田 軍 楊 波 李 梓 (浙江省余姚市第二人民醫(yī)院，余姚 315400)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性炎癥性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)40 歲以上年齡組發(fā)病率為8.2%，且隨年齡增大，發(fā)病率逐年升高［1］，COPD 急 性 加 重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)可致患者肺功能進(jìn)行性惡化，病死率增高。引起COPD 急性加重的誘因有很多，其中80%是下呼吸道感染，而細(xì)菌感染約占50%［2］。盡管抗菌藥物的使用在減少病死率和治療失敗率等方面大有益處，但甄別細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染仍然是個(gè)難題。降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是一種用于判斷是否細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)志物，它可用于鑒別AECOPD 患者是否繼發(fā)細(xì)菌性感染，指導(dǎo)抗感染治療。本研究檢測(cè)了慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者血清PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平的變化、探討其與感染的相關(guān)性及在臨床治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇已確診的98 例COPD 患者，其中男61 例，女37 例，平均年齡(66.5±8.1)歲。根據(jù)胸部影像學(xué)檢查及其他臨床檢查結(jié)果，將其分為44 例穩(wěn)定期COPD 患者(穩(wěn)定組，至少1 個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)急性發(fā)作或肺部因其他非感染性疾患入院，Stable phase)，37 例肺炎型AECOPD 患者(感染組，Infected phase)、17 例非肺炎型AECOPD 患者(非感染組，Non-infected phase)。COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD 學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［3］，肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):入選前4周曾使用過(guò)抗生素，入選時(shí)患者急性加重期病程已超過(guò)7 d，合并其他部位細(xì)菌感染。各組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 所有患者在使用抗生素前完成痰培養(yǎng)標(biāo)本采樣，入院24 h 內(nèi)胸部影像學(xué)檢查、PCT、CRP、WBC 檢測(cè)。PCT 測(cè)定使用免疫熒光定量法，CRP 測(cè)定使用免疫比濁法，WBC 測(cè)定使用血球儀電子阻抗法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用STATA 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料比較用t 檢檢，非計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組之間WBC、CRP、PCT 結(jié)果比較 感染組與穩(wěn)定組、非感染組之間WBC、CRP、PCT 存在明顯差異(P＜0.05);非感染組與穩(wěn)定組之間WBC、CRP存在明顯差異(P ＜0.05)，PCT 無(wú)明顯差異(P=0.085＞0.05)。見表1。

2.2 各組之間PCT 陽(yáng)性率與痰培養(yǎng)陽(yáng)性率結(jié)果比較 以PCT＞0.1 ng/ml 為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，感染組PCT 陽(yáng)性率與非感染組、穩(wěn)定組PCT 陽(yáng)性率之間有顯著性差異(P＜0.05)。PCT 陽(yáng)性率與痰培養(yǎng)陽(yáng)性率之間有顯著性差異，在感染組中，PCT 陽(yáng)性率明顯高于痰培養(yǎng)陽(yáng)性率(P＜0.01)，在穩(wěn)定組及非感染組，PCT 陽(yáng)性率明顯低于痰培養(yǎng)陽(yáng)性率(P＜0.01)，PCT 比痰培養(yǎng)能更好地用于判斷感染性AECOPD，見表2。

表1 穩(wěn)定組、非感染組、感染組之間WBC、CRP、PCT 結(jié)果Tab.1 Levels of WBC，CRP，PCT in stable phase，non-infected phase and infected phase

表2 穩(wěn)定組、非感染組、感染組之間PCT 陽(yáng)性率與痰培養(yǎng)陽(yáng)性率結(jié)果Tab.2 Positive rate of PCT and sputum culture in stable phase，non-infected phase and infected phase

