成 懿，李曉玉

（秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 秦安 741600）

四肢長(zhǎng)骨較大的良性骨腫瘤多需手術(shù)治療，術(shù)后會(huì)遺留較大骨缺損。合理的病灶處理、骨缺損的修復(fù)以及術(shù)后各種并發(fā)癥的防治是目前良性骨腫瘤治療的難題。經(jīng)徹底的局部處理，采用自體腓骨加胎兒骨治療長(zhǎng)骨良性骨腫瘤，可以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，促進(jìn)植骨融合，防止術(shù)后骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥，提高療效，改善預(yù)后，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用12例行自體腓骨加胎兒骨植骨的方法治療四肢長(zhǎng)骨良性骨腫瘤患者的臨床資料。年齡14歲以下的8例，18歲的1例，20歲及以上的3例；年齡最小的4歲，最大的46歲，平均30歲。其中骨囊腫3例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良3例，骨巨細(xì)胞瘤4例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例?；颊咭话阗Y料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 胎兒骨采骨及儲(chǔ)藏方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，聯(lián)系本地婦產(chǎn)科，采用無(wú)菌技術(shù)取中晚期引產(chǎn)胎兒的新鮮骨，取出所有軟組織，包括骨膜和骨髓，先用0.6mol/L的鹽水浸泡2小時(shí)，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗，然后浸入75%酒精中，置于2℃～5℃的普通冰箱儲(chǔ)藏。術(shù)中用無(wú)菌生理鹽水沖洗，即可植入。

1．3 手術(shù)方法

手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組暴露病灶，另一組暴露腓骨，準(zhǔn)備取骨。依據(jù)不同部位的病灶，選擇合適的切口暴露病灶。先刮除病理組織，用電刀灼燒腫瘤腔壁后再次刮除，接著用石碳酸化學(xué)燒灼腫瘤腔壁，然后用75%酒精沖洗后再用無(wú)菌生理鹽水沖洗，連續(xù)3次。確定病灶大小，取適合長(zhǎng)度的自體腓骨植入支撐（取骨時(shí)注意保護(hù)腓總神經(jīng)及保留腓骨下1/3段，以保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性），周圍植入備好的胎兒骨，局部使用抗生素，逐層縫合切口。根據(jù)手術(shù)部位的不同，采用不同的外固定形式。術(shù)后使用抗生素，并應(yīng)用激素預(yù)防排異反應(yīng)。恢復(fù)期重視關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)此法治療，術(shù)后未見明顯的排異反應(yīng)，無(wú)術(shù)后感染。隨訪2～4年，植骨全部融合，未見腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，療效滿意。

3 討論

本療法與自體骨植骨、同種異體骨植骨、庫(kù)骨植骨以及單純松質(zhì)骨植骨等方法治療四肢長(zhǎng)骨良性骨腫瘤相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)。

（1）取材方便、經(jīng)濟(jì)。自體骨植骨無(wú)排異反應(yīng)，但有文獻(xiàn)報(bào)道，成人中有因脛骨取骨過(guò)多而發(fā)生骨折者，并且取骨過(guò)多也影響美觀。而選用胎兒骨，只要求術(shù)前與本地婦產(chǎn)科取得聯(lián)系，即可解決問(wèn)題。

（2）自體堅(jiān)質(zhì)骨的植入有效地預(yù)防了術(shù)后骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，某女性患者，34歲，左股骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良，手術(shù)刮除病灶，采用自體髂骨植骨。術(shù)后隨診，植骨愈合良好，但在下地負(fù)重鍛煉時(shí)致股骨頸骨折而不得不行假體置換。某男性患者，36歲，左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)中見軟骨下骨板受損，但尚完整，刮除病灶，植入自體髂骨。術(shù)后隨診，植骨融合，但脛骨關(guān)節(jié)面塌陷，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。四肢長(zhǎng)骨良性骨腫瘤好發(fā)于關(guān)節(jié)附近，有的甚至原發(fā)于骨骺，故關(guān)節(jié)軟骨下骨板生物學(xué)性能減弱，極易塌陷。采用自體腓骨植入，起到了支撐作用，提高了療效。

