崔 澂 王雅卓 郝淑維 (中國(guó)人民解放軍白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系，石家莊 050081)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，患者確診時(shí)多已至晚期，預(yù)后極差［1］。目前常規(guī)采用手術(shù)切除輔以放化療，但5 年生存率不足30%，達(dá)臨床完全緩解者仍有55%～75%復(fù)發(fā)［2］。腫瘤免疫生物學(xué)治療作為新型輔助療法和第四種治療模式，針對(duì)不同靶位點(diǎn)、靶途徑的各種新策略(參見圖1)極大地推動(dòng)了卵巢癌治療的理論及實(shí)踐研究。

1 特異性主動(dòng)免疫療法

1.1 細(xì)胞疫苗

1.1.1 腫瘤細(xì)胞疫苗 卵巢癌全細(xì)胞腫瘤疫苗含有大量腫瘤相關(guān)抗原，但缺乏免疫信號(hào)而免疫原性較弱、自身腫瘤細(xì)胞難以足量獲取、異體腫瘤細(xì)胞受到患者人類白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)配型限制。鑒于其他腫瘤臨床Ⅰ/Ⅱ期研究成果，將粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)基因轉(zhuǎn)染至自體腫瘤細(xì)胞，但仍存在個(gè)體差別較大、對(duì)免疫系統(tǒng)激活作用不明顯、晚期患者腫瘤組織來(lái)源困難等局限。而異體腫瘤疫苗可很好地彌補(bǔ)缺陷，將卵巢癌細(xì)胞系與GM-CSF 分泌細(xì)胞混合物皮下注射，或與其他療法聯(lián)合，均獲得了顯著療效，且治療耐受性良好，患者外周血CD8+細(xì)胞毒性T 細(xì)胞(Cytotoxic T cell，CTL)數(shù)量顯著增加、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T cell，Treg)明顯減少［3，4］。

1.1.2 樹突狀細(xì)胞疫苗 以樹突狀細(xì)胞(Dendritic cell，DC)為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗是目前卵巢癌免疫治療的首選。體外定向誘導(dǎo)、大量培養(yǎng)技術(shù)的成功，為制備DC 疫苗掃清了障礙;選擇來(lái)源豐富、免疫原性弱的臍血細(xì)胞作為前體細(xì)胞，應(yīng)用多種細(xì)胞因子刺激產(chǎn)生成熟DC，為DC 疫苗的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

1.1.2.1 腫瘤相關(guān)抗原肽負(fù)載DC 疫苗 以自體卵巢癌細(xì)胞來(lái)源的酸洗肽體外致敏DC，或?qū)⒙殉舶┗颊咦泽w外周血單核細(xì)胞來(lái)源DC 經(jīng)HER-2/neu、MUC1 多肽沖擊后皮下注射，均可誘導(dǎo)抗自身腫瘤細(xì)胞的特異性CTL 反應(yīng)，所有患者病情穩(wěn)定、可耐受副作用［5］。以葉酸結(jié)合蛋白肽段E39 刺激DC，在白細(xì)胞介素(Interleukin，IL)2、IL-15 的參與下，將致敏DC 與患者腫瘤相關(guān)淋巴細(xì)胞體外共培養(yǎng)，亦能誘導(dǎo)特異性CTL 介導(dǎo)的抗瘤反應(yīng)［6］。將葉酸受體特異性肽段mRNA 轉(zhuǎn)染至成熟DC 后，皮下接種于晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的漿液性卵巢癌患者，7 d 后體內(nèi)CTL 數(shù)量增加2 倍，3 個(gè)月后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯著縮小，腫瘤相關(guān)抗原CA125 水平基本降至正常，全程未訴特殊不適［7］。

圖1 卵巢癌免疫生物學(xué)治療策略類別示意圖Fig.1 Therapeutic strategy of bio-immunology on ovarian cancer

患者外周血來(lái)源的成熟DC 在其自身熱休克蛋白(Heat-shock protein，HSP)反復(fù)刺激下，能明顯誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞增殖和毒性，同時(shí)還促進(jìn)IL-12分泌和DC 的免疫刺激能力［8］。將腫瘤來(lái)源HSP gp96多肽復(fù)合物負(fù)載DC 后，gp96 經(jīng)受體進(jìn)入DC 胞內(nèi)，通過(guò)逃避胞吞后吞噬溶酶體的降解而維持結(jié)構(gòu)完整性，保證順利將抗原肽遞呈給MHCⅠ類分子，直接激活CD8+T 細(xì)胞而產(chǎn)生多克隆CTL 反應(yīng)，殺傷活性明顯高于單一DC［9］。另外，以卵巢癌細(xì)胞SKOV3 的HSP gp96 多肽復(fù)合物誘導(dǎo)刺激臍血DC 后，可使臍血有核細(xì)胞和人外周血T 淋巴細(xì)胞均呈現(xiàn)明顯活化，對(duì)原發(fā)和耐藥卵巢癌細(xì)胞發(fā)揮更強(qiáng)的殺傷活性［10］。

人工合成的含有去甲基化CpG 的寡核苷酸(CpG ODN)是一種高效、耐受良好、應(yīng)用廣泛的疫苗佐劑，與腫瘤抗原之間具有協(xié)同作用。CpG ODN聯(lián)合CA125 沖擊外周血來(lái)源DC，可有效誘導(dǎo)DC 成熟，促進(jìn)HLA-DR 表達(dá)而增強(qiáng)抗原遞呈能力，IL-12分泌、CTL 增殖及殺傷活性顯著增強(qiáng)，抑瘤率可達(dá)56.79%，對(duì)消滅卵巢癌術(shù)后殘余灶、轉(zhuǎn)移灶及復(fù)發(fā)灶效果更佳［11，12］。

