馬 軍，徐文俊，蔣金法

（同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

心內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)探討

馬 軍，徐文俊，蔣金法

（同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

分析目前醫(yī)學(xué)教育環(huán)境和心內(nèi)科實習(xí)特點，發(fā)現(xiàn)只有努力適應(yīng)環(huán)境，提升實習(xí)和帶教水平，正確處理實習(xí)與考研、就業(yè)的關(guān)系，才能擺脫臨床教學(xué)面臨的困境。

臨床實習(xí)；心內(nèi)科；醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)學(xué)是一門實踐性學(xué)科，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量會影響我國未來的醫(yī)療水平。近年來，由于醫(yī)療教學(xué)環(huán)境不佳，心內(nèi)科教學(xué)任務(wù)繁重，而現(xiàn)有教育體制又決定了必須在較短時間內(nèi)完成實習(xí)任務(wù)，這些均給實習(xí)及教學(xué)造成了新的困擾[1]。因此，如何在有限的時間內(nèi)做好實習(xí)帶教工作，值得深入思考。筆者回顧心內(nèi)科實習(xí)帶教實踐，就現(xiàn)階段臨床教學(xué)面臨的困境及對策作初步探討。

1 心內(nèi)科實習(xí)教學(xué)的臨床特點

1.1 典型的示教病例減少

隨著人們生活水平的提高，風(fēng)濕性心臟病等適合教學(xué)的心血管疾病的發(fā)病率逐年下降，加之人們保健意識的增強，不典型的病例逐漸增多。

此外，近年來眾多的冠心病患者植入了支架，瓣膜病患者接受了經(jīng)皮瓣膜成形術(shù)，部分快速性心律失?；颊咝猩漕l消融術(shù)得以根治。心血管微創(chuàng)介入治療技術(shù)的成熟在為患者帶來健康的同時也導(dǎo)致具有典型癥狀和（或）體征的示教病例顯著減少。

1.2 臨床實踐機會減少

一方面，目前的醫(yī)患關(guān)系不和諧，糾紛不斷；另一方面，人口老齡化增加了心血管疾病的發(fā)病率，而新的治療手段又延長了患者的壽命，使高齡危重癥病例增多。上述因素導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方面的過度自我保護，也限制了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐[2]。

1.3 對臨床基本功訓(xùn)練的重視度降低

二維超聲心動圖、CT、核磁共振等檢查的普及使得許多醫(yī)生自身也習(xí)慣憑借各種儀器診斷疾病，而忽視了結(jié)合病史、體檢對病情進行綜合分析和推理，但正是這種臨床思維的訓(xùn)練對實習(xí)生尤為重要[3]，教學(xué)中的這種潛意識將顯著削弱基本功訓(xùn)練的強度。

2 心內(nèi)科實習(xí)教學(xué)面臨的困境

2.1 醫(yī)療大環(huán)境的負面影響

近期媒體關(guān)注的醫(yī)患糾紛，有時甚至激化為人身傷害，嚴重傷害了醫(yī)務(wù)人員的自尊心，使其救死扶傷的職業(yè)自豪感瞬間消失殆盡。“前景堪憂”使得一部分醫(yī)學(xué)生心生畏懼，不敢將這一曾經(jīng)人人敬仰的職業(yè)進行到底，畢業(yè)后立即轉(zhuǎn)行的不在少數(shù)，很多醫(yī)師后備軍就此流失。

目前的醫(yī)患信任度不高，彼此對醫(yī)療服務(wù)的期望存在偏差。患者的自我保護意識較強，怕自己被當(dāng)作“實驗品”，而拒絕向?qū)W生敘述病史或配合體檢，給實習(xí)帶教設(shè)置了障礙。

心內(nèi)科危重癥患者多，且病情變化快，稍有不慎就會招致醫(yī)療糾紛。這使得醫(yī)院和帶教教師對實習(xí)生不放心更不敢放手，學(xué)生的實踐機會明顯減少。

