王 琳 綜述 顧曉明，李仲影 審校

下頜牙列缺失的種植修復

王 琳1綜述 顧曉明2，李仲影1審校

下頜牙列缺失；種植修復

流行病學調(diào)查顯示，國內(nèi)外牙列缺失患者的患病率為8%～31.6%[1-3]。牙列缺失的修復方法成為近年來研究熱點。傳統(tǒng)的全口義齒在遇到牙槽骨嚴重萎縮的患者時因固位力不足和穩(wěn)定性差而顯得束手無策，尤其對于下頜牙列缺失患者，傳統(tǒng)的全口義齒修復效果很難令患者滿意。種植技術(shù)的發(fā)展在一定程度上解決了下頜全口義齒固位的難題。由瑞士Schroeder領(lǐng)導的研究探索了將各種種植體系統(tǒng)應用于各類牙列缺失的種植修復方案，并取得了進展。但是臨床醫(yī)師應該如何根據(jù)下頜牙列缺失患者的年齡階段、個體解剖特點、經(jīng)濟能力等綜合因素制定種植修復方案，目前還缺少詳細指南?，F(xiàn)將因下頜牙列缺失而尋求種植修復的患者，其年齡組成、個體解剖差異、修復訴求、是否進行骨增量手術(shù)，以及種植修復方案進行綜述。

1 下頜牙列缺失患者的一般性特點

牙列缺失患者中，以老年患者所占比例最高。此類患者特點是：多數(shù)由于牙周病不同時期拔牙造成下頜牙列缺失，且已經(jīng)經(jīng)過一段時間的常規(guī)義齒修復，義齒長期壓迫牙槽嵴，導致牙槽嵴吸收嚴重，總體骨量嚴重不足。磨牙區(qū)牙槽嵴低平，前牙區(qū)牙槽嵴窄、薄。甚至有部分患者出現(xiàn)前牙區(qū)刀刃狀牙槽嵴，后牙區(qū)平坦牙槽嵴的形態(tài)；頜間垂直距離嚴重縮短；面下1/3短小。由于固位力和穩(wěn)定性嚴重不足，患者對修復效果不滿意。此類患者尋求種植修復的主要訴求是希望解決下頜全口義齒固位的難題。他們對修復美學要求不高，而更注重咀嚼實用功能和價格低廉。

部分青壯年患者因過早罹患牙周病，或急性創(chuàng)傷而導致下頜牙列缺失。此類患者的特點是：牙列缺失時間不長，尚無長時間佩戴傳統(tǒng)全口義齒的經(jīng)驗。牙槽骨形態(tài)較豐滿，骨量充足。此類患者尋求種植修復是為了解決長期的咀嚼功能問題。因此對修復后的舒適度和耐用度也更為關(guān)注。

極特殊的一部分患者因先天性恒牙缺失繼發(fā)牙列缺失，此類患者多為青少年。解剖特點是：除牙列缺失外，尚存在不同程度的下頜骨發(fā)育不足和牙槽骨骨質(zhì)缺損等情況。他們的修復訴求除了希望能夠一次性解決咀嚼功能問題外，更希望能夠比較圓滿地解決美觀和面型問題。根據(jù)胡秀蓮等[4]的研究報道，此類牙列缺失患者也可以通過種植修復獲得滿意的修復效果。

2 是否進行骨增量手術(shù)及術(shù)式的選擇

如前文所述，在下頜牙列缺失并尋求種植修復的患者中，有很大一部分存在不同程度的牙槽骨骨量不足的問題。

一些學者認為，必須通過骨增量手術(shù)才能最終獲得滿意的種植修復效果。根據(jù)Suzuki等[5]的報道，約有40%的患者在行種植治療時都需要采取不同程度的骨增量手術(shù)或輔助材料處理。近年來被報道用于擴充下頜骨骨量的手術(shù)主要包括：(1)Onlay植骨術(shù)可用于解決骨高度及寬度不足的情況，取骨供區(qū)可選擇髂骨，顱骨，腓骨等[6]。(2)三明治植骨術(shù)。顱骨多被用于針對嚴重吸收的下頜骨進行三明治植骨。據(jù)國外文獻報道可取得顯著成骨效果，并獲得較高的種植體成功率[7-9]。(3)牽張成骨術(shù)。對于下頜骨前牙區(qū)牙槽嵴過窄的患者，可采取水平牽張成骨術(shù)。Bulut等[10]對1例前牙牙槽嵴寬度僅2 mm的患者使用牽張成骨牽引3個月后，牙槽嵴寬度達到7 mm,并植入2枚種植體。