1.1.2.2 腫瘤細(xì)胞提取物負(fù)載DC 疫苗 雖然卵巢癌高表達(dá)HER-2/neu、MUC1、CA125 等腫瘤相關(guān)抗原，但負(fù)載DC 后并不一定能夠誘導(dǎo)最佳抗瘤免疫。故將整個(gè)腫瘤細(xì)胞或提取物作為完整抗原來(lái)源，以腫瘤細(xì)胞裂解物修飾DC，不失為一種簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)的方法。經(jīng)漿液性卵巢癌Ⅲ期患者自體腫瘤細(xì)胞溶解產(chǎn)物體外沖擊的自身成熟DC，能夠逆轉(zhuǎn)并強(qiáng)力恢復(fù)患者受抑的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(Tumorinfiltrating lymphocyte，TIL)毒性，誘導(dǎo)特異性CTL 反應(yīng)［13］。取大鼠骨髓單個(gè)核細(xì)胞體外培養(yǎng)獲得成熟DC，負(fù)載卵巢癌細(xì)胞株NuTu-19 凍融抗原后，分別于荷瘤前后尾靜脈注射，可觀察到免疫預(yù)防和免疫治療雙重顯著效果。預(yù)防性使用可使腫瘤發(fā)生率自100%降至12.5%、成瘤時(shí)間延遲、減緩腫瘤生長(zhǎng)速度;治療性使用后，腫瘤無(wú)明顯增長(zhǎng)、無(wú)轉(zhuǎn)移灶，可使下降的CD8+T 細(xì)胞百分比明顯回升，療效明顯優(yōu)于單純DC 治療［14］。

1.1.2.3 免疫活性分子修飾DC 疫苗 將IL-12 編碼基因成功轉(zhuǎn)染DC，瘤內(nèi)注射后可顯著促進(jìn)特異性Th1 細(xì)胞的極化反應(yīng)，并能使弱免疫原性的腫瘤逐漸消退。IL-18 也是一種Th1 極化細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞(Natural killer，NK)和T 細(xì)胞產(chǎn)生高水平γ 干擾素(Interferonγ，IFN-γ);IL-18 修飾后DC表面的MHC 和共刺激分子表達(dá)均顯著增加，具有強(qiáng)大的T 細(xì)胞激活能力。另外，將淋巴細(xì)胞特異性趨化因子CX3CL1 通過(guò)腺病毒(Adenovirus，ADV)載體轉(zhuǎn)導(dǎo)DC 后作用于移植瘤小鼠，可明顯抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)可促進(jìn)CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞在腫瘤區(qū)域聚集［15］。MHC-1 交聯(lián)蛋白A 頻繁并大量表達(dá)于所有上皮性卵巢癌，其單抗負(fù)載的腫瘤細(xì)胞可有效促進(jìn)腫瘤抗原交聯(lián)，并產(chǎn)生多價(jià)T 細(xì)胞抗瘤反應(yīng)，其強(qiáng)度和范圍均強(qiáng)于抗原肽或凋亡腫瘤細(xì)胞負(fù)載的DC 疫苗。

1.1.3 融合細(xì)胞疫苗

1.1.3.1 腫瘤細(xì)胞融合DC 疫苗 腫瘤細(xì)胞與DC的融合疫苗，可使DC 負(fù)載全部腫瘤抗原信息。同時(shí)，融合細(xì)胞惡性度大大降低或喪失，體外生長(zhǎng)速度明顯減慢，動(dòng)物體內(nèi)也不能形成腫瘤，增強(qiáng)了疫苗安全性。卵巢癌細(xì)胞SKOV3 和臍血DC 融合疫苗兼具兩者特性，體外能有效誘導(dǎo)特異性抗瘤免疫［16］。國(guó)外學(xué)者使用與之相同的雜交瘤技術(shù)，分別將自體和同種異體DC 與卵巢癌細(xì)胞融合，在體外不僅能夠充分表達(dá)MUC1、CA125 等腫瘤相關(guān)抗原以及DC源性共刺激分子、黏附分子，還能增強(qiáng)抗原遞呈作用、刺激自體CTL 增殖活化、升高血清抗核抗體水平，并通過(guò)MHCⅠ途徑裂解自體腫瘤細(xì)胞，顯示出強(qiáng)大的免疫活性［17，18］。將卵巢癌患者單個(gè)核細(xì)胞體外培養(yǎng)成熟DC 與輻射致凋亡的自身腫瘤細(xì)胞體外脈沖融合后，75%患者出現(xiàn)DC 成熟、腫瘤特異性CD4+及CD8+T 細(xì)胞增殖活躍、IFN-γ 分泌增多、T細(xì)胞殺傷保護(hù)作用維持時(shí)間延長(zhǎng)、腫瘤細(xì)胞凋亡加速［19］。

1.1.3.2 抗獨(dú)特型抗體融合DC 疫苗 使用人卵巢癌獨(dú)特型抗體修飾成熟DC，一方面可抑制腫瘤細(xì)胞CD44、ME491、LFA-3、CD24 等相關(guān)抗原表達(dá)，另一方面可促進(jìn)有利于DC 遞呈的抗原充分表達(dá)，且對(duì)患者CD8+T 細(xì)胞的促增殖效應(yīng)較多肽抗原和凋亡細(xì)胞修飾DC 疫苗高出近1 倍。這種融合疫苗不僅有利于提高腫瘤免疫治療的效果，同時(shí)對(duì)解決腫瘤疫苗高效性與致瘤性的矛盾大有裨益［20］。

