佟建秋，張振文，向海兵

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺多發(fā)良性腫物62例

佟建秋，張振文，向海兵

麥默通；旋切；乳腺；良性腫物

隨著高頻彩色多普勒超聲技術(shù)的普及推廣，乳腺小腫物的檢出率越來越高。傳統(tǒng)乳房腫物切除的方法往往會(huì)留下明顯的瘢痕，尤其是乳房多發(fā)性腫塊的傳統(tǒng)手術(shù)，嚴(yán)重影響美觀，甚至導(dǎo)致乳房畸形，使女性患者身心受到一定傷害，迫切需要一種既能切除病灶又不破壞美觀的方法。真空輔助微創(chuàng)穿刺旋切活檢系統(tǒng)(商品名：麥默通)可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮小切口以旋切刀對病灶進(jìn)行反復(fù)的切割，能完整切除乳腺腫物，減少對乳腺組織的創(chuàng)傷，定位準(zhǔn)確，殘留率低，有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢[1，2]。我院于2010-01至2012-12應(yīng)用麥默通微創(chuàng)治療系統(tǒng)，在超聲引導(dǎo)下治療62例156個(gè)乳腺良性包塊，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 62例均為女性，年齡17～52歲，平均32.5歲；其中雙乳病變33例，單乳病變29例；無意間發(fā)現(xiàn)乳腺包塊者23例，其余均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，伴有乳頭溢液者10例；臨床可觸及病灶36例，不可觸及者26例，共計(jì)156個(gè)乳腺包塊，包塊直徑0.5～3.0 cm，平均1.3 cm；病程10 d～2年，平均3個(gè)月?？捎|及的包塊均表現(xiàn)為：表面光滑、質(zhì)地中等、邊界清楚、活動(dòng)度好、形態(tài)規(guī)則，無橘皮征和乳頭內(nèi)陷等。所有患者術(shù)前均行乳腺彩超檢查及乳腺鉬鈀X線檢查。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑在0.5～3.0 cm；(2)腫瘤距乳暈>1 cm；(3)超聲影像學(xué)及鉬鈀X線診斷為良性腫瘤或術(shù)前穿刺活檢病理結(jié)果為良性改變；(4)血常規(guī)、凝血功能檢查無異常，非月經(jīng)期、哺乳期、妊娠期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合癥狀、體征、超聲影像學(xué)及鉬鈀X線或術(shù)前穿刺活檢診斷為乳腺癌或診斷不明確的患者；(2)伴有心臟病、高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)疾病，不能耐受本手術(shù)者。

1.2 方法 患者在進(jìn)行手術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒乳腺超聲檢查，確定需要切取的腫物數(shù)目及位置，選取最佳的進(jìn)針位置，盡量選擇能兼顧多個(gè)包塊切除的進(jìn)針部位，以就近、美觀為原則，靈活掌握?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上肢外展上舉，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在超聲引導(dǎo)下于進(jìn)針點(diǎn)、穿刺針道和包塊周圍用1%利多卡因(20 ml)+腎上腺素(2滴)的混合液局部浸潤麻醉，待麻醉生效后，于進(jìn)針點(diǎn)切開皮膚長約3 mm，在超聲引導(dǎo)下，將麥默通刀頭刺入并逐漸推進(jìn)，確認(rèn)針槽位于腫塊正下方后，由進(jìn)針模式改為切割模式。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下，對病灶進(jìn)行多次旋切、抽吸，并邊切邊調(diào)整旋切角度，直至超聲影像顯示病灶完整切除。旋切結(jié)束拔出刀時(shí)可利用真空抽吸清除局部積血，再用加入腎上腺素0.5 ml的生理鹽水20 ml沖洗創(chuàng)面后，切口不需縫合，局部紗布壓迫10～15 min，彈力繃帶加壓包扎48～72 h。切除的組織送病理檢查。

1.3 結(jié)果 62例共156個(gè)病灶術(shù)后病理結(jié)果均為良性，其中纖維腺瘤139例，乳腺腺病11例，乳腺增生6例。無血腫、感染、病灶殘留等并發(fā)癥。所有患者分別于術(shù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查，觸診無異常，手術(shù)瘢痕不明顯，復(fù)查超聲無異常，手術(shù)成功率100%。

2 討 論

2.1 手術(shù)病例的篩選 判斷病灶的良惡性是篩選手術(shù)病例的關(guān)鍵，良惡性結(jié)節(jié)可通過查體、影像學(xué)檢查以及穿刺活檢做以鑒別。另外，腫瘤直徑也是篩選病例的重要參考指標(biāo)。筆者認(rèn)為，選擇腫瘤直徑在0.5～3.0 cm的病例比較合適。麥默通旋切系統(tǒng)對于直徑<3 cm的病灶切除效果較好，特別是對于<1 cm的良性病灶，可以起到活檢和治療的雙重作用，既不會(huì)遺漏病灶，也不會(huì)創(chuàng)傷過大；對于直徑接近3 cm的單發(fā)病灶，可行麥默通局部治療，對于直徑接近3 cm 多發(fā)并相鄰的病灶不建議行麥默通治療，因?yàn)閯?chuàng)傷過大可造成局部塌陷、變形。病灶最大直徑一般不宜超過3 cm，病灶越大，發(fā)生殘留及血腫的可能性越大[3]，而應(yīng)行傳統(tǒng)開放性手術(shù)。筆者選擇腫瘤距乳暈1 cm以上的病例，距乳暈< 1 cm應(yīng)視為絕對禁忌證，因?yàn)槭中g(shù)可能造成乳頭乳暈下營養(yǎng)血管的損傷。另外，有假體置入的患者不適合麥默通切除，因操作過程中易碰到假體而造成假體破損。

