周煥龍 廖玉昌 黃 敏

(廣西賓陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院外科，賓陽(yáng)縣 530400)

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床研究

周煥龍 廖玉昌 黃 敏

(廣西賓陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院外科，賓陽(yáng)縣 530400)

目的探討腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中的作用。方法將76例胃十二指腸潰瘍穿孔患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)組，每組各38例。傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡組采用胃十二指腸潰瘍腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果腹腔鏡組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)上均比傳統(tǒng)組低(P<0.05)，且在術(shù)后第3天感到中重度疼痛的患者比率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。結(jié)論胃十二指腸潰瘍腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，手術(shù)效果更好，患者舒適感高，值得推廣。

腹腔鏡；胃十二指腸潰瘍；修補(bǔ)術(shù)

胃十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見(jiàn)急腹癥，主要是因?yàn)槲杆?促胃液素分泌與胃黏膜屏障失去平衡導(dǎo)致，常伴急性胃十二指腸潰瘍穿孔[1]，雖然隨著內(nèi)科治療的進(jìn)展以及質(zhì)子泵受體阻滯劑、H2受體阻滯劑、堿性藥物及抗幽門(mén)螺旋桿茵治療，加上胃鏡檢查普及，早期發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶并得到及時(shí)治療，胃十二指腸潰瘍穿孔已明顯減少，但潰瘍急性穿孔的并發(fā)率并沒(méi)下降，胃十二指腸潰瘍穿孔仍是普外科常見(jiàn)且需緊急外科手術(shù)治療的急癥之一。具有起病急、病情重、進(jìn)展及變化快等特點(diǎn)，如不能及時(shí)治療，患者病情會(huì)迅速加重且將危及生命。胃十二指腸潰瘍穿孔一旦明確，由于保守治療效果差，應(yīng)立即給予行急診手術(shù)治療。手術(shù)治療方法有兩種：傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。早期由于腹腔鏡設(shè)備未普及，腹腔鏡技術(shù)未成熟，腹腔鏡技術(shù)在臨床治療胃十二指腸潰瘍穿孔方法受到一定限制，近年來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備普及腹腔鏡技術(shù)的成熟，加上腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡技術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)式創(chuàng)傷小、療效好、安全實(shí)用，能對(duì)診斷未明的急腹癥患者進(jìn)行探查，明確診斷，發(fā)揮了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)，對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔的治療具有很好的意義[2]?，F(xiàn)回顧分析我院應(yīng)用腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)患者的資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年2月至2013年8月我院收治胃十二指腸潰瘍穿孔并進(jìn)行了手術(shù)治療的患者76例為研究對(duì)象，所有患者臨床表現(xiàn)都有劇烈腹痛和典型的腹膜炎體征(全腹壓痛反跳痛)，檢查有腸鳴音減弱或消失等臨床癥狀及體征，術(shù)前均進(jìn)行腹部DR或CT檢查，可看到腹腔內(nèi)膈下有游離氣體或腹腔積液，患者均行診斷性腹腔穿刺， 部分患者可穿刺抽出腹腔污染液。將患者按入院號(hào)隨機(jī)分入腹腔鏡組和傳統(tǒng)組，每組各38例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、穿孔直徑大小等一般資料見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組 患者取全身麻醉下行腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，麻醉成功后，患者體位取頭高腳低位、并向左側(cè)稍?xún)A斜，腹腔鏡屏幕置于病人頭部右上方，手術(shù)者位置在患者腹部左側(cè)，手術(shù)助手站在術(shù)者同側(cè)下方。取四孔法操作，腹部常規(guī)消毒鋪巾，先用手術(shù)刀于臍部下緣做一10 mm 切膚切口，皮膚J鉤提起切口皮膚向上提拉腹壁，氣腹針于切口刺入進(jìn)入腹腔并行人工CO2氣腹(氣腹壓力設(shè)定為11～14 mmHg)，插入10 mm trocar，置入腹腔鏡。在鏡直視指導(dǎo)下，分別于鎖骨中線右肋下、劍突下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5，10，5 mm trocar建立操作通道。從操作通道放入吸引器，吸干凈腹腔內(nèi)膿苔、滲液及胃腸漏出物，找到穿孔部位。用7號(hào)絲線全層間斷縫合穿孔處2～3針(若穿孔處較小亦可單純行8字全層縫合穿孔處一針)，檢查縫合處無(wú)明顯滲漏后，用附近大網(wǎng)膜組織覆蓋穿孔處并固定。后用大量生理鹽水沖洗腹腔直至沖洗干凈(特別是肝下、膈下間隙要注意清理到位并吸引干凈，避免術(shù)后形成膈下膿腫)、吸凈腹內(nèi)液體后，放置右肝緣下引流管，檢查術(shù)野無(wú)出血，在腹腔鏡直視下退出各trocar，明確腹壁各操作孔口無(wú)出血，退鏡，排出腹腔內(nèi)的CO2氣體，最后拔出臍部trocar，縫合腹壁穿刺孔術(shù)畢。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)腹組 在硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取平臥位。取右上腹旁正中切口(切口長(zhǎng)約15 cm)，切開(kāi)皮膚、皮下各層進(jìn)入腹腔，吸引器將腹腔內(nèi)膿苔、滲液及胃腸漏出物吸出，探查腹腔并找到病變胃十二指腸穿孔部位。助手將胃左下輕拉充分顯露穿孔部位，用7號(hào)絲線全層間斷縫合穿孔處2～3針(若穿孔處較小亦可單純行8字全層縫合穿孔處一針)，檢查縫合處無(wú)明顯滲漏后，用附近大網(wǎng)膜組織覆蓋穿孔處并固定。后用大量生理鹽水沖洗腹腔直至沖洗干凈，吸凈腹內(nèi)液體后，放置右肝緣下引流管及盆腔引流管，檢查腹腔沖洗干凈、術(shù)野無(wú)出血，關(guān)閉腹膜，依次縫合切口各層，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)持續(xù)胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液，并予以抗生素、抑酸藥物及營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持等治療。出院后繼續(xù)服用抗?jié)兯幬?～8周，定期門(mén)診行胃鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥，并對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)給予評(píng)估：0表示無(wú)痛；<3表示輕度疼痛；3～6表示中度疼痛；>6表示重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)上均比傳統(tǒng)組患者的低，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。而在鎮(zhèn)痛效果方面，術(shù)后當(dāng)天腹腔鏡組患者和傳統(tǒng)組患者在疼痛方面的構(gòu)成，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3；但在術(shù)后第3天，尚感到中重度疼痛的患者，在腹腔鏡組中的比例則要比在傳統(tǒng)組低，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