1.1.3.3 Exosome 融合DC 疫苗 腫瘤細(xì)胞來(lái)源Exosome 富含腫瘤免疫原性很強(qiáng)的HSP 及其分子伴侶，負(fù)載DC 后避免了腫瘤細(xì)胞及其提取物、凍融物成分的復(fù)雜性［21，22］。皮下或靜脈注射卵巢癌患者腹水來(lái)源Exosome 及Toll 樣受體3(Toll-like receptor 3，TLR3)，可使TIL 數(shù)量明顯增多，與可通過(guò)抑制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞而阻斷腫瘤免疫耐受的TLR 一起，共同發(fā)揮抗瘤免疫效能，顯著提高患者的5 年生存率［23］。Exosome 用于晚期卵巢癌患者的臨床治療效果顯著、安全性高，可實(shí)現(xiàn)細(xì)胞性疫苗向非細(xì)胞性疫苗的轉(zhuǎn)變。但必須特別注意的是，Exosome 并不只引起免疫刺激反應(yīng)，還可誘導(dǎo)免疫耐受及免疫逃逸、促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)［24］，在疫苗設(shè)計(jì)及免疫療效評(píng)估中要格外關(guān)注。

1.1.3.4 腫瘤相關(guān)抗原聯(lián)合細(xì)胞因子融合DC 疫苗 將攜帶卵巢癌特異性抗原OC183B2 的單鏈抗體可變基因片段scFv(COC183B2)克隆融合IL-2，融合體IL-2-183B2scFv 保留了抗體和IL-2 的功能，可加強(qiáng)IL-2 在腫瘤局部的濃度累積，增強(qiáng)腫瘤免疫原性、刺激依賴IL-2 的CTL 增殖而激發(fā)保護(hù)性免疫［25］。同樣，將腫瘤相關(guān)抗原與IL-12 mRNA 共轉(zhuǎn)染成熟的DC，可明顯增加CTL 和NK 細(xì)胞殺瘤活性［26］。

1.2 分子疫苗

1.2.1 蛋白及多肽疫苗 50%的卵巢癌患者存在p53 基因突變導(dǎo)致的異常蛋白過(guò)表達(dá)，因此p53 蛋白及其肽段是卵巢癌的重要治療靶點(diǎn)之一。將p53過(guò)表達(dá)的Ⅲ/Ⅳ期及復(fù)發(fā)性卵巢癌患者隨機(jī)分為2組，使用與HLA-A2.1 高度親和的野生型p53 表位肽作為免疫原;一組采用肽融合ISA-51 和GM-CSF作為佐劑皮下注射，另一組使用DC 負(fù)載該抗原肽靜脈注射。結(jié)果顯示，分別有69%和71%的患者產(chǎn)生特異性抗瘤免疫;兩組平均總生存時(shí)間分別為70.4 個(gè)月、72.9 個(gè)月［27］。對(duì)CA125 再次升高的復(fù)發(fā)病例使用p53 合成長(zhǎng)鏈肽疫苗(p53-SLP)，53%的患者可誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性CD4+T 細(xì)胞免疫應(yīng)答，10%的患者達(dá)到臨床緩解［28］。上述不同的接種方法及佐劑效果相當(dāng)，均可誘導(dǎo)p53 特異性Th1 及CTL 免疫。

HER-2/neu 肽、磷酸蛋白、Mesothelin、睪丸癌抗原NY-ESO-1 等自身抗原均在卵巢癌中高表達(dá)，可考慮作為免疫治療靶點(diǎn)。通過(guò)Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究，評(píng)估了HLA-A2.1 限制性NY-ESO-1 b 肽抗原對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)卵巢癌患者的接種效果及安全性，應(yīng)用于該抗原表達(dá)陽(yáng)性和陰性的患者均可誘導(dǎo)特異性細(xì)胞免疫［29］。另外，其他卵巢癌疫苗靶抗原肽亦正在研究中，例如:MUC1(腫瘤相關(guān)黏蛋白糖脂抗原)、STn(黏蛋白糖鏈的核心區(qū)域)、hTERT(端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶)等。

1.2.2 抗獨(dú)特型腫瘤疫苗 基于大部分卵巢癌患者表達(dá)CA125，開發(fā)了其抗獨(dú)特型抗體ACA125，成功模仿了CA125 內(nèi)在影像，應(yīng)用于鉑類藥物治療后復(fù)發(fā)性卵巢癌，驗(yàn)證了這一有效誘導(dǎo)抗原特異性細(xì)胞、體液免疫的新途徑［30］。在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中［31］，119 例晚期卵巢癌患者接受免疫接種后，68.1%產(chǎn)生了抗ACA125 特異性抗體Ab3，50.4%產(chǎn)生了特異性抗體Abl，26.9%可檢測(cè)到抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用的CA125 陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞，以及高比例IFN-γ+CA125 特異性CD8+T 細(xì)胞。Ab3 陽(yáng)性患者顯示了明顯延長(zhǎng)的生存期，全程均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

