李燕茹

（云南省交通中心醫(yī)院，云南 昆明 650041）

世界衛(wèi)生組織（WHO）對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國的平均剖宮產(chǎn)率為 46.2%，其中無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最[1]。如此高的剖宮產(chǎn)率中，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者所占比例也逐年升高，由于盆腹腔嚴重粘連，組織層次不清，膀胱解剖位置變異，膀胱損傷率亦相應增高，處理不當會給患者健康帶來嚴重影響甚至危及生命，再次剖宮產(chǎn)術后近遠期并發(fā)癥的防治顯得更為重要。

1 膀胱損傷的相關因素分析

1.1 盆腹腔粘連

盆腹腔粘連是剖宮產(chǎn)術后常見的并發(fā)癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關。腹膜的炎性反應、異物反應，剝離、縫合等均可使纖維蛋白溶解能力下降導致粘連。二次手術時因粘連而面臨進腹困難及腹腔臟器損傷的問題：膀胱位置可由于粘連上升，膀胱可與子宮下段、子宮體粘連，甚至上提達臍部，完全覆蓋子宮前壁；腹直肌前鞘、后鞘、腹膜可致密粘連，腹壁可與膀胱、子宮融為一體，無法分辨解剖層次，因膀胱異位、解剖異常導致切開壁層腹膜或分離膀胱時損傷膀胱。筆者遇到一例二次剖宮產(chǎn)患者，腹壁與膀胱、子宮前壁致密粘連，膀胱上升到臍部，進腹困難，在鉗夾、切斷、縫扎腹直肌時，膀胱前壁被完全切開，顯露膀胱后壁黏膜，其與子宮漿肌層色澤、形態(tài)極相似，在準備將誤認為是子宮漿肌層的膀胱后壁黏膜切開取出胎兒時，探查發(fā)現(xiàn)導尿管氣囊裸露，才意識到膀胱破裂敞開。因無法進入腹腔，最后從膀胱頂和右側膀胱側間隙及膀胱宮頸間隙分離出部分子宮下段，近似腹膜外剖宮產(chǎn)取出胎兒，縫合子宮后行膀胱修補、造瘺，腹壁引流、留置導尿。所幸術中發(fā)現(xiàn)導尿管氣囊而未切開膀胱后壁，未傷及膀胱三角及輸尿管，術后未發(fā)生并發(fā)癥。

1.2 不同的腹壁切口和縫合方式

不同的腹壁切口和縫合方式與腹壁粘連和膀胱損傷有關。不同時代及開展的手術種類與臟器損傷、粘連情況比較如下。

①下腹正中縱切口：發(fā)生腹壁粘連和進腹困難者少見。②下腹橫切口：有Pfannenstiel和Joel-Cohen及周基杰式切口三種。Pfannenstiel切口即沿下腹皮膚皺褶的弧形切口，Joel-Cohen切口即位于兩側髂前上棘連線下約3cm的直線形切口，周基杰式切口是指陰毛內(nèi)的低皮膚橫切口，切口在恥骨聯(lián)合上 1橫指[2]。橫切口腹壁粘連和進腹困難發(fā)生率較縱切口顯著增加，膀胱上提和腹腔粘連視剖宮產(chǎn)術式而定。③傳統(tǒng)的子宮下段剖宮產(chǎn)術：由于連續(xù)縫合膀胱反折腹膜，符合外科手術腹膜化的基本原則，發(fā)生粘連和膀胱損傷少見。④新式剖宮產(chǎn)術式：即M.stark術式，腹壁切口為Joel-Cohen切口，子宮分層縫合，不縫合腹膜，再次開腹手術發(fā)現(xiàn)粘連發(fā)生率高。郝長宏等[3]報道，新式剖宮產(chǎn)術式盆腔粘連率77.3%，故發(fā)生膀胱異位、臟器損傷的機率亦升高。新式剖宮產(chǎn)造成腹壁、腹腔粘連率高的重要原因為：腹直肌不對合，腹膜臟層、壁層不縫合，造成筋膜與腹腔相通。⑤改良的新式剖宮產(chǎn)術式：即縫合子宮切口后仍縫合膀胱反折，拉線松上下對合即可，關閉腹腔時拉線也較松能對合即可[4]。這種術式解剖層次清楚，形成腹腔內(nèi)光滑面，可起到機械性隔離作用。關閉腹腔后無膀胱位置上移現(xiàn)象，再次剖宮產(chǎn)時，見膀胱位置上移及進腹困難者少。⑥Pfannenstiel術式（改良下腹橫切口剖宮產(chǎn)）：與下腹橫切口剖宮產(chǎn)[5]進腹方式相同，均為沿下腹的弧形皺褶切開進腹，但改良的下腹橫切口剖宮產(chǎn)，子宮切口與膀胱反折同時一層鎖扣縫合，關閉腹腔后常見膀胱已上升至恥骨上3cm以上，該術式盆腔粘連率35.3%[3]。⑦腹膜外剖宮產(chǎn)術式：不干擾腹腔，不會出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染、粘連等術后并發(fā)癥。⑧周基杰式剖宮產(chǎn)：周式剖宮產(chǎn)一低二高的特點，低腹壁橫切口，切口位于陰毛內(nèi)，再次手術切口操作局限，往往須另取較高位置的切口。但周氏剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置高，位于反折腹膜上2cm，較傳統(tǒng)的膀胱后切口高，二次手術膀胱上移較少，但如不縫合反折腹膜或子宮漿膜層，仍有粘連損傷發(fā)生。⑨宮體剖宮產(chǎn)：宮體與腹壁致密粘連，臟器損傷多見，上世紀90年代后該術式少見。