另一些學者則提出牙列缺失患者普遍存在全身條件及經(jīng)濟條件均相對較差的特點。因此，他們的研究致力于以最低的成本解決患者的主訴要求。盡量避開價格昂貴且使療程加長的骨增量手術(shù)。例如，一些研究[11，12]認為，采用穿下頜骨體種植是解決下頜骨骨量不足問題的可行方案之一。此外，采用傾斜種植體已被證明為解決骨量不足這一難題的成功方案之一[13，14]。骨量不足的問題還被報道可以通過選用短種植體[15，16]的方式來解決。

總的來說，目前關(guān)于下頜牙列缺失種植修復前骨增量手術(shù)是否必要，國內(nèi)外學者并無定論。Setllingsma等[17]的研究，將下頜骨嚴重吸收的患者隨機分為3組，分別按直接植入短種植體，骨增量手術(shù)后植入普通種植體及植入穿下頜骨種植體進行修復。將3組咀嚼功能效果對比研究，發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計學差異。

3 種植修復設計方案

下頜牙列缺失的種植修復設計方案大致可分為以下三種：(1)種植體支持的固定義齒修復；(2)種植齒作為基牙的可摘局部義齒修復；(3)種植體支持的全口覆蓋義齒修復。

3.1 種植體支持的固定義齒修復 即在下頜骨內(nèi)植入多枚種植體，利用種植體支持，制作固定橋，修復缺失的牙列。對于骨量尚充足，可供選擇的種植位點較豐富的患者，應盡量選擇此類種植修復設計。根據(jù)項立新等[18]的研究結(jié)論，確認了種植體支持固定義齒修復牙列缺失患者中長期的成功率，且認為種植體支持的固定義齒預后比種植體支持的可摘義齒好。10年累計固定和可摘義齒的種植體生存率分別是98.02%和93.55%，兩者存在統(tǒng)計學差異。

目前，在下頜骨內(nèi)此類種植修復方案的設計中，對于種植體的位置和數(shù)量的研究尚未達成共識。根據(jù)鄧飛龍等[19]研究結(jié)果，每例下頜牙列缺失病例在下頜骨植入4～8枚Nobel 種植體，術(shù)后當天或第7天種植體支持式熱凝樹脂固定橋修復，12～36周后金瓷固定橋修復。3～67個月的累積成功率為99.2%。同濟大學游素蘭等[20，21]專門做了此類設計中種植體數(shù)量和位置的研究，認為在下頜植入4枚和6枚種植體進行全口固定義齒修復，都符合生物力學分布原理。但末端種植體骨應力集中，易發(fā)生松動失敗。6個種植體短懸臂修復設計更符合生物力學分布原理。植入4枚種植體的設計骨應力較高，適用于前牙區(qū)骨質(zhì)量較好的病例。

Ma1ó等[22]2003年提出了下頜 “All-on-four”種植即刻修復的理念是對此類種植修復最新的探索。即對無牙下頜植入4枚種植體:頜骨前部垂直植入兩枚種植體,遠中傾斜植入兩枚種植體,利用4枚種植體實現(xiàn)種植即刻固定修復。近年來許多學者報道無牙頜All-on-four種植即刻修復取得了令人滿意的效果[23，24]。近2年，國內(nèi)學者也開始涉足All-on-four種植即刻修復的研究[25]，但尚處于起步階段。根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻報道，可以肯定All-on-four種植即刻修復的中短期修復效果，但遠期修復效果尚待觀察。磨牙區(qū)傾斜種植的設計，在一定程度上解決了骨量不足的問題，但這種種植修復高昂的費用往往令普通患者望而卻步。