對(duì)卵巢癌患者靜脈或腹腔給予鼠單克隆抗體(Monoclonal antibody，McAb)HMFGI(抗MUC1)獨(dú)特型疫苗的致敏量，其后1 個(gè)月內(nèi)間斷6 次皮下注射，均未發(fā)生不良反應(yīng)，患者抗獨(dú)特型抗體Ab2 顯著升高［32］。模擬人卵巢癌相關(guān)抗原OC166-9 制備的抗獨(dú)特型抗體6B11 負(fù)載DC 后，可在體外激活自體T 淋巴細(xì)胞以誘導(dǎo)產(chǎn)生CTL，進(jìn)而對(duì)HLA-A2+OC166-9+卵巢癌細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷［33］。此外，將GM-CSF 的cDNA 基因與卵巢癌抗獨(dú)特型抗體6B11 單鏈Fv 抗體構(gòu)成融合基因，可與原發(fā)抗卵巢癌McAb(COC166-9)及鼠抗鼠GM-CSF McAb 特異性結(jié)合，甚至能刺激鼠GM-CSF 依賴性細(xì)胞株NFS-60 生長(zhǎng)。應(yīng)用抗獨(dú)特型融合蛋白代替卵巢抗原免疫BALB/C 小鼠，無(wú)需載體蛋白和佐劑便能誘導(dǎo)特異性抗瘤免疫。除產(chǎn)生Ab3 外，融合蛋白還刺激小鼠脾臟CD4+T 細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞活化增殖。

2 被動(dòng)型免疫療法

2.1 單克隆抗體拮抗療法 Oregovomab(ovarex Mab B43.13)是一種鼠源性CA125 McAb，已作為卵巢癌治療性抗體批準(zhǔn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。應(yīng)用不同劑量對(duì)Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌進(jìn)行輔助治療，出現(xiàn)針對(duì)B43.13的人抗鼠抗體、抗獨(dú)特型抗體Ab2 的患者無(wú)復(fù)發(fā)、生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，均未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)［34］。使用CP 方案聯(lián)合B43.13，與單獨(dú)使用CP 方案后加用B43.13 相比，免疫應(yīng)答強(qiáng)度更甚于以往關(guān)于B43.13 的報(bào)道。因此，CP 方案更增強(qiáng)了B43.13 的免疫應(yīng)答，同時(shí)使用優(yōu)于序貫使用［35］。

在乳腺癌的臨床試驗(yàn)中取得較好效果的Her-2/neu 人源化人鼠嵌合型單抗曲妥珠單抗(herceptin、pertuzumab)，僅在6.7%Her-2 過(guò)表達(dá)的卵巢癌患者中取得一定療效［36］。抗EpCAM X/抗CD3 雙功能抗體(catumaxomab)腹腔注射后，能夠抑制卵巢癌惡性腹水生成，并有效清除腫瘤細(xì)胞［37］。IgE抗體的嵌合體(MOvl8IgE)可對(duì)抗卵巢癌特異性抗原，并有效激活抗瘤免疫細(xì)胞，直接誘導(dǎo)人外周血單核細(xì)胞殺傷癌細(xì)胞［38］。腫瘤相關(guān)黏蛋白(MUC1)IgG 抗體在上皮性卵巢癌的免疫治療也具有一定效果［39］。

2.2 細(xì)胞過(guò)繼免疫療法

2.2.1 LAK 淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(Lymphokine activated killer，LAK)為臨床應(yīng)用較早的過(guò)繼免疫療法。采用臍血來(lái)源LAK 對(duì)人卵巢癌移植瘤裸鼠進(jìn)行治療，并與外周血來(lái)源LAK 進(jìn)行對(duì)比，體內(nèi)均出現(xiàn)了免疫重建，臍血來(lái)源LAK 抑瘤作用更顯著，且未發(fā)生明顯的移植物抗宿主?。?0］。

2.2.2 CIK 細(xì)胞 細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞(Cytokine induced killer cells，CIK)兼具T 淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性和NK 的MHC 非限制性殺瘤特點(diǎn)，是目前研究較成熟、療效確切、應(yīng)用最廣泛的過(guò)繼細(xì)胞免疫療法。CIK 除可消滅腫瘤細(xì)胞外，還可防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，且對(duì)正常細(xì)胞、免疫系統(tǒng)無(wú)損傷。CIK 對(duì)人卵巢癌細(xì)胞的殺傷率＞45%，近期有效率為66.67%，在輸注過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)［41］;聯(lián)合使用豬苓多糖、茯苓多糖、黃芪多糖等抗瘤中藥多糖后，患者外周血CIK 的體外誘導(dǎo)和擴(kuò)增效果更顯著［42］。自體CIK 治療后，患者的T、NK 細(xì)胞免疫功能顯著提升可維持3～6 個(gè)月，外周血CD4+CD25+Treg 數(shù)量降低，T 細(xì)胞亞群比例失調(diào)和功能低下的狀況得到明顯改善，殺瘤作用顯著增強(qiáng)［43］。

2.2.3 DC-CIK 細(xì)胞 將DC 與CIK 共培養(yǎng)后，細(xì)胞因子分泌及表面分子表達(dá)的改變可促進(jìn)兩種細(xì)胞的增殖活化，進(jìn)一步提高細(xì)胞毒效應(yīng)，還可增強(qiáng)對(duì)某些缺乏特異性抗原的腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。將CIK與DC、CIK 與負(fù)載了卵巢癌抗獨(dú)特型抗體6B11 的DC 共同培養(yǎng)，體內(nèi)外對(duì)腫瘤細(xì)胞均有特異性殺傷作用，對(duì)移植瘤動(dòng)物具有更強(qiáng)的抑瘤效果，且無(wú)明顯毒性。將CIK 分別負(fù)載自體外周血或腹水來(lái)源DC、卵巢癌細(xì)胞株SKOV3 凍融抗原致敏的外周血或腹水DC 后，較非致敏DC 聯(lián)合CIK 以及單一CIK對(duì)SKOV3 細(xì)胞殺傷率均顯著增強(qiáng)［44］。

