馬 軍，徐文俊，蔣金法

（同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

心內(nèi)科臨床實習教學探討

馬 軍，徐文俊，蔣金法

（同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

分析目前醫(yī)學教育環(huán)境和心內(nèi)科實習特點，發(fā)現(xiàn)只有努力適應環(huán)境，提升實習和帶教水平，正確處理實習與考研、就業(yè)的關系，才能擺脫臨床教學面臨的困境。

臨床實習；心內(nèi)科；醫(yī)學教育

醫(yī)學是一門實踐性學科，臨床實習是醫(yī)學生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，臨床實習教學質(zhì)量會影響我國未來的醫(yī)療水平。近年來，由于醫(yī)療教學環(huán)境不佳，心內(nèi)科教學任務繁重，而現(xiàn)有教育體制又決定了必須在較短時間內(nèi)完成實習任務，這些均給實習及教學造成了新的困擾[1]。因此，如何在有限的時間內(nèi)做好實習帶教工作，值得深入思考。筆者回顧心內(nèi)科實習帶教實踐，就現(xiàn)階段臨床教學面臨的困境及對策作初步探討。

1 心內(nèi)科實習教學的臨床特點

1.1 典型的示教病例減少

隨著人們生活水平的提高，風濕性心臟病等適合教學的心血管疾病的發(fā)病率逐年下降，加之人們保健意識的增強，不典型的病例逐漸增多。

此外，近年來眾多的冠心病患者植入了支架，瓣膜病患者接受了經(jīng)皮瓣膜成形術，部分快速性心律失常患者行射頻消融術得以根治。心血管微創(chuàng)介入治療技術的成熟在為患者帶來健康的同時也導致具有典型癥狀和（或）體征的示教病例顯著減少。

1.2 臨床實踐機會減少

一方面，目前的醫(yī)患關系不和諧，糾紛不斷；另一方面，人口老齡化增加了心血管疾病的發(fā)病率，而新的治療手段又延長了患者的壽命，使高齡危重癥病例增多。上述因素導致醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方面的過度自我保護，也限制了醫(yī)學生的臨床實踐[2]。

1.3 對臨床基本功訓練的重視度降低

二維超聲心動圖、CT、核磁共振等檢查的普及使得許多醫(yī)生自身也習慣憑借各種儀器診斷疾病，而忽視了結合病史、體檢對病情進行綜合分析和推理，但正是這種臨床思維的訓練對實習生尤為重要[3]，教學中的這種潛意識將顯著削弱基本功訓練的強度。

2 心內(nèi)科實習教學面臨的困境

2.1 醫(yī)療大環(huán)境的負面影響

近期媒體關注的醫(yī)患糾紛，有時甚至激化為人身傷害，嚴重傷害了醫(yī)務人員的自尊心，使其救死扶傷的職業(yè)自豪感瞬間消失殆盡?！扒熬翱皯n”使得一部分醫(yī)學生心生畏懼，不敢將這一曾經(jīng)人人敬仰的職業(yè)進行到底，畢業(yè)后立即轉(zhuǎn)行的不在少數(shù)，很多醫(yī)師后備軍就此流失。

目前的醫(yī)患信任度不高，彼此對醫(yī)療服務的期望存在偏差。患者的自我保護意識較強，怕自己被當作“實驗品”，而拒絕向?qū)W生敘述病史或配合體檢，給實習帶教設置了障礙。

心內(nèi)科危重癥患者多，且病情變化快，稍有不慎就會招致醫(yī)療糾紛。這使得醫(yī)院和帶教教師對實習生不放心更不敢放手，學生的實踐機會明顯減少。

2.2 實習能力、教學意識和技巧有待提高

很多實習生存在臨床階段學習能力不足現(xiàn)象[4]，表現(xiàn)為理論和實踐學習的脫節(jié)，臨床實踐時無法靈活運用已牢固掌握的理論知識。另外，溝通能力缺乏現(xiàn)象較普遍[5]，這在一定程度上加劇了患者的抵觸情緒。

教學醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)療和教學雙重角色決定了其工作的繁重性、時間分配的沖突性；加上教學管理機制存在缺陷，造成“重臨床、輕教學”思想的局部泛濫，少數(shù)帶教教師教學意識薄弱。

心內(nèi)科實習內(nèi)容復雜，診療新技術多，平鋪直敘的講解易使學生產(chǎn)生畏難情緒。若能博古通今，將疾病的來龍去脈講透徹，并對學生以前的學習死角和盲區(qū)徹底清除，可激發(fā)學生的求知欲。而這不僅需要淵博的專業(yè)知識，更需要堅定的職業(yè)操守。

2.3 臨床實習和考研及就業(yè)的矛盾

實習后期，學生在時間上還面臨考研和就業(yè)的沖突。一方面，醫(yī)生的職業(yè)榮譽感下降，危機感上升，很多學生試圖通過考研轉(zhuǎn)行；另一方面，醫(yī)學畢業(yè)生供過于求，考研熱的現(xiàn)狀短期內(nèi)不會有大的改變；此外，就業(yè)又意味著先通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。復習迎考或聯(lián)系工作使得原本就不充裕的實習時間進一步縮短，專注程度也大打折扣。

3 提高心內(nèi)科實習教學質(zhì)量的措施

首先要使學生認識到全面系統(tǒng)的臨床實習是一生中僅有的學習機會，其他任何形式都替代不了。同時，還需做到以下幾點。

3.1 努力適應目前的醫(yī)療環(huán)境

教學醫(yī)院需高度重視臨床實習，指定業(yè)務能力和教學意識較強的高年資醫(yī)師負責指導。他們精湛的醫(yī)術、和諧的醫(yī)患關系有助于穩(wěn)定醫(yī)學生的專業(yè)思想，激發(fā)其職業(yè)自豪感；在傳道授業(yè)的同時，傳播良好的醫(yī)德醫(yī)風；在患者中擁有的較高威信也容易說服患者接受實習生參與醫(yī)療實踐。