3.2 種植齒作為基牙的可摘局部義齒修復 在下頜骨內(nèi)選擇骨量充足，具備良好種植條件的部位，植入2～4枚種植體。以其為支持，先制作局部固定橋，修復局部缺損，再以此固定橋為基牙，在基牙上設計卡環(huán)，支托或精密附著體等固位結(jié)構(gòu)，通過這些固位結(jié)構(gòu)幫助局部可摘義齒固位，修復其余缺失的牙齒。此類設計的理念其實是將牙列缺失通過種植并進行局部固定修復的方法轉(zhuǎn)變?yōu)檠懒腥睋p，再通過局部可摘義齒修復牙列缺損。于海洋教授將此類可摘義齒稱為種植式美觀活動義齒[26]。此類設計的相關(guān)文獻報道并不多見。

3.3 種植體支持的全口覆蓋義齒修復 是指在下頜骨內(nèi)植入數(shù)枚種植體作為支持，以各類精密附著體結(jié)構(gòu)作為連接，制作全口覆蓋義齒修復牙列缺失的修復方法。這種設計因?qū)ο骂M骨骨量及種植位點的要求較為寬松而成為近年來的研究熱點。Feine等[27]呼吁，將下頜種植覆蓋義齒作為無牙頜治療的第一選擇。關(guān)于此類種植設計應當植入的種植體數(shù)量，主要有植入2枚和植入4枚兩種觀點。根據(jù)王晟等[28]的研究，認為雙種植體支持的下頜覆蓋義齒可以獲得滿意的臨床修復效果。Meijer等[29]研究了10年2枚和4枚種植體支持的覆蓋義齒，認為在X線參數(shù)及臨床滿意度上差異無統(tǒng)計學意義。但4枚種植體可以構(gòu)成承力平面，義齒的穩(wěn)定性更佳。

此類設計中種植位點的選擇也相對靈活。根據(jù)簡波等[30]的研究，認為在“下頜尖牙-第一磨牙”，“下頜側(cè)切牙-第一前磨牙”，“下頜尖牙-第二前磨牙”種植4枚種植體支持下頜覆蓋義齒的設計均可選用。理論上“下頜尖牙-第一磨牙”設計，各個種植體周圍的應力分布更為均衡合理。

至于種植體與覆蓋義齒之間的連接方式，主要包括：套筒，桿卡，球帽連接，Locator連接，磁性附著體連接。各種連接附著體的固位效果存在差異。根據(jù)Sadig[31]的研究，比較了Locator連接，球帽連接，磁性附著體連接在2枚和4枚種植體支持的覆蓋義齒模型中垂直，后方，側(cè)方三個方向上的脫位力大小，認為Locator在種植覆蓋義齒中提供最高的固位與穩(wěn)定性，其次是球帽連接，磁性附著體最弱。實際工作中，臨床醫(yī)師對于連接附著體的選擇其實尚未達成共識。

4 小 結(jié)

牙列缺失的種植修復是一個復雜的課題。牙列缺失的患者往往較高齡，全身情況復雜。他們對是否接受種植手術(shù)是心存顧慮的。但根據(jù)高巍等[32]的報道，對于較高齡和全身情況較差的患者在心電監(jiān)護下進行種植手術(shù)是可行的。大量的研究證實，種植義齒具有科學性和很高的成功率。只要在種植手術(shù)前認真收集病史，全面檢查，建立多學科的治療計劃，那么種植義齒必將會被越來越多的患者接受和廣泛應用[33]。臨床醫(yī)師應該努力為更多因骨量不足而導致下頜總義齒固位困難的患者帶去福音。當然，無論哪種種植修復設計方案，其長期效果都仍需更大樣本，更長時間的病例積累觀察。

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(2013-09-06收稿 2013-11-20修回)

(責任編輯 武建虎)

王 琳，碩士研究生，主治醫(yī)師，E-mail: wanglinwj@126.com

1. 050081石家莊，武警河北總隊醫(yī)院口腔科；2. 100039北京，武警總醫(yī)院口腔醫(yī)學中心

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