振檢查，見腫物侵犯四腦室底部，并突入頸椎椎管。

2.2 病理類型 每例患者均行免疫組化病理檢查，其中室管膜瘤15例，髓母細胞瘤12例，血管網狀細胞瘤4例，星形細胞瘤4例。

3 討 論

第四腦室分頂、底和外側界三部分，為延髓、橋腦和小腦間的間隙，向上借中腦導水管與第三腦室相通，向下與延髓中央管相接，兩側為側隱窩，經外側孔與橋腦小腦角相通，四腦室底為菱形窩，被正中溝分為左右兩半，中間橫行的為髓文，旁邊為界溝，界溝與正中溝之間為內側隆起，菱形窩下角、其下界為閂，四腦室底部分布有較多腦神經功能核團[1]。四腦室腫瘤包括原發(fā)于第四腦室本身組織的腫瘤如室管膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤，還有來源于第四腦室周圍的組織，其生長進入四腦室的腫瘤如髓母細胞瘤、血管母細胞瘤和星形細胞瘤等。

不同的四腦室腫瘤其核磁共振檢查(MRI)表現(xiàn)不同，室管膜瘤呈團塊狀低、中等T1信號及不均質高T2信號，增強后見病灶明顯強化，常伴有腦積水；脈絡叢乳頭狀瘤的T1為低信號、T2為高信號，增強檢查腫瘤顯著對比增強；四腦室纖維狀細胞星形細胞瘤、室管膜瘤與脈絡叢乳頭狀瘤在核磁共振鑒別較難；血管母細胞瘤60%為囊性伴有壁結節(jié)，40%為實性，囊性者T1為低信號，T2呈明顯高信號，增強掃描壁結節(jié)強化，腫瘤內有時可見血管流空現(xiàn)象，診斷一般不困難[2]。髓母細胞瘤多起源于四腦室頂部，大多發(fā)生在10歲以下的兒童，腫瘤病程短，惡性程度高，持續(xù)性的頭痛、嘔吐、小腦共濟失調等癥狀很早即可出現(xiàn)，MRI在T1顯示長信號，T2顯示長信號，并且T2信號較室管膜瘤更強，四腦室往往被推向前方或消失，有典型的水腫帶位于腫瘤周圍，鈣化及囊變不多見[3]。由于腫瘤不同的病理類型、發(fā)生的部位及生長方向不同，手術中的處理也不盡相同。利用核磁共振檢查，分析出腫瘤的生長部位、范圍、大概質地、血運等情況，給術者在術中不同入路切除腫瘤提供重要信息，在最大程度地保存功能情況下全切除腫瘤。

全身麻醉后取俯臥位或側俯臥位，俯臥位有利于明確術中定位，但需注意腦部靜脈回流情況及氣管插管接麻醉機后的氣道阻力等情況，避免開顱后腦膨出等情況。筆者常常選擇側俯臥位，利于避免靜脈回流障礙，清楚顯露術野。神經外科專用手術床的多角度移動及mayfield頭架配套的牽開器有利于清楚的顯露術野。

由于小腦蚓部構成第四腦室頂，經小腦下蚓部入路，可滿意地暴露四腦室上部腫瘤，但對外側隱窩腫瘤顯露相對不利，術后也易發(fā)生小腦緘默征等并發(fā)癥；小腦延髓脈絡膜裂位于延髓背側與小腦蚓部、扁桃體及小腦半球下緣之間的一個自然間隙，連接延髓背側與小腦半球下緣、蚓部下緣、扁桃體下緣之間，為不含神經組織、枕大池蛛網膜、脈絡膜下髓帆，這個解剖特性使經小腦延髓裂入路(膜帆入路)能向上牽拉小腦下蚓部、扁桃體、半球下緣，從下向上，與第四腦室長軸平行地暴露腦室，對側孔顯露好，對腫瘤基底部顯露和處理也早且好[4]。有學者臨床使用經小腦延髓裂入路顯露四腦室及腦干背側病變，提示能大大提高病變的全切除率，明顯減少手術并發(fā)癥[5]。本組病例后期均采用小腦延髓裂入路，感覺手術視野更清楚，取得了較好的臨床效果。