2.2.4 NK 細(xì)胞 NK 細(xì)胞可有效殺傷卵巢癌細(xì)胞，以清除微小殘留病灶、降低復(fù)發(fā)。應(yīng)用IL-15 基因修飾NK 細(xì)胞系后，可通過(guò)上調(diào)NK 活化性受體表達(dá)而增強(qiáng)其擴(kuò)增效率及殺傷活性。目前應(yīng)用于過(guò)繼免疫治療的多為NK 細(xì)胞系NK-92，考慮到細(xì)胞系的永生性，直接輸注患者體內(nèi)有成瘤的潛在危險(xiǎn)，故常采用放射照射使其喪失致瘤性而保留殺瘤性。隨著照射劑量的增加，NK-92 細(xì)胞增殖活性進(jìn)行性下降，對(duì)人卵巢癌細(xì)胞的體外殺傷率呈照射劑量相關(guān)性顯著提高，卵巢癌皮下移植瘤結(jié)節(jié)體積均減小，中位生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)［45］。NK-ustc 為經(jīng)IL-15 基因修飾后構(gòu)建的NK 細(xì)胞系，參照針對(duì)NK-92 細(xì)胞的處理方法對(duì)其進(jìn)行γ 射線照射后，殺傷卵巢癌細(xì)胞系HO-8910、腹水原代卵巢癌細(xì)胞的活性顯著增強(qiáng)，可明顯提高腹水瘤荷瘤裸鼠的生存期［46］。

2.2.5 其他 采用TIL 聯(lián)合化療治療晚期惡性黑色素瘤臨床有效率可達(dá)51%，這為卵巢癌的TIL 過(guò)繼免疫治療提供了借鑒。將體外活化和擴(kuò)增的卵巢癌患者γδT 細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞毒檢測(cè)，顯示γδT 細(xì)胞對(duì)同種異體/自體卵巢癌細(xì)胞具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用。另外，外周血單個(gè)核細(xì)胞經(jīng)CpG ODN 刺激后可增殖活化，通過(guò)促進(jìn)特異性和非特異性免疫應(yīng)答，體外對(duì)卵巢癌細(xì)胞H08910 發(fā)揮殺傷效應(yīng)［47］。

2.3 細(xì)胞因子療法 IFN-γ 可誘導(dǎo)凋亡、阻滯細(xì)胞周期和抑制腫瘤血管生成而抑制卵巢透明細(xì)胞腺癌增殖。將IFN-α 經(jīng)腹腔注射后，可使Ⅲ期卵巢癌患者病情平穩(wěn)，初次手術(shù)及化療后無(wú)腫瘤進(jìn)展跡象［48］。CSF 常用于卵巢癌化放療后引起的血細(xì)胞減少的針對(duì)性治療。IL-2 具有廣譜免疫增強(qiáng)和抗瘤活性，卵巢癌細(xì)胞可抑制IL-2 受體β、γ 鏈表達(dá)，抑制T 淋巴細(xì)胞增殖。IL-2 的應(yīng)用可延長(zhǎng)卵巢癌患者的無(wú)進(jìn)展期生存率和總生存率，CTL 可不依賴抗體、不受MHC 限制直接殺死腫瘤細(xì)胞，還可誘導(dǎo)γδT細(xì)胞增殖、癌細(xì)胞凋亡［24］。對(duì)外周血干細(xì)胞移植術(shù)后的卵巢癌患者，早期分別采用粒細(xì)胞集落刺激因子/紅細(xì)胞生成素(G-CSF/EPO)配合低劑量IL-2 給藥，可使NK 和白細(xì)胞數(shù)量顯著增多，說(shuō)明IL-2 對(duì)干細(xì)胞移植術(shù)后的骨髓及免疫重建發(fā)揮重要作用［49］。將細(xì)胞因子和化療藥物聯(lián)合應(yīng)用(例如:靜脈輸注卡鉑前后皮下注射GM-CSF 和IFN-γlb)，可顯著提高綜合療效［50］。

3 單克隆抗體免疫導(dǎo)向療法

卵巢癌細(xì)胞在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前均存在于腹膜腔內(nèi)，且術(shù)后遺留的微小病變細(xì)胞處于休眠或至少處于低代謝狀態(tài)，故卵巢癌非常適用于局部McAb 免疫導(dǎo)向治療［51］。

雙特異性抗體(Bispecific antibody，BsAb)具有與兩種抗原結(jié)合的特異性，抗人CD3/抗腫瘤BsAb近年來(lái)報(bào)道最多，用于對(duì)常規(guī)治療方案不起作用的晚期腫瘤，或清除體內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶?？谷寺殉舶?抗人CD3 BsAb(BHL-1)是將抗人CD3 單鏈抗體、抗人卵巢癌細(xì)胞株SKOV3 表面相關(guān)抗原的抗體融合，可快速誘導(dǎo)具強(qiáng)殺瘤活性的T 細(xì)胞活化增殖。采用免疫掃描譜型分析監(jiān)測(cè)BHL-1 誘導(dǎo)正常人T 細(xì)胞結(jié)合并殺傷SKOV3 時(shí)TCR 庫(kù)多樣性、CDR3 譜型分布特征變化，確定了克隆增生T 細(xì)胞的高親和力TCR 分子特征和CDR3 選擇性譜系漂移，明確了BHL-1 所介導(dǎo)的殺傷可能為部分TCR 基因家族介導(dǎo)的特異性殺傷［52］。

4 基因療法

4.1 自殺基因靶向療法 自殺基因編碼蛋白可將無(wú)毒性前體藥物在腫瘤局部代謝為細(xì)胞毒性藥物，直接殺傷導(dǎo)入自殺基因的腫瘤細(xì)胞、旁殺傷周圍未轉(zhuǎn)染腫瘤細(xì)胞，顯著優(yōu)于抗癌基因或?qū)胍职┗虻拇鷥斝曰虔煼ā?/p>

