陳淑萍

兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理分析

陳淑萍

目的探討兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理方法。方法回顧性分析10例兇險型前置胎盤需行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果所有患者手術(shù)均成功，平穩(wěn)渡過麻醉和手術(shù)，無一例出現(xiàn)重要器官并發(fā)癥。結(jié)論對行兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的患者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的麻醉方式，能取得滿意的效果。

胎盤，前置；剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤發(fā)生率也相應(yīng)上升[1]。浙江省杭州市第一人民醫(yī)院自2012年11月至2013年6月對10例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)，均獲成功，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險型前置胎盤患者10例，年齡26～40歲，平均（32.7±3.5）歲；體質(zhì)量55～80 kg；孕周28～38周。既往均有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)為前置胎盤，7例疑伴有胎盤植入，B超提示局部子宮肌層變薄，胎盤和肌層分界不清，其中有2例B超明確提示子宮前壁局部無肌層，胎盤母體面部分直達(dá)子宮漿膜層。術(shù)前均無大量出血，生命體征穩(wěn)定，血常規(guī)、凝血功能和生化檢查無異常。

1.2 方法術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲3 h，未用麻醉術(shù)前用藥。入室后，連接GE Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀，先行腰硬聯(lián)合麻醉，胎兒娩出后，對出血較多、懷疑胎盤植入的7例患者行全身麻醉誘導(dǎo)插管，機(jī)械通氣。另外1例患者因胎兒嚴(yán)重畸形放棄新生兒搶救，同時術(shù)前懷疑胎盤植入，麻醉選擇直接行全身麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉穿刺間隙選擇L2～3，腰麻藥采用0.5%等比重羅哌卡因2.0～2.4m l，硬膜外置管向頭側(cè)3 cm。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼3～5 g/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg靜脈注射，氣管內(nèi)插管。麻醉維持應(yīng)用順式阿曲庫銨0.05mg/kg間斷靜注，丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1 g·kg－1·min－1維持靜脈泵注，吸入七氟烷0.5最低肺泡有效濃度（MAC），根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測調(diào)整丙泊酚輸注速度。術(shù)后6例患者因術(shù)中出血多（＞2000m l）及術(shù)后監(jiān)護(hù)需要送回重癥監(jiān)護(hù)室，其中1例帶氣管導(dǎo)管。其余4例送回病房。術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、體溫、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）及尿量。術(shù)前術(shù)中測血?dú)夥治?項，根據(jù)血?dú)夥治鰴z測指標(biāo)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)失衡。出血量＞2000m l，測定凝血功能和血小板數(shù)量。

2 結(jié)果

10例患者均較平穩(wěn)地渡過麻醉和手術(shù)，術(shù)中出血量500～4000m l，手術(shù)后3～10d出院，無一例出現(xiàn)重要器官并發(fā)癥。

3 討論

兇險性前置胎盤容易導(dǎo)致突發(fā)且嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，術(shù)前應(yīng)通知血庫備好血制品。麻醉前先建立兩條以上靜脈通路，以一條頸內(nèi)靜脈通路和一條上肢靜脈通路為宜，同時建立有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，并對動靜脈通路予以確切固定，時刻給予關(guān)注以免在搶救過程中發(fā)生意外滑脫。

本組選擇的是椎管內(nèi)麻醉，局部麻醉藥選擇起效相對緩慢的羅哌卡因。孕婦的局部麻醉藥需要量低于非妊娠婦女，注意控制麻醉平面不能太高。胎兒取出后，術(shù)者判斷有大出血可能，則果斷實(shí)施全身麻醉。本組中1例患者術(shù)前判斷有胎兒畸形同時伴有胎盤植入大出血可能，麻醉方式直接選擇全身麻醉。對于術(shù)前有大量出血的產(chǎn)婦，硬膜外麻醉和腰麻容易造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，全身麻醉可以作為一種較好的麻醉方式。孕婦應(yīng)一律視作具有返流誤吸的高風(fēng)險，積極采取包括頭高位、快速序貫誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨等預(yù)防策略。同時，由于困難氣道是產(chǎn)婦全身麻醉死亡的首要原因，全身麻醉快速序貫誘導(dǎo)前應(yīng)備好困難氣道用具如可視喉鏡。手術(shù)過程要維持適宜的麻醉深度，本組患者術(shù)中均采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測，維持BIS值在40～60。

快速有效的容量復(fù)蘇，能保證良好的組織灌注，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。產(chǎn)科患者存在宮腔積血、陰道流血的情況，因此如果只注意引流瓶內(nèi)的引流量和帶血的紗條、紗墊常常導(dǎo)致對出血量的誤判，需要結(jié)合術(shù)中血壓、中心靜脈壓及單位時間尿量來綜合判斷產(chǎn)科出血量。容量復(fù)蘇初期可以采用一定比例的晶體液和膠體液快速輸注，然后根據(jù)紅細(xì)胞壓積和凝血功能結(jié)果補(bǔ)充血液制品。根據(jù)輸血規(guī)范，一般情況下，當(dāng)患者血紅蛋白（Hb）≥70g/L時可不必輸注紅細(xì)胞。但是妊娠狀態(tài)婦女代謝旺盛，本身又已處于生理性血液稀釋狀態(tài)，面對突發(fā)嚴(yán)重大出血的危險時，此標(biāo)準(zhǔn)尚有爭論[2]。對于容量充足、術(shù)中持續(xù)低血壓的患者，應(yīng)當(dāng)及時加用血管活性藥物，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正酸堿失衡，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。

剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血的患者，常發(fā)生凝血功能異常，甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。原因包括凝血物質(zhì)的大量丟失和消耗，大量庫血輸入凝血因子的

降解、血小板丟失、游離鈣降低外，還與妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多，血液偏向呈高凝狀態(tài)，纖維活性降低有誘發(fā)DIC傾向，應(yīng)及時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原及冷沉淀等改善凝血功能。

在圍術(shù)期監(jiān)測的各項生命體征中，體溫監(jiān)測經(jīng)常容易被忽視。在沒有采取保溫措施的情況下本組1例患者術(shù)中體溫一度低至35℃。大量文獻(xiàn)已經(jīng)證明，圍術(shù)期輕度低體溫會造成機(jī)體生理功能紊亂，增加圍術(shù)期心血管意外、凝血功能障礙、傷口感染等并發(fā)癥[3]。術(shù)中可以采取合適的防范措施，除保持手術(shù)室內(nèi)溫度不低于23～25℃外，采取循環(huán)水毯、體表暖風(fēng)進(jìn)行體表加溫，對輸血輸液液體進(jìn)行加溫等都是有效的措施。

[1]Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praeviaand accretaafter precious caesarean section[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.

[2]Catling SJ.Blood conservation techniques inobstetrics:aUK perspective[J].IntJObstet Anesth,2007,16(3):241-249.

[3]SesslerDL.Complicationsand treatment ofmildhypothermia[J].Anesthesiology,2001,95 (2):531-543.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.008

R473.71；R614

A

1671-0800(2014)06-0664-02

310006 杭州，杭州市第一人民醫(yī)院

陳淑萍，Email：spchen.cn@ gmail.com