武德能

(廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，桂林市 541004)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)使用單極高頻電切鏡，目前基層醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛，但術(shù)中容易發(fā)生電切綜合征(TURS)、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究于2005年1月至2013年1月采用單極高頻電刀電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleative resection of the prostate，TUERP)治療前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者912例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 BPH患者 912例，年齡49～96歲，平均(64.5±6.3)歲。病程6個月至22年，平均(6.7±3.2)年。主要癥狀:尿頻、夜尿次數(shù)增多、尿急、排尿困難及血尿。912例中尿潴留766例，腎功能不全19例，合并膀胱結(jié)石66例，伴糖尿病49例，高血壓273例，慢性支氣管炎75例，腦血管意外后遺癥32例。術(shù)前最大尿流率(Qmax)為(0～11)ml/s，平均(4.1±2.1)ml/s，國 際 前 列 腺 評 分 (IPSS)平 均 為(28.22±6.08)分，生 活 質(zhì) 量 評 分 (QOL)平 均 為(5.32±0.95)分。術(shù)前 B超檢查前列腺體積平均(66.82 ±22.21)cm3，平均重量(70.14 ±23.25)g。

1.2 手術(shù)方法 采用國產(chǎn)沈大單極高頻電刀電切鏡，硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者取截石位，電切功率為120 W，電凝為50 W，用電切液或5%葡萄糖作灌注液。電視監(jiān)視下入鏡，觀察尿道、前列腺及膀胱情況，合并膀胱結(jié)石者，先行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。以精阜為標(biāo)志，用電切鏡鏡鞘模擬術(shù)者的手指，在精阜外側(cè)溝用逆推方式在前列腺尖部與尿道外括約肌間找到增生腺體與外科包膜的間隙。沿該間隙在前列腺外科包膜表面順時針和逆時針方向分別將兩側(cè)葉腺體組織向膀胱頸方向逆行剝離。遇阻力較大且粘連的組織，則用電切環(huán)切斷粘連組織帶，再繼續(xù)剝離增生腺體，邊剝離邊止血，到12點(diǎn)部先在尿道外括約肌近端電切離斷尿道黏膜，再剝離貫通到膀胱。分別向下將兩側(cè)葉從膀胱頸環(huán)狀纖維表面剝離，最后在外科包膜表面精阜近端逆行剝離中葉至接近膀胱頸，僅留下該部腺體與膀胱頸部分相連，已剝離的腺體血流基本已阻斷，周圍標(biāo)志清晰，可快速自上而下切除兩側(cè)葉和中葉增生腺體，最后做膀胱頸和前列腺尖部的修整，在膀胱空虛狀態(tài)下進(jìn)行創(chuàng)面止血。沖吸出切碎的前列腺組織，術(shù)畢，常規(guī)作排尿試驗，留置三腔單囊導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為21～158 min，平均(68±36)min，切除前列腺組織32 ～286 g，平均(56.23 ±26.15)g。術(shù)中發(fā)生TURS 1例、三角下穿孔 3例，無大出血，術(shù)后5～7 d拔除尿管后均自主排尿。TURS患者血清鈉在118 mmol/L，經(jīng)靜推速尿及快速滴注5%氯化鈉，血鈉很快上升到130 mmol/L以上，TURS癥狀及時糾正。6例術(shù)后出血，及時經(jīng)電切鏡下清除膀胱內(nèi)血塊，找到前列腺窩創(chuàng)面出血點(diǎn)，徹底止血，均未輸血。術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀甚至急迫性尿失禁者98例，無真性永久性尿失禁。術(shù)后平均住院8.5 d。病理診斷其中12例合并前列腺癌，余均為良性前列腺增生。

本組病例隨訪6～24個月，前尿道狹窄18例經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈。尿動力學(xué)檢查均無膀胱出口梗阻，Qmax為(20.51 ±4.26)ml/s，IPSS 平均為(6.32 ± 3.21)分，QOL平均為(2.62±1.15)分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

TUERP并發(fā)癥主要有出血、TURS、三角下穿孔、尿失禁和尿道狹窄，與TURP相似，但發(fā)生率相比較低且程度更輕，個別并發(fā)癥有點(diǎn)類似于開放性前列腺摘除術(shù)[1～3]。

3.1 出血 出血可分為術(shù)中出血、近期出血(術(shù)后7 d)和遠(yuǎn)期出血(術(shù)后8～30 d)[4]。以纖維肌肉增生為主的BPH術(shù)中往往出血較少或基本不出血，以腺細(xì)胞增生為主及前列腺組織充血炎癥明顯者，術(shù)中出血較多。因此對于后者特別是有尿潴留時術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿管和中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，給予有效的抗生素，待前列腺炎癥緩解后再行TUERP，減少出血。但術(shù)中出血主要與是否真正在前列腺增生腺體和外科包膜間隙剝離有關(guān)，在技術(shù)不熟練時，由于沒有在增生腺體和外科包膜間隙剝離而在增生腺體組織中盲目地剝離或切穿包膜，特別是靜脈竇破裂時就會造成術(shù)中較多出血，一旦發(fā)現(xiàn)靜脈竇破裂，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，留置三腔導(dǎo)尿管牽引即可止血。本組早期3例靜脈竇破裂者，經(jīng)上述處理，急查血紅蛋白在90 g/L以上，均未輸血。近期出血的原因主要是術(shù)中止血不徹底，特別是術(shù)后血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，膀胱過度充盈膨脹又加重了前列腺切除創(chuàng)面的出血。本組5例術(shù)后第1天出血，為血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，及時在電切鏡下清除血塊，電凝止血，均不需要輸血。因此，術(shù)中在膀胱空虛狀態(tài)下仔細(xì)止血是避免近期出血的關(guān)鍵，對創(chuàng)面的彌漫性滲血，特別是大前列腺創(chuàng)面，可應(yīng)用汽化電極進(jìn)行所謂的“大面積掃蕩”式電凝止血。遠(yuǎn)期出血的原因大多數(shù)由于前列腺切割創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面焦痂脫落所致。輕微血尿囑適當(dāng)多飲水，一般可自行消失。本組1例出血較多者因膀胱內(nèi)血塊填塞，經(jīng)在電切鏡下用膀胱沖洗器將血塊吸出及電凝止血，留置三腔單囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗引流2 d，1周后拔除導(dǎo)尿管出院。