1.3 其他

剖宮產(chǎn)術中未充分下推膀胱，切開子宮或縫合切口時損傷膀胱，多為膀胱頂和兩側角損傷；子宮切口撕裂，見于子宮下段形成差而窄的患者，子宮切口不夠大，胎頭較大，胎位異常（如枕后位胎頭深嵌骨盆者）切口撕裂向下延及膀胱；子宮旋轉，妊娠子宮常右旋或左旋，出現(xiàn)子宮切口偏左或偏右，切口延裂傷及輸尿管及膀胱；膀胱充盈，尿管脫出或插入過深，至膀胱充盈，打開腹膜或關腹時損傷膀胱；產(chǎn)程延長，胎位異常，壓迫膀胱過久致膀胱水腫、出血、脆性增加致?lián)p傷；術者經(jīng)驗不足，術者對子宮相鄰臟器的解剖不熟悉，手術技巧的掌握不熟練，不能正確判斷膀胱損傷。

2 膀胱損傷的辨識

操作過程中膀胱損傷可看到尿液漏到盆腹腔，或看到導尿管及氣囊裸露，此時尿液呈血性，尿量減少或無尿。如懷疑有膀胱損傷，傷口較小或難以辨認，可將稀釋的美蘭染液通過氣囊尿管逆行注入膀胱內(nèi)，觀察有無染液漏出，也可靜脈注射5ml靛胭脂或美蘭染液，觀察膀胱有無染液漏出，或進行膀胱鏡檢查。如懷疑有損傷而經(jīng)上述方法未能證實時，則應進行膀胱造影，看到造影劑外滲可確診。如術中被忽略的膀胱損傷，術后患者出現(xiàn)不能自行排尿，或排出尿量極少，而導尿時又不能收集到尿液或有血尿，恥骨上疼痛及脹滿感（膀胱穿孔后，尿液滲入腹腔或進入恥骨后間隙，大量尿液可聚集在該處，最終出現(xiàn)恥骨上疼痛），有上述癥狀均應懷疑存在膀胱損傷。另外，由于腹腔內(nèi)尿液被重吸收，血尿素氮可明顯升高，腹腔引流液尿素氮和尿酸水平升高，逆行膀胱造影可確診。

3 膀胱損傷的處理

3.1 膀胱漿膜撕裂的處理

對于膀胱漿膜撕裂，可保守治療。放置尿管長期開放，多飲水，應用抗生素預防感染。尿液變清后1～2 d可拔除尿管。

3.2 腹膜內(nèi)膀胱損傷的處理

對于腹膜內(nèi)膀胱損傷，較小的腹膜內(nèi)損傷可行保守治療，保留尿管長期開放，預防性應用抗生素；大的損傷則需手術及時修補，探查膀胱圓頂和后壁同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部，排除輸尿管的損傷。修復裂口后無腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺，并引流膀胱間隙。

3.3 腹膜外膀胱穿孔的處理

腹膜外膀胱穿孔，探查膀胱內(nèi)部，證實破裂部位及大小，內(nèi)層粘膜必須用3-0以下吸收縫線縫合，縫合時注意避免縫扎輸尿管，輸尿管開口處可插輸尿管導管作標志，并以2-0可吸收線間斷縫合肌層，最后以2-0可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合肌層。作恥骨上膀胱造口術，并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。留置導尿管2周。膀胱造瘺管可1周左右拔除。