研究最多的為Ⅰ型單純皰疹病毒的胸腺嘧啶核苷激酶基因(Herpes simplex virus type I-thymidine kinase，HSV-TK)治療體系，所表達(dá)的HSV-TK 能有效催化抗病毒藥物核苷類似物更昔洛韋(Ganciclovir，GCV)三磷酸化，進(jìn)而阻斷DNA 復(fù)制合成而使腫瘤細(xì)胞死亡，并可產(chǎn)生旁觀者效應(yīng)，療效顯著、安全穩(wěn)定。經(jīng)二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者在接受治療后，腫瘤組織縮小、生長(zhǎng)停滯，腹腔活檢均未發(fā)現(xiàn)載體DNA。將HSV-TK 基因與周期素依賴性激酶抑制基因(cip1/Waf1)通過(guò)ADV 載體共轉(zhuǎn)染至人卵巢癌細(xì)胞株，可觀察到卵巢癌組織消退［53］。將HSV-TK 基因修飾的卵巢癌細(xì)胞與DC 融合制備成自殺性腫瘤活疫苗，對(duì)大鼠卵巢癌有顯著免疫治療作用，并可由自殺基因系統(tǒng)控制其在體內(nèi)的存活［54］。

4.2 癌基因表達(dá)封閉療法 反義核酸可對(duì)癌基因進(jìn)行封閉，使其不表達(dá)或低表達(dá)。脂質(zhì)體或ADV 介導(dǎo)的E1A 或SV40 抗原經(jīng)腹腔注射于荷瘤小鼠體內(nèi)，可抑制c-erbB 啟動(dòng)子轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡而抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)了小鼠存活時(shí)間，同時(shí)可增強(qiáng)化療藥物的敏感性。應(yīng)用RNA 干擾(RNAi)技術(shù)使c-erbB(Her-2)癌基因表達(dá)沉默，有望治療c-erbB 過(guò)度表達(dá)的卵巢癌。凋亡抑制蛋白(XAPs)家族成員survivin 異常高表達(dá)于卵巢癌，可抑制紫外線、化療藥物等誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡，與卵巢癌惡性程度、化療耐藥和復(fù)發(fā)率關(guān)系密切。故以survivin 為治療靶點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)癌細(xì)胞的凋亡誘導(dǎo)和增殖抑制、逆轉(zhuǎn)癌細(xì)胞耐藥性、增加癌細(xì)胞對(duì)化療敏感性。

4.3 抑癌基因恢復(fù)療法 抑癌基因PTEN 失活與癌細(xì)胞生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。將ADV 載體介導(dǎo)的PTEN 基因轉(zhuǎn)入人卵巢癌細(xì)胞系，可使細(xì)胞停滯于G1 期，促進(jìn)凋亡、抑制生長(zhǎng)程度與基因轉(zhuǎn)染效率有關(guān)。ADV 載體介導(dǎo)的前凋亡蛋白基因BAX 轉(zhuǎn)染卵巢癌細(xì)胞，可直接作用于線粒體或間接降低細(xì)胞對(duì)化療藥物反應(yīng)的凋亡閾值，加速殺傷腫瘤細(xì)胞。50%～60%腫瘤中抑癌p53 基因發(fā)生突變，晚期卵巢癌患者血清中表達(dá)抗p53 基因的腫瘤特異性抗體可提高其生存率。將攜帶野生型p53 基因的ADV載體導(dǎo)入卵巢癌細(xì)胞，成功表達(dá)后轉(zhuǎn)染至紫杉醇耐受性卵巢癌細(xì)胞，癌細(xì)胞克隆形成明顯減少。將編碼野生型p53 基因的裸質(zhì)粒DNA 進(jìn)行卵巢癌裸鼠移植瘤內(nèi)重復(fù)注射，可顯著抑制腫瘤生長(zhǎng)［55］。此種治療還可降低部分對(duì)鉑類和紫杉醇耐藥性或復(fù)發(fā)卵巢癌患者血清CA125 水平、穩(wěn)定病情［56］。

4.4 腫瘤多藥耐藥基因拮抗療法 腫瘤多藥耐藥(Multidrug resistance，MDR)中較重要且研究較多的是MDR1 過(guò)表達(dá)，72%對(duì)順鉑、阿霉素產(chǎn)生耐藥的卵巢癌細(xì)胞株存在MDR1 基因過(guò)表達(dá)，抑制其表達(dá)不僅使胞內(nèi)化療藥物濃度增加，同時(shí)也增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性。利用反義寡脫苷酸抑制MDR-1 基因表達(dá)，可降低P-糖蛋白的轉(zhuǎn)錄翻譯，阻遏卵巢癌細(xì)胞中P-糖蛋白表達(dá)，其中雙鏈ODNs 比單鏈ODNs的抑制作用更有效［57］。

4.5 免疫學(xué)基因疫苗療法 已有多種細(xì)胞因子基因療法試用于臨床，例如IL-2、IL-4、IL-12、IL-7、GMCSF、IFN、TNF 等，可抑制腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移、促進(jìn)腫瘤消退。將IL-2 基因和OC183B2 抗原scFv 開放讀框的編碼序列克隆融合，IL-2 靶向表達(dá)于卵巢癌細(xì)胞表面的同時(shí)，可刺激IL-2 依賴細(xì)胞株增殖以誘發(fā)局部特異性抗瘤，且避免了大劑量全身應(yīng)用細(xì)胞因子引起的副作用［24］。將IL-12 基因成功轉(zhuǎn)染至成纖維細(xì)胞，經(jīng)腹腔注射治療卵巢癌荷瘤小鼠，穩(wěn)定表達(dá)的IL-12 通過(guò)抑制腫瘤血管生成、發(fā)揮抗瘤免疫，使腫瘤負(fù)擔(dān)明顯減低。將編碼IFN-β 的ADV 重組載體注入已形成腹水和胸腔積液的患者胸腔后，誘導(dǎo)了抗瘤效應(yīng)性T 細(xì)胞，胸腔積液明顯減少，2 個(gè)月后肺復(fù)張且腹部腫瘤病灶縮減，血清CA125 顯著下降［58］。另外，攜帶IL-24 基因的重組ADVINGN241是最新研發(fā)的一種基因治療試劑，在臨床Ⅰ期實(shí)驗(yàn)中對(duì)多種晚期腫瘤都具有治療作用。