（3）首先，胎兒骨抗原性較弱，保存其骨誘導(dǎo)物質(zhì)的活性后植入，排異反應(yīng)較小。同種異體移植骨的抗原刺激來(lái)自于骨基質(zhì)中的抗原蛋白和其細(xì)胞成分的組織相容性抗原，骨質(zhì)中的抗原大部分來(lái)自后天刺激形成的抗體抗原，而胎兒骨不具備這種抗體抗原。其次，BMP（骨成型蛋白）、TGF-b生長(zhǎng)因子是免疫調(diào)節(jié)因子，許多研究表明，TGF-b是一種高效內(nèi)源性淋巴細(xì)胞增殖與功能抑制劑。胎兒骨正處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要時(shí)期，BMP、TGF-b的表達(dá)都呈較高水平。將胎兒骨植入體內(nèi)，異體的組織相容性抗原和骨誘導(dǎo)活性物質(zhì)就會(huì)相互拮抗，免疫反應(yīng)大大減弱。根據(jù)Ray等人的實(shí)驗(yàn)證實(shí)：同種異體骨植入豚鼠前房全部發(fā)生壞死，異體骨植入?yún)^(qū)發(fā)生淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；同種異體胎兒骨移植卻能生存和生長(zhǎng)。本療法制作胎兒骨時(shí)曾做部分脫鈣處理，脫鈣過(guò)程中去除了一些抗原成分。經(jīng)對(duì)12例臨床植入胎兒骨患者的術(shù)后觀察，未見明顯的、臨床可見的排異反應(yīng)，常規(guī)用量的激素及免疫抑制劑基本可以控制、預(yù)防排斥反應(yīng)。

（4）胎兒骨成骨作用較強(qiáng)，骨基質(zhì)中的BMP和TGF-b與骨誘導(dǎo)現(xiàn)象有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)：骨組織中BMP的含量與年齡成反比。自1965年Urist將脫鈣骨基質(zhì)植入動(dòng)物腹直肌中誘導(dǎo)異位化骨成功以來(lái)，BMP的骨誘導(dǎo)作用目前是公認(rèn)的。TGF-b除了骨誘導(dǎo)作用外，還可能通過(guò)促進(jìn)血管生成來(lái)影響骨的生成。組織的修復(fù)、愈合離不開血管的生成、生長(zhǎng)，骨移植后爬行替代的完成也不例外。許多研究顯示，BMP、TGF-b的靶細(xì)胞是在血管周圍游走的、未分化的間充質(zhì)細(xì)胞。因此，BMP、TGF-b骨誘導(dǎo)作用的實(shí)現(xiàn)有賴于周圍組織向移植骨伸入生長(zhǎng)的毛細(xì)血管。這些血管為BMP、TGF-b提供了靶細(xì)胞，使之向骨系細(xì)胞分化，同時(shí)帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)，送走廢物。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）能刺激血管內(nèi)細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管生長(zhǎng)，通過(guò)多種途徑參與骨形成與骨代謝。胚胎組織的生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)血管生成有需要，VEGF的表達(dá)呈較高水平，胎兒骨VEGF含量較高。因此，將胎兒骨植入體內(nèi)，在較多VEGF的參與下，移植骨內(nèi)血管生成的量和速度增加，使BMP、TGF-b的骨誘導(dǎo)作用充分發(fā)揮，成骨作用更強(qiáng)。

（5）胎兒骨如處理得當(dāng)，且為短期儲(chǔ)藏使用，不會(huì)像庫(kù)骨植入那樣存在術(shù)后感染致植骨失敗的問(wèn)題。Winson有8次植骨手術(shù)用的是超過(guò)1年儲(chǔ)藏期的庫(kù)骨，其中有5例失敗。本院1位患者因植入庫(kù)骨感染而截肢。

自體腓骨加胎兒骨植骨治療長(zhǎng)骨良性骨腫瘤簡(jiǎn)單易行，尤其適合在基層醫(yī)院及廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院推廣運(yùn)用。