患者雖然重視自身權益的保護，但并不會拒絕真誠的幫助。精誠所至，金石為開?？傆幸惶欤颊邔酚谂浜蠈嵙暽脑\療活動。對于重癥患者，應當選擇病情相對穩(wěn)定的階段，在高年資醫(yī)師陪同下進行熟練的病史詢問和查體，避免不必要的重復問診和生疏的體檢，以打消患者及其家屬的顧慮。

帶教教師應適度放手，但需加強督導，跟蹤病史采集、體檢、操作的全過程，直到完全合格。鑒于目前醫(yī)學生有創(chuàng)性診療機會大大減少的現(xiàn)狀，可充分利用互聯(lián)網(wǎng)和多媒體教具等訓練其基本操作和技能。

3.2 不斷提高實習技巧和帶教水平

實習生首先應清醒、全面地認識當前的醫(yī)療環(huán)境，及早與患者建立良好關系，爭取到更多的實踐機會。為此，需要從細節(jié)做起。比如，幫助新患者盡快適應醫(yī)院的環(huán)境，陪同做各項檢查；體檢時拉上床簾以保護隱私；第一時間傾聽他們的訴說，成為聯(lián)系患者和上級醫(yī)師的橋梁。此外，要取得患者的配合，還要有專業(yè)人士的權威和自信，這需要具備扎實的專業(yè)知識和醫(yī)療法規(guī)知識，明確職責，在尊重和保護患者的同時學會保護自己。

其次，應結合實習特點和自身的學習習慣，找出適合自己的最佳方法。原則上應循序漸進。進入實習科室前，系統(tǒng)復習?？评碚摵图寄?。進入科室后，勤看、勤問、勤動手，對所有的醫(yī)療活動均主動觀摩并適時參與；多請教教師，多記筆記，帶著問題復習相關理論，在實踐中加深再認識；多書寫住院病歷、多做體檢；認真聆聽、體會上級醫(yī)師的診療分析，在反復訓練中逐步提高臨床思辨及解決問題能力。

在教學管理方面，醫(yī)院可進一步完善教學獎懲制度，通過“最佳帶教教師”“優(yōu)秀教學查房”等的評選，將教學成績與榮譽、效益甚至晉升掛鉤。

教學策略上，可采取全程監(jiān)控的目標化教育[6]。由專人負責，從入科到出科全程跟蹤。第一階段，了解科內(nèi)工作環(huán)境和流程，熟悉常用藥物和儀器的使用。第二階段，掌握常見病、危急重癥的診治原則。第三階段，定期考核和交流。

教學模式上，要不同于理論授課的重復“炒冷飯”，可定期基于問題進行討論[7]，以具體病例為切入點[8]，臨時指定患者，現(xiàn)場采集病史、體檢，提出初步診斷，再通過舉證診斷依據(jù)和鑒別診斷引出疾病的概念，然后結合病理生理闡述發(fā)病機制，討論治療方案，并延伸至最新進展、循證醫(yī)學證據(jù)、科研熱點等。逐漸深入，使學習在釋疑解惑的高層次中行進，鼓勵辯論、交流，同時加強引導。

3.3 協(xié)助實習生正確處理實習與考研、就業(yè)的關系

考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是畢業(yè)后去向的客觀需要，但同時要強調(diào)臨床實踐是成為合格醫(yī)生的關鍵，應合理分配時間和精力。

心血管疾病的基礎和臨床理論在考試中均占有相當比例，實習帶教時結合考試科目加以系統(tǒng)復習，既可以激發(fā)學生的求知欲，也能同步提高實習和考試成績。另外對就業(yè)而言，專業(yè)理論和技能的掌握程度也是面試的重要內(nèi)容。即使轉(zhuǎn)行，臨床思維訓練對于知識分子都是難得的學習機會。

在目前的醫(yī)學教育環(huán)境下，臨床教學面臨新的挑戰(zhàn)，需要醫(yī)學院、教學醫(yī)院、教研室以及教師不斷探索，量體裁衣、因材施教[9]，以培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學人才。

[1]官學強，李繼武，楊鵬麟.心血管內(nèi)科臨床實習教學現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（2）：127-128.

[2]李海軍，王番寧.國外醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛防范與解決機制對我國的啟示[J].經(jīng)營與管理，2012，10（3）：118-119.

[3]王勝國.淺談臨床教學中學生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（10）：1582-1583.

[4]劉紅，孔佩艷，曾東風，等.臨床醫(yī)學生素質(zhì)教育和能力培養(yǎng)的探討[J].西部醫(yī)學，2012，24（6）：1221-1222.

[5]修燕，張拓紅.從溝通過程模型談醫(yī)患溝通障礙[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（2）：74-75.

[6]賴青.教學監(jiān)控能力與醫(yī)學教學質(zhì)量相關性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21（36）：4531-4533.

[7]Niu W Z，Wang P L，Kong Q H，et al.The application of problem-based learning and case-based study in the practice teaching of clinical prosthodontics courses[J].Shanghai Kou Qiang Yi Xue，2010，19（4）：439-442.

[8]Mahan J D，F(xiàn)erris M E.Case-based education at the 2009 pediatric nephrology fellows conference[J].Ren Fail，2010，32（1）：14-20.

[9]盧莉，劉志偉，程牛亮，等.新形勢下醫(yī)學生臨床實踐教學改革與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（18）：78－79.

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