5 腫瘤血管生成拮抗療法

新生血管是卵巢癌生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵途徑，晚期和轉(zhuǎn)移患者的血管指數(shù)明顯高于早期。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及其受體在卵巢癌中高表達(dá)，是迄今發(fā)現(xiàn)最重要的血管生成因子之一，已成為極具吸引力的治療靶點(diǎn)。

抗VEGF 抗體可阻斷VEGF 活性，抗血管生成藥物貝伐單抗(Bevacizumab)通過(guò)抑制VEGF 與受體結(jié)合而阻滯腫瘤生長(zhǎng)，在針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)中可有效延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，很少產(chǎn)生耐藥性，不良反應(yīng)少，可與常規(guī)化療藥物聯(lián)合使用，亦可長(zhǎng)期用藥或與幾種抗血管藥物或其他抗瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用［29，60］。內(nèi)皮抑素是目前最強(qiáng)的一種特異性血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖抑制劑，美國(guó)已將其作為卵巢癌治療藥物進(jìn)行了Ⅰ期臨床試驗(yàn)［61］。

另外，將反義VEGF 轉(zhuǎn)染VEGF 高表達(dá)癌細(xì)胞，使用可溶性VEGFR-1、2、3 及VEGF 合成肽疫苗，或經(jīng)重組ADV 載體介導(dǎo)的可溶性酪氨酸激酶受體基因以表達(dá)可溶性VEGFR-1，均可成功抑制VEGF 高表達(dá)，有效阻滯卵巢癌瘤組織生長(zhǎng)，控制癌腹水和血管形成，大大提高生存率［62，63］。131I-VEGFR-3 高親和融合多肽及131I-VEGFR-3 單抗均顯著抑制卵巢癌移植瘤生長(zhǎng)，同時(shí)131I 不但可導(dǎo)致與之結(jié)合瘤細(xì)胞的有絲分裂突變及其凋亡，還可對(duì)周圍一定射程內(nèi)未結(jié)合的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮殺傷作用［64］。

6 抗腫瘤免疫抑制療法

6.1 靶向于Treg 的免疫抑制阻斷療法 Treg 阻滯在卵巢癌治療中的報(bào)道較少，而非特異性Treg 缺失、抗原特異性Treg 消除、阻滯Treg 運(yùn)輸、阻斷Treg效應(yīng)功能、阻斷及逆轉(zhuǎn)Treg 分化等阻滯策略在其他癌癥的臨床治療試驗(yàn)中已初見成效。卵巢癌患者經(jīng)IL-2 給藥后，與IL-2R 結(jié)合可誘導(dǎo)已有Treg 增殖、募集，與Treg 初始比例呈負(fù)相關(guān)。因此，靶向IL-2 及IL-2R 進(jìn)而阻斷Treg 介導(dǎo)的免疫抑制可作為卵巢癌治療策略之一。Ontak(denileukin diftitox)是一類IL-2 與白喉毒素酶活化功能域的融合蛋白，可優(yōu)先與表達(dá)高親和力IL-2 受體的細(xì)胞結(jié)合，通過(guò)白喉毒素作用抑制細(xì)胞蛋白合成，是第一類臨床證明可選擇性清除卵巢癌CD4+CD25+Treg 的藥物［65］?？辜?xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)抗體可阻斷CTLA-4 在Treg 中的高表達(dá)，間接逆轉(zhuǎn)Treg 發(fā)揮的免疫抑制［4］，還可使患者CA125 水平顯著下降。

6.2 靶向于免疫抑制分子的免疫抑制阻斷療法 腫瘤細(xì)胞通過(guò)分泌免疫抑制分子使腫瘤局部形成深度免疫抑制，導(dǎo)致內(nèi)外源性免疫干預(yù)不能對(duì)之有效攻擊清除，與患者的生存及預(yù)后密切相關(guān)。因此，靶向于免疫抑制分子的免疫抑制逆轉(zhuǎn)類藥物成為決定抗瘤療效的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(Transforming growth factor，TGF)β1的免疫抑制作用最強(qiáng)，可抑制多種免疫細(xì)胞(尤其是T、NK 細(xì)胞)的增殖分化和活化。目前文獻(xiàn)報(bào)道的腫瘤免疫抑制逆轉(zhuǎn)類藥物尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段，作用靶點(diǎn)單一、毒副反應(yīng)較明顯［66］。抗瘤中藥制劑具有多靶點(diǎn)、低毒、有效、價(jià)廉、不對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成損傷的特點(diǎn)，不僅可顯著上調(diào)機(jī)體免疫功能、干擾腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增殖，還可增強(qiáng)放化療敏感性、降低毒副反應(yīng)。同時(shí)已有實(shí)驗(yàn)顯示，砷劑、川芎嗪、黃芪、苦參堿、豬苓多糖、青蒿素衍生物等可多靶點(diǎn)有效逆轉(zhuǎn)結(jié)直腸癌、宮頸癌所致免疫抑制，恰可彌補(bǔ)放化療及腫瘤生物制劑在臨床使用中的不足［67，68］。有關(guān)對(duì)卵巢癌免疫抑制的下調(diào)作用的相關(guān)研究目前尚在進(jìn)行中。