3.4 膀胱瘺的處理

晚期治療主要是處理膀胱瘺，必須待患者一般情況好轉和局部急性炎癥消退后進行。

4 膀胱損傷的預防

4.1 注意關鍵環(huán)節(jié)

婦產(chǎn)科醫(yī)生必須熟悉泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)的毗鄰關系，術前需詳細了解病史，術中應注意解剖變異，對再次剖宮產(chǎn)者應充分估計到粘連的嚴重性，避免損傷。如之前剖宮產(chǎn)為新式剖宮產(chǎn)或改良下腹橫切口剖宮產(chǎn)則膀胱上提進腹困難機率高，膀胱損傷發(fā)生率高，應重視。對于腹壁疤痕位置較低影響二次手術操作者可不必沿用原疤痕，可選取下腹縱切口切開腹壁以便分離，減少損傷。若術中出現(xiàn)大出血，切勿盲目鉗夾、結扎，懷疑損傷膀胱、輸尿管者，須認清輸尿管走向，細致檢查手術創(chuàng)面，必要時術中行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，避免二次開腹手術。

4.2 改進分離和縫合方法

分離過程中要注意有無清亮液體流出，分離完畢要注意有無血尿及尿量。如果由于粘連層次不清，找不到自然間隙，最好采用銳性分離而不宜盲目鈍性分離。在分離膀胱腹膜反折困難或瘢痕粘連時不可強行分離，以免膀胱肌層撕傷甚至破裂，可從膀胱側窩，膀胱宮頸間隙疏松組織處向內(nèi)側分離，將膀胱先自宮頸表面（子宮下段）分離開，最后留下瘢痕粘連處以精細剪分離。打開子宮膀胱腹膜反折后下推膀胱需足夠，鉗夾宮體組織和宮頸附近組織時，避免損傷膀胱角部和輸尿管。剖宮產(chǎn)術如為腹壁橫切口則對合腹直肌?？p合膀胱子宮反折腹膜和腹膜，使解剖層次清楚，腹腔內(nèi)光滑面的形成可有效減少粘連發(fā)生，減小粘連范圍及減輕粘連程度[6]。

4.3 切口延裂的預防

子宮下段形成差者子宮切口應相應大；估計胎頭較大、胎位異常，娩出胎頭徑線較大者子宮切口應大；盡量避免手撕切口，宜用剪刀上翹剪開子宮，以防娩出胎兒時因手撕切口不規(guī)則而向下撕裂傷及膀胱；同時對右旋或左旋子宮要扶正，應多向旋轉側切開，以防切口延裂傷及膀胱，輸尿管及血管。

4.4 粘連的預防

減少組織損傷，避免組織干燥，關腹前取出腹腔凝血塊，以防血中纖維蛋白析出引起粘連，手術切口部位可涂透明質酸、術爾泰、幾丁糖等預防粘連，術后抗感染治療。

4.5 導尿應注意的問題

術前常規(guī)導尿，留置尿管，氣囊宜置于尿道內(nèi)口處，防止尿管脫出和氣囊上舉，注意術中發(fā)現(xiàn)膀胱充盈要重視尿管通暢情況及尿量、尿色等，疑有膀胱損傷需行膀胱鏡檢查。

總之，剖宮產(chǎn)術并發(fā)癥的防治，預防勝于治療。一方面要提高產(chǎn)科整體質量，提高助產(chǎn)技能，減少不必要的醫(yī)療干預，鼓勵自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；另一方面提高手術質量和手術技能。婦產(chǎn)科醫(yī)生要注重解剖知識的學習，有清晰的人體局部解剖概念，最大限度地減少二次剖宮產(chǎn)母嬰近遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]PISAKE LUMBIGANOR.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet,2010,375(9):490-499.

[2]周基杰,周俊卿.新概念剖宮產(chǎn)術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:47.

[3]郝長宏,郭兆香,趙春榮,等,不同剖宮產(chǎn)術式盆腹腔及腹壁粘連情況的對比分析[J],中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):775-776.

[4]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)[M].北京:北京科學技術出版社,1997:44.

[5]傅才英,吳佩煜,翁霞云.手術學全集婦產(chǎn)科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:319.

[6]AL-TOOK S,PLATT R,TULANDI T.Adhesion-related small-bowel obstruction after gynecologic operation[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180:313-315.