2.2 實習(xí)能力、教學(xué)意識和技巧有待提高

很多實習(xí)生存在臨床階段學(xué)習(xí)能力不足現(xiàn)象[4]，表現(xiàn)為理論和實踐學(xué)習(xí)的脫節(jié)，臨床實踐時無法靈活運用已牢固掌握的理論知識。另外，溝通能力缺乏現(xiàn)象較普遍[5]，這在一定程度上加劇了患者的抵觸情緒。

教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)療和教學(xué)雙重角色決定了其工作的繁重性、時間分配的沖突性；加上教學(xué)管理機制存在缺陷，造成“重臨床、輕教學(xué)”思想的局部泛濫，少數(shù)帶教教師教學(xué)意識薄弱。

心內(nèi)科實習(xí)內(nèi)容復(fù)雜，診療新技術(shù)多，平鋪直敘的講解易使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。若能博古通今，將疾病的來龍去脈講透徹，并對學(xué)生以前的學(xué)習(xí)死角和盲區(qū)徹底清除，可激發(fā)學(xué)生的求知欲。而這不僅需要淵博的專業(yè)知識，更需要堅定的職業(yè)操守。

2.3 臨床實習(xí)和考研及就業(yè)的矛盾

實習(xí)后期，學(xué)生在時間上還面臨考研和就業(yè)的沖突。一方面，醫(yī)生的職業(yè)榮譽感下降，危機感上升，很多學(xué)生試圖通過考研轉(zhuǎn)行；另一方面，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生供過于求，考研熱的現(xiàn)狀短期內(nèi)不會有大的改變；此外，就業(yè)又意味著先通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。復(fù)習(xí)迎考或聯(lián)系工作使得原本就不充裕的實習(xí)時間進一步縮短，專注程度也大打折扣。

3 提高心內(nèi)科實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的措施

首先要使學(xué)生認識到全面系統(tǒng)的臨床實習(xí)是一生中僅有的學(xué)習(xí)機會，其他任何形式都替代不了。同時，還需做到以下幾點。

3.1 努力適應(yīng)目前的醫(yī)療環(huán)境

教學(xué)醫(yī)院需高度重視臨床實習(xí)，指定業(yè)務(wù)能力和教學(xué)意識較強的高年資醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)。他們精湛的醫(yī)術(shù)、和諧的醫(yī)患關(guān)系有助于穩(wěn)定醫(yī)學(xué)生的專業(yè)思想，激發(fā)其職業(yè)自豪感；在傳道授業(yè)的同時，傳播良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；在患者中擁有的較高威信也容易說服患者接受實習(xí)生參與醫(yī)療實踐。

患者雖然重視自身權(quán)益的保護，但并不會拒絕真誠的幫助。精誠所至，金石為開?？傆幸惶?，患者將樂于配合實習(xí)生的診療活動。對于重癥患者，應(yīng)當(dāng)選擇病情相對穩(wěn)定的階段，在高年資醫(yī)師陪同下進行熟練的病史詢問和查體，避免不必要的重復(fù)問診和生疏的體檢，以打消患者及其家屬的顧慮。

帶教教師應(yīng)適度放手，但需加強督導(dǎo)，跟蹤病史采集、體檢、操作的全過程，直到完全合格。鑒于目前醫(yī)學(xué)生有創(chuàng)性診療機會大大減少的現(xiàn)狀，可充分利用互聯(lián)網(wǎng)和多媒體教具等訓(xùn)練其基本操作和技能。

3.2 不斷提高實習(xí)技巧和帶教水平

實習(xí)生首先應(yīng)清醒、全面地認識當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，及早與患者建立良好關(guān)系，爭取到更多的實踐機會。為此，需要從細節(jié)做起。比如，幫助新患者盡快適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，陪同做各項檢查；體檢時拉上床簾以保護隱私；第一時間傾聽他們的訴說，成為聯(lián)系患者和上級醫(yī)師的橋梁。此外，要取得患者的配合，還要有專業(yè)人士的權(quán)威和自信，這需要具備扎實的專業(yè)知識和醫(yī)療法規(guī)知識，明確職責(zé)，在尊重和保護患者的同時學(xué)會保護自己。