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者常伴有年老、免疫功能低下、機(jī)體的免疫反應(yīng)性降低等情況，在急性加重期細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞、CRP 等常用感染指標(biāo)變化幅度不夠靈敏，且在非感染性AEPOCD 時(shí)也會(huì)升高。痰培養(yǎng)是臨床常用的檢測(cè)方法，但Elsolh等［5］研究提示痰培養(yǎng)僅表示下呼吸道檢出陽(yáng)性菌株，難以辨別陽(yáng)性菌株是定植菌株還是感染菌株，本文的研究也表明，在穩(wěn)定組及非感染組，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率也有20%～30%(見表2)。故由細(xì)菌感染所致AECOPD 中，無(wú)論是病原學(xué)檢查還是WBC、CRP等常用炎性標(biāo)記物其檢驗(yàn)效能均不夠理想。

PCT 是人類降鈣素的前體分子，正常健康人幾乎檢測(cè)不到，病理狀態(tài)下PCT 在細(xì)菌毒素和炎癥細(xì)胞因子的刺激下由甲狀腺的C 細(xì)胞產(chǎn)生，肺內(nèi)分泌細(xì)胞也有少量分泌［7］，故細(xì)菌感染AECOPD 時(shí)PCT可明顯增高，在病毒感染或其他非感染性AEPOCD時(shí)一般不升高。與其他感染標(biāo)志物比較，PCT 在細(xì)菌感染診斷等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，包括:感染時(shí)外周血液中出現(xiàn)較早、其濃度與感染程度呈一定線性關(guān)系、波動(dòng)較小、與預(yù)后有關(guān)等，血清PCT 水平能反映系統(tǒng)炎癥反應(yīng)程度［8-10］。本文的研究表明，與臨床常用的感染指標(biāo)WBC、CRP 相比，PCT 更具優(yōu)勢(shì)，在感染組與非感染組、穩(wěn)定組的比較中，PCT 的升高幅度明顯高于WBC 及CRP，能更敏感的反映炎癥感染程度。在穩(wěn)定組及非感染組之間，PCT 無(wú)明顯差異而WBC 及CRP 均有明顯差異，進(jìn)一步 驗(yàn)證了PCT 作為感染指標(biāo)具有較好的特異性。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，PCT ＞0.1 ng/ml 可作為輔助判斷AECOPD 存在感染的標(biāo)準(zhǔn)［11］。因此以PCT＞0.1 ng/ml 為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，比較三組間PCT 陽(yáng)性率與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，二者間有明顯差異。在感染組，PCT 陽(yáng)性率明顯高于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，而在非感染組及穩(wěn)定組，PCT陽(yáng)性率又明顯低于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，可見PCT 比細(xì)菌培養(yǎng)能更好地用于判斷細(xì)菌感染。綜上所述，PCT 可用于輔助判斷AECOPD 患者是否存在細(xì)菌感染，避免抗生素的濫用，且可用于AECOPD 抗感染治療監(jiān)測(cè)。

［1］Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large，population-based survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176 (8):753-760.

［2］Rutschmann OT，Cornuz J，Poletti PA，et al.Should pulmonary embolism be suspected in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease?［J］.Thorax，2007，62 (2):121-125.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30 (1):8-17.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29 (10):651-655.

［5］Eisolh AA，Vora H，Knight PR 3rd，et al.Diagnostic use of serum procalcitonin levels in pulmonary aspiration syndromes［J］.Crit Care Med，2011，39 (6):1251-1256.

［6］Schuctz P，Christ-Crain M，Thomann R，et al.Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections:the ProHOSP randomized controlled trial［J］.JAMA，2009，302(10):1059-1066.

［7］Nseir S，Ader F.Prevalence and outcome of severe chronic obstructive pulmonary disease exacerbations caused by multidrug-resistant bacteria［J］.Curr Opin Pulm Med，2008，14(2):95-100.

［8］杜翠霞.血清降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白水平在感染性疾病中的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20 (8):1366.

［9］Lacoma A，Prat C，Andreo F，et al.Value of procalcitonin，Creactive protein，and neopterin in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2011，(6):157-169.

［10］蔡均均，韓 濤.2013 年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝硬化細(xì)菌感染立場(chǎng)聲明的概述［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30(7):588-591.

［11］Daubin C，Parienti JJ，F(xiàn)radin S，et al.Procalcitonin levels and bacterial aetiology among COPD patients admitted to the ICU with severe pneumonia:a prospective cohort study［J］.BMC Infect Dis，2009，(9):157.