第四腦室腫瘤大部分為小腦后下動脈供血。小腦后下動脈為椎動脈最重要的一個分支，共分為前延髓段、外側延髓段(尾袢)、扁桃體延髓段、末端扁桃體段(頭袢)、皮質段，一般起自腦干前外側的椎動脈，在延髓池內向后外行走，經扁桃體上方向下轉行，形成扁桃體半球支及小腦蚓支，供應相應的周圍腦神經組織。在處理四腦室腫物時，注意避免損傷小腦后下動脈，以免造成不可逆的神經功能障礙。汪陽等[6]認為一側小腦后下動脈第4、5段損傷因有對側的小腦后下動脈及雙側小腦前下動脈代償，往往腦梗死不明顯，就算出現(xiàn)腦梗死其范圍也是局限性的，癥狀不會太重。而部分學者[7，8]認為延髓段以遠小腦后下動脈的閉塞，對患者遠期和近期功能影響都不大。筆者通過解剖2例尸頭發(fā)現(xiàn)(見圖1)：扁桃體延髓段見有大量的穿支進入腦干供血，并與四腦室關系密切，故建議分離腫物時，盡量避免損傷小腦后下動脈，以免術后導致不可逆的神經功能障礙。

顯微手術切除第四腦室腫瘤，基本的目的有：①在保存腦干重要功能前提下最大限度地切除腫瘤。②切除腫瘤的同時，顯露、開放中腦導水管開口，打通腦脊液循環(huán)通路，促進術后癥狀的改善。發(fā)現(xiàn)粘連腦干的腫物盡量留一薄層腫瘤或包膜；四腦室底部出現(xiàn)滲血時盡量使用速即紗或明膠海綿，結合腦棉輕壓即可，切忌大功率的雙極電凝電灼止血，以免造成腦干的熱損傷，術后出現(xiàn)不可逆的腦功能障礙。使用顯微外科技術，術中盡量減少了對腦干的刺激和損傷光，是減少術后并發(fā)癥的關鍵。對于腫瘤基底部與腦干(四腦室底)粘連緊密、分界不清，特別是與閂部粘連，如果手術中勉強切除，極易損傷腦干神經核團，造成不可逆的腦神經功能障礙或意識障礙、死亡。本組1例突入頸椎椎管的室管膜瘤與四腦室底關系密切，最后勉強全切除，術后出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥，回顧分析考慮與此有關(見圖2～圖3)。術中肌電監(jiān)測對后組顱神經核團具有一定的保護作用[9]。

大部分四腦室腫瘤出現(xiàn)癥狀后均有不同程度腦積水，術前是否外引流存在不同意見[10]，對術前出現(xiàn)嚴重腦積水、病程進展較快的患者，采取開顱前先行側腦室外引流，降低顱內壓力，利于開顱及切除腫瘤過程中充分顯露腫瘤，但需注意釋放出腦脊液的速度及量，避免過度引流，造成硬膜外血腫等異位血腫。術后出現(xiàn)遠隔部位的血腫多與腦脊液釋放過快、量過多有關[11]，手術后如出現(xiàn)病情異常變化，應及時復查頭顱CT，必要時二次開顱手術治療。

術前核磁共振提示為血管母細胞瘤，特別是實性血管母細胞瘤者，建議術前行DSA腦血管造影檢查，了解供血動脈位置情況，切除腫物時應先找出供血動脈，電凝切斷后盡量整塊切除，避免分塊或囊內切除腫瘤，以免出現(xiàn)大出血、危及生命等不良后果[12]。手術過程中注意使用腦棉片保護好枕大池及中腦導水管開口，避免腫瘤細胞隨腦脊液播散，出現(xiàn)種植性轉移[13，14]，以及血性腦脊液擴散形成蛛網膜下腔出血或腦室血腫，影響術后良好的恢復。行核磁共振檢查了解復發(fā)時需同時了解是否存在種植轉移，常常同時檢查椎管等情況。

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Clinicalanalysisofmicrosurgeryfor35casesofthefourthventricletumors

YUYongming,GUOYihao,FENGMingheng

(DepartmentofNeurosurgery,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of microsurgery for 35 cases of the fourth ventricle tumors.Methods35 cases of the fourth ventricle tumors underdong microsurgery were reviewed and followed up. 31 cases were treated via suboccipital midline approach, while 4 via right anterior horn approach.ResultsTotal resection was achieved in 23 cases, and subtotal resection in 12 cases.ConclusionBecause the fourth ventricle adjoins brainstem and key nerve structures, familiarity with anatomical structure of the fourth ventricle and the protection of brainstem function during surgery are keys to remove the fourth ventricle tumors effectively and safely under microscope.

The fourth ventricle; Microsurgery; Tumors

余永銘(1976～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：神經外科及腦血管介入。

R 739.41

A

1673-6575(2014)06-0722-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.16

2014-09-03

2014-11-04)