其次，應(yīng)結(jié)合實習(xí)特點和自身的學(xué)習(xí)習(xí)慣，找出適合自己的最佳方法。原則上應(yīng)循序漸進。進入實習(xí)科室前，系統(tǒng)復(fù)習(xí)?？评碚摵图寄?。進入科室后，勤看、勤問、勤動手，對所有的醫(yī)療活動均主動觀摩并適時參與；多請教教師，多記筆記，帶著問題復(fù)習(xí)相關(guān)理論，在實踐中加深再認識；多書寫住院病歷、多做體檢；認真聆聽、體會上級醫(yī)師的診療分析，在反復(fù)訓(xùn)練中逐步提高臨床思辨及解決問題能力。

在教學(xué)管理方面，醫(yī)院可進一步完善教學(xué)獎懲制度，通過“最佳帶教教師”“優(yōu)秀教學(xué)查房”等的評選，將教學(xué)成績與榮譽、效益甚至?xí)x升掛鉤。

教學(xué)策略上，可采取全程監(jiān)控的目標化教育[6]。由專人負責(zé)，從入科到出科全程跟蹤。第一階段，了解科內(nèi)工作環(huán)境和流程，熟悉常用藥物和儀器的使用。第二階段，掌握常見病、危急重癥的診治原則。第三階段，定期考核和交流。

教學(xué)模式上，要不同于理論授課的重復(fù)“炒冷飯”，可定期基于問題進行討論[7]，以具體病例為切入點[8]，臨時指定患者，現(xiàn)場采集病史、體檢，提出初步診斷，再通過舉證診斷依據(jù)和鑒別診斷引出疾病的概念，然后結(jié)合病理生理闡述發(fā)病機制，討論治療方案，并延伸至最新進展、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、科研熱點等。逐漸深入，使學(xué)習(xí)在釋疑解惑的高層次中行進，鼓勵辯論、交流，同時加強引導(dǎo)。

3.3 協(xié)助實習(xí)生正確處理實習(xí)與考研、就業(yè)的關(guān)系

考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是畢業(yè)后去向的客觀需要，但同時要強調(diào)臨床實踐是成為合格醫(yī)生的關(guān)鍵，應(yīng)合理分配時間和精力。

心血管疾病的基礎(chǔ)和臨床理論在考試中均占有相當(dāng)比例，實習(xí)帶教時結(jié)合考試科目加以系統(tǒng)復(fù)習(xí)，既可以激發(fā)學(xué)生的求知欲，也能同步提高實習(xí)和考試成績。另外對就業(yè)而言，專業(yè)理論和技能的掌握程度也是面試的重要內(nèi)容。即使轉(zhuǎn)行，臨床思維訓(xùn)練對于知識分子都是難得的學(xué)習(xí)機會。

在目前的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境下，臨床教學(xué)面臨新的挑戰(zhàn)，需要醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院、教研室以及教師不斷探索，量體裁衣、因材施教[9]，以培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

[1]官學(xué)強，李繼武，楊鵬麟.心血管內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（2）：127-128.

[2]李海軍，王番寧.國外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛防范與解決機制對我國的啟示[J].經(jīng)營與管理，2012，10（3）：118-119.

[3]王勝國.淺談臨床教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（10）：1582-1583.

[4]劉紅，孔佩艷，曾東風(fēng)，等.臨床醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育和能力培養(yǎng)的探討[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：1221-1222.

[5]修燕，張拓紅.從溝通過程模型談醫(yī)患溝通障礙[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（2）：74-75.

[6]賴青.教學(xué)監(jiān)控能力與醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（36）：4531-4533.

[7]Niu W Z，Wang P L，Kong Q H，et al.The application of problem-based learning and case-based study in the practice teaching of clinical prosthodontics courses[J].Shanghai Kou Qiang Yi Xue，2010，19（4）：439-442.

[8]Mahan J D，F(xiàn)erris M E.Case-based education at the 2009 pediatric nephrology fellows conference[J].Ren Fail，2010，32（1）：14-20.

[9]盧莉，劉志偉，程牛亮，等.新形勢下醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)改革與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（18）：78－79.

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