表3 兩組患者疼痛構(gòu)成的比較 (n)

2.2 并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組患者的切口感染、腹腔膿腫、肺部感染、腸梗阻先等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要明顯比傳統(tǒng)組患者的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的比較 (n)

3 討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔傳統(tǒng)的治療為開(kāi)腹行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除胃腸吻合術(shù)。目前外科中治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法主要有：傳統(tǒng)胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)兩種方式。由于腹腔鏡設(shè)備的未完全普及，各臨床醫(yī)師特別是基層醫(yī)院醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)掌握程度不同及手術(shù)方式選擇習(xí)慣，導(dǎo)致不同的醫(yī)師對(duì)術(shù)式的選擇也不同。這給對(duì)兩種術(shù)式的臨床對(duì)比提供了臨床資料。研究分析所見(jiàn)單純開(kāi)腹縫合修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式往往導(dǎo)致組織損傷大、術(shù)中出血量多、并發(fā)癥多以及腹部切口瘢痕明顯[3]。近年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)提高和器械的改進(jìn)，腹腔鏡應(yīng)用于腸穿孔較為廣泛。腹腔鏡手術(shù)能從各方面減少對(duì)腹腔臟器的刺激，使手術(shù)對(duì)胃腸道功能影響處在最低限度，以利于患者術(shù)后胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)[4]。腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其視野、視角開(kāi)闊靈活，不需要大切口即可進(jìn)行充分有效的腹腔沖洗，而在胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中得到了應(yīng)用，其術(shù)式主要有單純縫合、粘膠粘合及補(bǔ)片修補(bǔ)三種修補(bǔ)方法[5]。特別是臨床癥狀不典型、既往無(wú)潰瘍病史、腹部透視或立位片無(wú)膈下游離氣體、術(shù)前不能確診的病例，更宜采用腹腔鏡手術(shù)治療[6]；因此，腹腔鏡既是一種診斷手段也可作為治療手段，避免盲目地開(kāi)腹手術(shù)。秦河峰[7]報(bào)道，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有較好的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，術(shù)中出血量少，患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且隨訪復(fù)發(fā)率低。本研究也表明，腹腔鏡組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)上均比傳統(tǒng)組患者的低，而且在術(shù)后第3天感到中重度疼痛的患者少于傳統(tǒng)組，說(shuō)明腹腔鏡下進(jìn)行胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)效果更好，患者舒適感高，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，胃十二指腸潰瘍腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有良好的手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后良好的舒適感，因此值得臨床推廣使用。腹腔鏡下腸穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然有上述優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)注意：如果胃腸穿孔炎性水腫嚴(yán)重、局部污染嚴(yán)重，勉強(qiáng)縫合有縫合口漏的可能性，或潰瘍處已引起明顯的梗阻，應(yīng)該中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，遵循開(kāi)腹手術(shù)原則，必要時(shí)行胃大部分切除胃腸吻合術(shù)或腸造瘺[8]。

[1] 陳銳鋒,王芝鈞,鐘隆柱,等.腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效比較[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,10(1):29-30.

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Clinicalstudyonlaparoscopicgastroduodenalulcerperforationrepair

ZHOUHuanlong,LIANYuchang,HANGMin

(DepartmentofSurgery,BinyangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Binyang530400,Changxi,P.R.China)

ObjectiveTo study the value of laparoscopic repair for perforated gastroduodenal ulcer.Methods76 cases of gastroduodenal ulcer complicating perforation were randomly divided into laparoscopic and open repair group, 38 cases for each. The therapeutic effect and postoperative complications were compared between two groups.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative anal exsufflation time, the time of out-of-bed activity, hospital stay and complication rate were lower in the laparoscopic group than in the open group(P<0.05), so were the proportion of moderate and severe pain on the third day after peration(P<0.05).ConclusionCompared with open surgery, laparoscopic repair for perforated gastroduodenal ulcer has the advanges of better effect and less postoperative pain, worthy of clinical promotion.

Laparoscopic; Gastroduodenal ulcer; Repair

周煥龍(1979～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：胃、十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥的外科治療。

R 656.62

A

1673-6575(2014)06-0738-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.22

2014-09-12

2014-11-17)