7 卵巢癌免疫生物學(xué)治療面臨的困難

7.1 如何早期診斷早期干預(yù) 雖然各種免疫生物學(xué)療法層出不窮，但更理想的方案應(yīng)是利用腫瘤標(biāo)記物早期預(yù)測(cè)診斷，在還未臨床診斷為卵巢癌的“免疫均衡”階段，就能對(duì)高危婦女接種抗癌疫苗，成功取決于是否能比現(xiàn)在更早地篩查出卵巢癌患者。

7.2 如何打破腫瘤免疫抑制 雖然各種免疫治療體外實(shí)驗(yàn)效果顯著，但普遍存在臨床治療效果并不理想的疑惑。這與腫瘤患者全身及局部免疫抑制緊密相關(guān)，尤其是腫瘤局部免疫抑制分子、Treg 所發(fā)揮的強(qiáng)大免疫抑制作用，導(dǎo)致各種來(lái)源途徑的免疫效應(yīng)分子及細(xì)胞不能正常發(fā)揮抗瘤功效。因此，控制腫瘤免疫抑制狀態(tài)應(yīng)是卵巢癌綜合免疫治療的新策略。

7.3 如何應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)耐藥 免疫生物學(xué)治療的目標(biāo)之一應(yīng)定位在解決患者初治后的復(fù)發(fā)耐藥問(wèn)題上。在具體方案設(shè)計(jì)上應(yīng)采取多手段綜合設(shè)計(jì)，而腫瘤免疫生物學(xué)治療手段可用于常規(guī)治療以及間歇期或復(fù)發(fā)病人的長(zhǎng)期鞏固治療。需要特別注意針對(duì)不同的患者，如何確定回輸途徑、輸入細(xì)胞數(shù)量、間隔時(shí)間，治療過(guò)程中如何科學(xué)選擇聯(lián)合用藥的種類、劑量，如何建立特異性免疫療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

7.4 如何提高基因治療可行性 基因治療仍存在載體轉(zhuǎn)導(dǎo)效率低、基因轉(zhuǎn)染陽(yáng)性率低、靶向性差、穩(wěn)定性不佳、病毒載體的不良反應(yīng)、短期療效不明顯等問(wèn)題。另外，腫瘤的形成不是單一基因突變，以單一突變基因?yàn)榘邢虻闹委熀茈y控制整個(gè)腫瘤，所以需加強(qiáng)多基因靶向研究。同時(shí)，還需要導(dǎo)入可增強(qiáng)腫瘤免疫原性、提高免疫識(shí)別殺傷能力的基因，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答。

7.5 如何把控治療的安全穩(wěn)定性 令人振奮的有效結(jié)果大多來(lái)自實(shí)驗(yàn)室而非臨床，質(zhì)粒、載體、基因片段、分子及多肽、免疫佐劑以及種類繁雜的免疫效應(yīng)因子及細(xì)胞的普遍使用，在促進(jìn)治療有效性的同時(shí)，亦均成為影響治療安全性和穩(wěn)定性的潛在隱患。在卵巢癌治療與預(yù)防中如何解決有效性和安全性之間的矛盾，仍是今后研究的聚焦點(diǎn)。

7.6 如何制訂并有效實(shí)施個(gè)體化綜合治療方案對(duì)于卵巢癌的治療，結(jié)合了多角度免疫生物學(xué)治療的綜合方案可能是最有前景的方向［69］。目前的臨床研究都是針對(duì)非特異個(gè)體檢測(cè)某一時(shí)限的某個(gè)指標(biāo)參數(shù)，個(gè)體化組合性綜合治療設(shè)計(jì)更應(yīng)該關(guān)注。其中一個(gè)重要而亟待解決的問(wèn)題就是如何針對(duì)個(gè)體腫瘤發(fā)生發(fā)展及免疫狀況差異，將免疫生物學(xué)治療與傳統(tǒng)治療有機(jī)結(jié)合互補(bǔ)。

8 展望

目前，腫瘤治療手段已由單一“手術(shù)+放化療”逐步向以手術(shù)或放化療為核心的個(gè)體化綜合治療模式轉(zhuǎn)變，而個(gè)體化的針對(duì)性主要體現(xiàn)在患者抗瘤免疫個(gè)體化差異所致的腫瘤生長(zhǎng)狀況及預(yù)后的不同。因此，需在充分掌握和動(dòng)態(tài)觀察個(gè)體患者腫瘤發(fā)生發(fā)展及生物學(xué)特性、放化療敏感性、抗瘤免疫狀況的前提下，對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)及放化療與新型免疫生物治療之間的時(shí)序、量效等進(jìn)行深入研究和綜合治療方案設(shè)計(jì)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中腫瘤消長(zhǎng)、機(jī)體抗瘤免疫功能、腫瘤免疫抑制狀態(tài)之間的整體平衡變化，確保治療的安全性、高效性、全程可操控性。免疫生物學(xué)療法在打破機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫耐受、增強(qiáng)抗瘤免疫、減少術(shù)后轉(zhuǎn)移、消滅微小及復(fù)發(fā)病灶、降低放化療不良反應(yīng)等方面獨(dú)具特色，但目前尚急需大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照、綜合方案設(shè)計(jì)的各期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證療效，以加快大規(guī)模規(guī)范性應(yīng)用于臨床的步伐。

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