3.2 TURS TURP最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥是TURS，發(fā)生率為1% ～5%[5]。國外資料顯示，即使術(shù)者已對水中毒有了充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備，TURP術(shù)中TURS仍有0.2%的發(fā)生率[6]。TUERP手術(shù)一般不會發(fā)生TURS，本組早期并發(fā)1例TURS，其原因可能為技術(shù)不熟練，剝離增生腺體時損傷了外科包膜和靜脈竇，造成短期內(nèi)大量電切液通過破裂的外科包膜和靜脈竇吸收所致釋稀性低鈉血癥而出現(xiàn)TURS癥狀。經(jīng)靜脈注射速尿、快速滴注5%氯化鈉等處理，血清鈉很快上升到130 mmol/L，TURS癥狀消失。我們認(rèn)為預(yù)防TURS的關(guān)鍵在于必須在增生腺體和外科包膜間隙剝離才能有效地避免損傷外科包膜和靜脈竇，而手術(shù)應(yīng)盡量控制在2 h以內(nèi)，超過1 h后應(yīng)每間隔1 h靜推速尿20 mg，可預(yù)防因電切時間過長而發(fā)生TURS。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)靜脈竇破裂應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，留置三腔單囊導(dǎo)尿管氣囊在膀胱內(nèi)，氣囊充盈30～40 mL液體，牽引6 h即可有效止血和防止沖洗液吸收。

3.3 三角下穿孔 本組早期3例發(fā)生三角下穿孔，主要是在剝離中葉時鏡鞘沒有隨外科包膜表面的拋物面方向剝離增生組織，造成膀胱頸與前列腺包膜分離，且繼續(xù)向前剝離，最后導(dǎo)致外科包膜與膀胱三角區(qū)分離，形成三角區(qū)下穿孔，鏡下可見此腔內(nèi)襯有脂肪和疏松的網(wǎng)狀纖維結(jié)締組織。筆者后期防止三角下穿孔的方法是先剝離兩側(cè)葉，到12點(diǎn)部時在尿道外括約肌近端電切離斷尿道黏膜，再剝離貫通到膀胱，再分別向下將兩側(cè)葉從膀胱頸環(huán)狀纖維表面剝離，最后在精阜近端外科包膜表面的拋物面方向逆行剝離中葉至接近膀胱頸，僅留下該部腺體與膀胱頸部分相連即可。

3.4 尿失禁 永久性尿失禁是術(shù)中損傷尿道外括約肌所致。筆者認(rèn)為應(yīng)用電切鏡鏡鞘模擬術(shù)者的手指在精阜外側(cè)溝用逆推方式在前列腺尖部與尿道外括約肌間找到增生腺體與外科包膜的間隙，沿該間隙正確地推剝增生的前列腺是關(guān)鍵，對12點(diǎn)部黏膜組織應(yīng)在尿道外括約肌的近端點(diǎn)離斷即可，不必追求完美電切而誤傷尿道外括約肌，可有效防止術(shù)后尿失禁[7]。本組無真性永久性尿失禁。本組術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛刺激癥狀甚至急迫性尿失禁者98例，多因長時間留置尿管、前列腺創(chuàng)面炎癥水腫、老年人尿道括約肌松弛所致，在控制感染后，經(jīng)提肛等肛門括約肌訓(xùn)練1～3個月后均自行消失。

3.5 尿道狹窄 尿道狹窄最常見為尿道外口狹窄，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約4%[4]，發(fā)生原因:①某些病人尿道外口較正常人細(xì)小，過粗的電切鏡鞘強(qiáng)行插入尿道致尿道外口撕裂傷，術(shù)后出現(xiàn)瘢痕收縮而致狹窄;②術(shù)中尿道潤滑不夠，鏡鞘反復(fù)拉動致尿道口黏膜損傷。③術(shù)中高頻電流灼傷尿道黏膜。防治方法:①尿道外口狹窄者可用F 30球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張10 min后再進(jìn)鏡;②給予足夠的尿道潤滑劑;③尿道外口使用凡士林軟膏可有效防止黏膜電灼傷;④術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄，應(yīng)予F 30球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張或尿道外口切開術(shù)。本組術(shù)后18例尿道外口狹窄者經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈。

筆者認(rèn)為，在熟練地掌握了常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用單極高頻電刀經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)具有安全有效、并發(fā)癥少、住院時間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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