吳蔚

葉酸及B族維生素聯(lián)合治療對2型心腎綜合征伴高同型半胱氨酸血癥患者心腎功能及心室重構(gòu)的影響

吳蔚

目的探討葉酸及B族維生素對2型心腎綜合征（CRS）伴高同型半胱氨酸血癥（HHcy）患者心腎功能及心室重構(gòu)的影響。方法將42例血清Hcy升高的2型CRS患者，分為對照組（20例，生活方式干預(yù)加基礎(chǔ)藥物）和聯(lián)合組（22例，在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合葉酸、VitB12和VitB6），比較患者治療前后血清同型半胱氨酸（Hcy）、氨基末端腦鈉肽原（NT-proBNP）、估算腎小球濾過率（eGFR）水平變化，比較左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及6m in步行試驗（6MWT）情況。結(jié)果治療后兩組eGFR、LVEF及6MWT結(jié)果均較治療前高，Hcy、NT-proBNP及LVEDd均較治療前低（均＜0.05）；聯(lián)合組Hcy水平、心腎功能指標(biāo)及心室重構(gòu)改善優(yōu)于對照組。結(jié)論在常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用葉酸及B族維生素可顯著改善2型CRS伴HHcy患者的心腎功能及心室重構(gòu)。

半胱氨酸；心腎綜合征；葉酸；B族維生素

慢性心力衰竭的患者常伴有血清同型半胱氨酸（Hcy）水平升高[1]，而高同型半胱氨酸血癥（HHcy）不僅是引起動脈粥樣硬化、導(dǎo)致血栓栓塞性心腦血管事件的獨立危險因素，也是慢性腎功能不全患者最常見的合并癥之一[2]。在成年人中，引起HHcy最常見的原因是缺乏葉酸、維生素B12（VitB12）及維生素B6

（VitB6）[3]，因此葉酸及B族維生素治療可能有望減輕慢性心腎疾病進展。本研究擬在常規(guī)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用葉酸及B族維生素，以觀察其對2型心腎綜合征（CRS）伴HHcy患者心腎功能及心室重構(gòu)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年6月至2012年5月浙江省余姚市梨洲醫(yī)院收治的2型CRS42例，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分為對照組20例和聯(lián)合組22例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。所有患者均告知病情、治療方案、治療及隨訪過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)及相應(yīng)處理辦法，并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法對照組給予包括生活方式干預(yù)、利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在內(nèi)的常規(guī)抗心力衰竭治療；聯(lián)合組在對照組治療基礎(chǔ)上加用葉酸片（5mg，1次/d）、VitB12片（0.5mg，1次/d）、VitB6片（40 mg，1次/d）。注意監(jiān)測患者腎功能及電解質(zhì)水平，當(dāng)血肌酐超過基線值的30%或合并有高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）時，考慮停用ACEI或ARB；必要時根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整B族維生素劑量。

1.3 觀察指標(biāo)于治療后第3、6、9、12個月時檢測以下指標(biāo)：（1）血Hcy，采用雙試劑循環(huán)酶法，試劑盒進口于英國Axis-Shield Diagnostics公司。（2）腎小球濾過率（eGFR），采用簡化的腎病膳食改良試驗（MDRD）方程進行計算。（3）左室射血分數(shù)（LVEF），采用雙平面Simpson法計算，應(yīng)用美國GE公司Vivid7型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀配合S4經(jīng)胸探頭。（4）其他觀察指標(biāo)，血氨基末端腦鈉肽原（NT-proBNP）、血肌酐（SCr）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及6min步行試驗（6MWT）。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較用秩和檢驗；計數(shù)資料比較用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療12個月后，聯(lián)合組eGFR、血清Hcy、NT-proBNP、6MWT、超聲心動圖LVEF、LVEDd與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。治療后，聯(lián)合組較對照組腎功能指標(biāo)eGFR水平顯著升高；血清Hcy水平降低更明顯；心功能指標(biāo)LVEF顯著升高，6MWT結(jié)果顯著改善，NT-proBNP水平顯著降低；心室重構(gòu)指標(biāo)LVEDd顯著降低（均＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應(yīng)情況經(jīng)過12個月隨訪，聯(lián)合組死亡2例，1例死于急性心肌梗死，1例死于多臟器功能衰竭。對照組有2例死亡，1例死于急性心肌梗死，1例死于肺部感染、呼吸衰竭。其余完成隨訪的患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

臨床資料顯示，心肌梗死后患者的血漿Hcy濃度可獨立預(yù)測患者心力衰竭的嚴(yán)重程度，因此Hcy水平可成為臨床實踐中評價心力衰竭風(fēng)險的有力指標(biāo)，而對于HHcy的積極干預(yù)將可能成為心力衰竭治療具有突破意義的新靶點[1]。而臨床上85%的慢性腎功能不全患者中均存在HHcy（其主要死因仍是心血管疾?。踔量梢猿掷m(xù)到透析開始及腎移植之后[4]，因此對于腎功能不全合并HHcy的患者，同樣應(yīng)引起關(guān)注和積極干預(yù)。

最新的薈萃分析顯示，無論是成年人還是青少年，HHcy都是心血管疾病的獨立危險因素，而Hcy濃度與血葉酸、VitB6及VitB12水平呈顯著負相關(guān)[2]。Witte等[5]研究顯示，左心功能不全患者連續(xù)9個月服用大劑量微量營養(yǎng)素（包括葉酸、VitB6及VitB12）可使左室容積縮小，并可提高左室射血分數(shù)。而Herrmann等[6]研究發(fā)現(xiàn)，服用微量營養(yǎng)素可降低Hcy水平，無論臨床還是實驗性心功能指標(biāo)都可得到改善。但目前臨床上對于CRS尤其是慢性心功能不全導(dǎo)致腎功能不全的2型CRS與HHcy的相關(guān)性關(guān)注較少，但既然通過補充葉酸及B族維生素可降低進展性慢性腎病患者的心血管事件風(fēng)險，該治療對CRS尤其是2型CRS患者應(yīng)同樣有效。本研究表明，在常規(guī)心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用葉酸及B族維生素，可顯著降低血漿Hcy水平，進而顯著提高2型CRS患者的腎小球濾過率，更大程度的發(fā)揮ACEI/ARB的腎臟保護作用；同時通過縮小左室舒張末期容積，逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭引起的心室重構(gòu)，增強心肌尤其是左室心肌的泵功能，可顯著改善患者的心功能指標(biāo)（如NT-proBNP）及臨床癥狀，突出表現(xiàn)為患者在6MWT步行距離的改善。

本研究為前瞻性隨機對照研究，存在樣本量小、隨訪時間短等局限性。通過補充葉酸和B族維生素降低Hcy水平，是否可以真正改善慢性心力衰竭尤

表1 聯(lián)合組與對照組療效比較

其是CRS患者的遠期預(yù)后，還需更大規(guī)模的隨機對照研究進一步證實。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.03.039

R541.6+1

A

1671-0800(2014)05-0576-03

315400浙江省余姚，余姚市梨洲醫(yī)院

吳蔚，Email:wuwei19701216@163.com