2.2 手術(shù)切口的選擇及術(shù)中操作要點(diǎn) 對于單側(cè)乳房多個(gè)腫塊患者，旋切手術(shù)切口的選擇很重要，應(yīng)盡量選擇能兼顧多個(gè)腫塊切除的進(jìn)針部位，同時(shí)要避免損傷主要的血管，盡可能減少對乳腺導(dǎo)管的損傷，并兼顧美容效果。對于無哺乳需求者，以美容、止血為目的；對于有哺乳需求者，如多發(fā)乳腺腫物不在同一象限，不建議減少切口數(shù)量，否則會(huì)增加相鄰乳腺組織的損傷。

手術(shù)過程中麻醉環(huán)節(jié)很關(guān)鍵，因多發(fā)性乳腺包塊對麻醉要求較高，當(dāng)病灶較深靠近胸大肌時(shí)，可在病灶深部的乳房后間隙注射麻醉藥，原因有兩個(gè)：(1)避免針尖刺入胸壁；(2)乳腺腫塊組織致密，麻醉藥很難注入，而乳房后間隙注射阻力小，麻醉效果好。當(dāng)病灶較淺靠近皮膚時(shí)，可在病灶與皮膚間注射麻醉藥物，使病灶與皮膚的間隙加大，以避免術(shù)中旋切時(shí)刀槽將皮膚卷入誤傷皮膚。穿刺時(shí)要注意進(jìn)針的力度和角度，避免針與胸壁垂直或使用暴力，以免探針誤入胸腔，盡量將探針置于緊貼腫塊的后方，術(shù)中始終保持腫塊位于切割窗正上方(十字法)[4]。能否將病灶完整切除是手術(shù)成功的關(guān)鍵，切割過程在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下完成，當(dāng)超聲提示病灶已經(jīng)切除后，應(yīng)在其周圍再追加切割一圈，以期將病灶徹底清除，避免病灶殘留。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 麥默通微創(chuàng)治療最常見的并發(fā)癥為術(shù)中出血、術(shù)后血腫形成及皮膚淤血，筆者認(rèn)為掌握乳房血管的解剖及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對于并發(fā)癥的預(yù)防很關(guān)鍵。乳腺的血供主要來自于胸外側(cè)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支、肋間動(dòng)脈穿支、胸肩峰動(dòng)脈等，多以皮膚層-肌肉層的模式存在，乳房皮膚層血供主要來自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支和胸外側(cè)動(dòng)脈的分支，血管走行朝乳頭方向集中[5，6]；肌肉層主要來自胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支供應(yīng)[7]；乳頭乳暈的血供主要來自皮膚層[6]。為避免穿刺損傷主要血管，穿刺點(diǎn)可在同一象限乳腺邊緣，在超聲引導(dǎo)下避開主要血管，穿刺通道應(yīng)避免在皮下或肌肉表面穿行，尤其是外上、內(nèi)上象限，以免損傷上部兩象限豐富的皮膚層血管。

總之，相比傳統(tǒng)開放式手術(shù)，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)有著諸多優(yōu)點(diǎn)，不失為一安全、確切、微創(chuàng)、美容的有效易行的手術(shù)方式，值得推廣。然而，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)也有局限性，其應(yīng)用有嚴(yán)格的適應(yīng)證，對可疑乳腺癌不宜行腫物旋切術(shù)，否則容易增加腫瘤轉(zhuǎn)移和種植機(jī)會(huì)[8]。

[1] 陳曉霞,徐 紅,錢 峰,等.超聲引導(dǎo)下ENCOR真空創(chuàng)旋切裝置在乳腺微創(chuàng)外科中的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué),2011,22(6):465-471.

[2] Kim M J,Park B W,Kim S I,etal.Long-term follow-up results for ultrasound-guided vacuum-assisted removal of benign palpable breast mass [J].AM J Surg,2010,199(1):1-7.

[3] 張愛玲,張 蓉,張?jiān)職g,等.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺病灶診治中的應(yīng)用(附1761例報(bào)告)[J].中華乳腺病雜志(電子版),2010,4(1):84-89.

[4] 李宏江.超聲引導(dǎo)下麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)治療規(guī)范[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012,19(9):926-929.

[5] Van Deventer P V,Graewe F R.Enhancing pedicle safety in mastopexy and breast reduction procedures:the posteroinferomedial pedicle,retaining the medial vertical ligament of Wuringer[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(3):786-793.

[6] 孫家明，喬 群，張海林，等.女性乳房的血管構(gòu)筑研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004,22(4):337-339.

[7] Salem C,Sakr R,Chopier J,etal.Pain and complications of directional vacuum-assisted stereotactic biopsy:comparison of the Mammotome and Vacora techniques[J].Eur J Radiol,2009,72(2):295-299.

[8] 李宏江，彭玉蘭，汪 靜.乳腺腫塊微創(chuàng)切除和(或)活檢的新技術(shù)—Mammotome 手術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005,12(3):235-237.

(2013-11-03收稿 2013-12-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

佟建秋，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：2187671@qq.com

130052長春，武警吉林總隊(duì)醫(yī)院外一科

R737.9